青年性腰椎弓根崩裂直接修复后TSRH钩钉系统固定12例初步报告.doc

青年性腰椎弓根崩裂直接修复后TSRH钩钉系统固定12例初步报告 作者：樊健，赵剑，刘璠，施红光 【摘要】 目的评价TSRH钩钉系统对青年患者腰椎弓崩裂直接修复后固定的临床疗效。方法自2001年7月2003年10月，对12例男性单纯腰椎弓崩裂患者（1631周岁）行腰椎弓崩裂自体骨直接修复峡部裂后TSRH椎板钩、椎弓根钉固定术。术后随访，根据术后X线、CT结果评价修复效果，并根据MacNabs标准进行临床评价。结果经过619个月随访，所有患者腰椎弓崩裂影像学全部融合；临床下腰痛显著缓解，按MacNabs标准，优8例，良3例，一般1例；无手术及内固定相关并发症发生。结论直接修复后TSRH钩钉系统固定治疗青年性腰椎弓崩裂能充分保留腰椎运动节段，在减少融合节段的同时能有效恢复腰椎稳定，操作简便、安全，固定可靠，是一种合乎逻辑的治疗青年性腰椎弓崩裂方法。 【关键词】 直接修复； 钩钉系统； 腰椎弓崩裂； 生物力学随着积极参与体育运动者的增加，青年性腰椎弓崩裂引发症状性下腰痛的发病率逐渐增加，在年轻运动员中达到15471。对正规保守治疗无效的患者需手术治疗，由于青年性腰椎弓崩裂临近节段椎间盘完整，特别是今后生活、职业等对腰部活动要求的预期高，许多学者主张对这类患者治疗时要有别于传统的跨节段固定融合，尽量保留腰椎的活动度，减小相邻节段退变的发生，因此直接修复峡部缺损成为合乎逻辑的术式，并发展了多种内固定形式以增加修复的成功率。 本院利用TSRH内固定系统，重新组合成钩钉系统用于青年性腰椎弓崩裂直接修复后的固定，疗效良好。 1 资料与方法 2001年7月2003年10月，共12例男性患者接受手术，年龄1631岁，平均22岁。均有明确的下腰痛而无神经根痛症状，影像检查显示均为L5双侧椎弓崩裂，无椎体间滑脱倾向，无椎间隙狭窄。所有患者都经过至少6个月本院正规保守治疗无效，自愿接受该术式。 1.1 手术方法 常规后正中切口显露到双侧L5椎弓峡部崩裂处，完全清除裂隙间的纤维软骨组织。按常规方法准确植入双侧L5椎弓根钉（TSRH，Sofamor）。用磨钻以双侧峡部裂处为中心仔细制作一矩型植骨床，保证足够的宽度和深度（图1a），同时也将邻近椎板表面去皮质。将带至少一面皮质的自体髂骨块修整后植入峡部的植骨床间并嵌紧，部分松质骨植于骨块和周围椎板表面。在L5椎板下缘安置合适型号的椎板钩，为便于操作,术中可选择应用顶端紧固眼螺栓。将钉钩与棒连接后，轻轻加压使峡部断端与植骨块紧密嵌合，再顺序锁紧完成手术（图1b）。所有患者术后常规负压引流2448 h，2周后支具保护下地。6周后改腰围保护至6个月正常下地。图1a显露并清理峡部断端，置入椎弓根钉后修整植骨床及植骨块（略）图1b植骨并行钩钉连接固定（TSRH）后（略）2 结果 所有病例术后随访时间619个月，平均13个月。临床下腰痛或放射痛等症状都显著缓解，按MacNabs标准2，优8例，良3例，一般1例，优良率为91.7。未发现内固定松动、断裂、神经根受损等相关的并发症发生。X线摄片检查腰椎弓崩裂均呈骨性愈合，未发现椎体间滑移、椎间隙狭窄等，融合率为100。3 典型病例 患者，男，19岁，下腰痛偶伴下肢放射痛，诊断为L5双侧椎弓崩裂，保守治疗1年无效，术前X线显示L5椎弓崩裂，椎间隙正常，椎体间无滑脱。行峡部直接修复、植骨并TSRH钩钉固定。术后6个月下腰痛、下肢放射痛消失，腰部运动无受限。术后18个月CT证实椎弓崩裂处植骨愈合（图2）。 图2a术前X线显示L5椎弓崩裂，椎间隙正常，椎体间无滑脱 （略）图2b、2c峡部直接修复、植骨并TSRH钩钉固定术后 （略）图2d术后18个月，CT证实椎弓崩裂处植骨愈合（略）4 讨论 4.1 腰椎弓崩裂的直接修复固定 Kimura于1968年首次描述了峡部裂的直接修复，其后为许多学者有选择的应用于青少年性腰椎弓崩裂的治疗。杨建东等3报道峡部裂处单纯植骨融合手术优良率达100%。