肾上腺疾病的检查诊断课件

肾上腺疾病的检查诊断,第三军医大学 西南医院 内分泌科,肾上腺疾病疾病章节,肾上腺疾病的检查诊断 皮质醇增多症-库欣综合征 肾上腺皮质功能减退症 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生症 嗜铬细胞瘤,肾上腺,肾上腺解剖生理学,肾上腺皮质激素 盐皮质激素：醛固酮 糖皮质激素：可的松、氢化可的松 性激素：雄激素,下丘脑（CRH） 垂体（ACTH） 肾上腺（糖皮质激素） glucocorticoid 靶器官,下丘脑-垂体肾上腺轴,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,色 素 沉 着,临床表现 （Clinical features）,临床表现 （Clinical features）,临床表现 （Clinical features）,下丘脑,垂体,肾上腺,F-CBG FF ,靶组织功能,血液循环,TRH ,ACTH,F ,刺激减弱 抑制增强,肾上腺皮质腺瘤 垂体-肾上腺皮质轴功能调节,肾上腺皮质功能检查,促肾上腺皮质激素（ACTH）测定 血皮质醇测定 尿游离皮质醇测定（24h尿） 地塞米松抑制试验 皮质醇节律试验,ACTH和皮质醇昼夜分泌平均相对水平,ACTH,皮质醇,血浆ACTH测定,方法 血浆样品 放射免疫分析（RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、化学发光免疫分析（CIA） 正常范围(本院建立RIA法） 8am 2.319.8 pmol/L 16pm 1.716.7 pmol/L 0am 08.7 pmol/L 采样注意事项 避开应激 一针见血 特殊试管 冰壶运送,ACTH测定临床意义, 库欣氏综合征的鉴别诊断： 原发垂体肿瘤和异位肿瘤 ACTH增高 肾上腺瘤或癌 ACTH降低 肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断： 下丘脑和垂体功能损害 ACTH降低 原发肾上腺皮质功能减退 ACTH升高,皮质醇测定,原理：皮质醇由肾上腺皮质分泌，受促ACTH的调控，具有昼夜节律变化，高峰时间在68am，最低值在午夜112am，分泌入血的皮质醇有13%呈游离状态，大部分与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合。 标本采集：于安静状态下8am，必要时4pm和11pm抽不抗凝静脉血2ml。 正常参考值（化学发光免疫分析法）： 8am 50250g/L(138.0690.0nmol/L) 4pm 大约为8am值的50% 11pm 50g / L,皮质醇测定,临床意义和分析： 用于功能动力试验，如小剂量和大剂量地塞米松抑制试验。 了解皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人，血皮质醇失去正常节律。 用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断 监测下丘脑垂体肾上腺轴的情况，如使用大剂量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢复。,皮质醇测定注意事项及影响因素, 引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。 皮质醇浓度受CBG的影响 使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗； 使CBG降低的因素包括甲减、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。,皮质醇节律试验,方法:于早晨8点、下午4点、夜里11或12点及次日早晨8点,分别取血测ACTH及皮质醇 注意事项：夜间零点取血时，应事先告诉病人，取血动作轻柔，避免大的声响，以免造成病人心理变化而影响结果，对易受影响的病人，必要时留静脉套管。,皮质激素分泌节律,血浆皮质醇昼夜节律,8:00 16:00 23:00 8:00 16:00,尿游离皮质醇测定,原理：循环中的游离皮质醇通过肾小球滤出，成为尿游离皮质醇，正常占肾上腺分泌皮质醇的1%左右。 皮质醇增多症时，皮质醇的增加超过皮质类固醇结合球蛋白（CBG）的结合能力，使大量游离皮质醇通过肾小球滤出，导致尿游离皮质醇明显增多。,尿游离皮质醇测定,标本采集：留取24小时尿标本，标本中加入防腐剂，每100ml加1克硼酸，记总量，取2030ml送检，20低温冰箱保存。 正常参考值： 未提取法（直接法） 75270 g / 24小时尿 提取法（间接法） 2090 g / 24小时尿,尿游离皮质醇测定,注意事项和影响因素： 用提取法测定的尿游离皮质醇可减少尿中不明物质的干扰。 尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（CBG）的影响。 精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。 正确留尿、计量，尿量在10002000ml/24h为好。蛋白尿、血尿影响结果。,尿游离皮质醇测定,临床应用与分析：尿游离皮质醇可明确区别正常人和高皮质醇血症状态，具有较高的敏感性 筛查或监测肾上腺皮质功能亢进和减退。 双侧肾上腺增生、肾上腺瘤和癌、异位ACTH肿瘤均可使尿游离皮质醇增高。 原发性和继发性肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生可致尿游离皮质醇减少。 鉴别单纯性肥胖与库欣综合征， 单纯肥胖的尿游离皮质醇多在正常范围，库欣氏综合征病人尿游离皮质醇增高。 皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地塞米松抑制试验。,尿17-酮（17-KS）测定,方法:生化方法 精密度、灵敏度相对较差 代表产物：肾上腺皮质雄性激素及其代谢产物 包括：去氢异雄酮 雄稀二酮 11-羟雄稀二酮 正常范围 成人 男 16.340.3 mol/24h 女 14.937.5 mol/24h 儿童随年龄不同 采样注意事项: 同UFC,尿17-生酮（17-KGS）测定,方法:同17-KS 代表产物：皮质醇及其合成过程中在17位带羟基的中间产物(如17-羟孕酮)，以及它们的代谢产物 正常范围 成人 男 23.958.3mol/24h 女 23.248.2 mol/24h 儿童随年龄而变 采样注意事项: 同UFC,地塞米松抑制试验,原理：在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，但在库欣综合征时，这种负反馈受到损害。 在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，进而血皮质醇浓度下降，使尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇（17-OHCS）减少。 根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验。,标准小剂量地塞米松抑制试验,试验方法： 第1、2天8am收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-OHCS作为基线值。 第3、4天8am开始口服地塞米松0.5mg每6小时1次，共8次，同时收集24小时尿标本查上述化验。 2正常参考值：服药后第2日，尿游离皮质醇或尿17-OHCS被抑制到基线值的50%以下。,小剂量地塞米松抑制试验,临床意义和分析： 小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。 1、皮质醇增多症不论是由垂体瘤、肾上腺瘤或癌还是异位肿瘤，服用地塞米松第2日尿游离皮质醇或17-OHCS不被抑制或抑制不到基线值的50%以下 2、正常人或单纯肥胖病人上述化验值被抑制到基线值的50%以下。,标准大剂量地塞米松抑制试验,试验方法 第1、2天8am起收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-OHCS作为基线值。 第3、4天8am开始口服地塞米松2mg每6小时1次，共8次，同时收集24小时尿标本查上述化验。,大剂量地塞米松抑制试验,临床意义和分析： 主要用于鉴别由垂体瘤所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异位肿瘤所致的皮质醇增多症。 垂体瘤所致库欣病服药第2日尿游离皮质醇或尿17-OHCS被抑制到基线值的50%以下。 肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致服药第2日尿游离皮质醇或尿17-OHCS不受抑制或抑制不到基线值的50%以下。,隔夜1mg地塞米松抑制试验,试验方法：试验当天8am采血2ml查血皮质醇，12pm口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮质醇。 2正常参考值：次晨8am血皮质醇被抑制到50g / L以下。,隔夜1mg地塞米松抑制试验,临床意义和分析：用于皮质醇增多症的筛查。