国内戴力扬等4改进了融合方式，进一步验证了直接修复的可行性。为了提高融合效果，同时减少术后卧床时间及对石膏、支具等的依赖，陆续发展出了多种辅助内固定方式。Buck螺钉法直接贯穿固定峡部断端，成为最经典的固定方式，文献报告的成功率在83100间5。但是，该术式减少了术中植骨的有效面积，同时正确置钉有较高的技术难度。Nicole和Scott提出了经横突的8字钢丝法，但术中剥离范围广、出血多、操作不便，且有神经根损伤之虞。Salib等对此改进，利用椎弓根钉为支点，以钢丝缠扎后结构，可以简化操作、提高固定强度，也称改良Scott法。在Morscher钩螺钉法的启发下，国内钱忠来等6提出单椎体复位固定系统（LSRF）治疗腰椎峡部崩裂及滑脱，通过螺杆将椎板钩与椎弓根螺钉连接，同时用钢丝将双侧螺杆连接使之成为一整体。本院近年来利用Tokuhash提出的椎弓根钉、钩系统固定的概念将经典的TSRH系统重新组合应用于青少年性腰椎弓崩裂直接修复后的固定，临床初步应用效果满意。 4.2 钩钉法的优点及应用要点 钩钉系统用于峡部裂修复后的单节段固定具有其独特的优势。首先，钩钉系统属三柱固定，强度可靠，生物力学更显示其在峡部骨折中较其他固定方式有独到的优势7。这为术后早期恢复活动，提高峡部融合率创造条件。也克服了改良Scott法钢丝缠扎固定强度弱、Buck钉固定远期容易断钉的缺点。其次，钩钉法操作简便，术中仅需要标准的椎弓根钉技术，不像Buck钉技术要求高，基层医院同样可以开展。此外，术中植骨不受器械的干扰，可以充分准备植骨床，植骨量足，尤其可以利用钉钩间加压操作使峡部断端与骨块间紧密嵌合，提高了稳定性，减小骨端间的微动，有利于融合。最后，这种方法具有通用性。本组选择TSRH器械，是因其有齐全的成人、儿童尺寸，适应不同体形病人的需要，并有多种规格的椎板钩匹配。其他钉棒系统，如ISOLA、CD、MOSS等同样适用。 4.3 手术适应证 峡部裂直接修复固定必须强调严格把握适应证。年龄被认为是影响预后的重要因素之一，因为年长者往往发生椎间盘退变及峡部骨折处硬化、血供不足，修复愈合率低。Buck建议仅用于椎体间滑移不超过3 mm或4 mm者。椎间盘因素也很重要，一般而言，手术节段邻近椎间盘必须完好。Louis认为术前椎间盘造影或MRI并非必须，其选择病例标准是椎间盘高度不低于正常的23。钱忠来等曾报告1组病例，范围扩大到青壮年度以内的腰椎滑脱且椎间盘无明显退变者。作者的病例选择标准是，明确的下腰痛而无神经根压迫症状、经6个月严格正规保守治疗无效、年龄不超过35岁、椎间隙高度基本正常、无椎体间滑移。由于系初步应用，且随访时间较短，长远的临床疗效还有待临床进一步观察。【参考文献】 1 Soler T,Calderon C.The prevalence of spondylolysis in the Spanish elite athleteJ.Am J Sports Med,2000,28:5762.2 MacNab I.Pain and disability in degenerative disc diseaseJ.Clin Neurosurg,1973,20:193196.3 杨建东,贾连顺,李家顺，等.峡部植骨治疗单纯腰椎椎弓峡部裂J.中国矫形外科杂志，2004,12（6）：410411.4 Dai LY,Jia LS,Yuan W,et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild spondylolisthesis by bone grafting,with or without facet joint fusionJ.Eur Spine J,2001,10:7883.5 Debnath UK,Freeman BJC,Gregory P,et al.Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondylolysis in young athletesJ.