（相当于小剂量地塞米松抑制试验） 正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到50g / L以下或较服药前血皮质醇浓度下降达50%以上。 皮质醇增多症则次晨血皮质醇浓度大于50g / L或血皮质醇浓度抑制不到服药前水平的50%以下，需进一步检查,隔夜8mg地塞米松抑制试验,试验方法： 当天8am采血2ml，查血皮质醇，作为基线值 12pm口服地塞米松8mg 次晨8am采血查皮质醇。,隔夜8mg地塞米松抑制试验,临床意义和分析：用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致的皮质醇增多症。（相当于大剂量地塞米松抑制试验） 由垂体瘤所致次晨血皮质醇水平可被抑制50%以上 肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的50%,ACTH兴奋试验,一. 适应症 a怀疑存在肾上腺皮质功能减退（了解储备功能） b明确肾上腺皮质功能减退病因 二.方法 ACTH 25U溶于生理盐水500mL,均匀8小时静脉滴入，共3日,于对照日及各刺激日留24小时尿测定尿17-OHCS,UFC,于对照日及各刺激日上午8点及静点结束时取血测定皮质醇,必要时可延长试验至5日.,ACTH兴奋试验结果,三、结果判定 1、正常值: 尿17-OHCS,UFC第一刺激日增加2-3倍,第二,三刺激日增加3-5倍.血皮质醇滴注后为基值的2倍。 2、Addison病:刺激前后比较无变化. 3、垂体前叶或下丘脑功能减退:呈延迟反应,第三日可接近基值的3倍。 4、Cushing病反应增强,肾上腺腺瘤及癌,异位ACTH综合症多无反应。,皮质醇-水负荷试验,原理: 大量饮水血渗透压ADH, 此过程需糖皮质激素（水利尿作用）参与。给予水负荷，从而间接了解垂体前叶、肾上腺功能储备。,皮质醇-水负荷试验,1、方法 在上午6时患者排空膀胱，至7：30留第一次尿标本，测定尿量及尿渗透压，同时给水1L(或20ml/kg)。在20分钟内饮完，平卧，每20分钟留尿1次,共8次。 次日先服氢化可的松50mg,重复试验。 2、结果判断 每分钟最高排尿10ml，为正常。 本试验当血钠低于125mmol有诱发水中毒的危险。,卧/立位（皮质醇）水负荷试验,肾上腺随质功能检查,肾上腺髓质功能试验,1、血儿茶酚胺(CA)试验 2、尿3甲氧基4羟基苦杏仁酸（VMA）测定 3、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）测定 4、Regitin试验 5、安体舒通试验,一.血儿茶酚胺测定,原理： 儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。 在正常情况下循环中的肾上腺素全部来自肾上腺髓质，而血浆中去甲肾上腺素98%来自交感神经节后神经元的轴突，约2%来自肾上腺髓质。 正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15。 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占34，肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。,血儿茶酚胺测定,方法：清晨，空腹，平卧20分钟后抽血，尽快分离血浆（用4低温离心机离心），-20以下保存。 正常参考值： 肾上腺素 0.051.39 nmol / L 去甲肾上腺素 0.513.26 nmol / L,血儿茶酚胺测定,注意事项和影响因素： 抽血时同时记录血压，在病人血压正常和无症状时，儿茶酚胺正常不能排除嗜铬细胞瘤的诊断。在有高血压和出现症状时，正常的儿茶酚胺值不大可能诊断嗜铬细胞瘤。 有许多因素会影响试验结果， 抽血前3小时内不能喝咖啡或抽烟， 突然停用可乐定和使用肼屈嗪（肼苯达嗪）或扩血管治疗，可使儿茶酚胺增高达嗜铬细胞瘤水平。 一些疾病可升高血儿茶酚胺水平，如脱水、阻塞性肺部疾病、心绞痛，心衰、肾衰、一过性脑缺血发作、抑郁、甲减或酮症酸中毒等。,血儿茶酚胺测定,临床意义和分析： 嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺较正常增加3-5倍，具有较好的敏感性和特异性。 肾上腺外嗜铬细胞瘤时血浆肾上腺素浓度亦可升高，根据肾上腺素浓度来判别肿瘤的部位价值不大。,尿儿茶酚胺（CA）测定,尿中CA：包括肾上腺素、去甲肾上腺素和少量的多巴胺。 【方法】 留标本前停服一切药物2日，利血平等降压药停用1周以上。留24小时尿，加浓盐酸（10ml加等量水稀释）防腐，混匀，记录总尿量，以总尿量的1/10送检。 【临床意义】 嗜铬细胞瘤可升高25倍以上，充血性心力衰竭、甲状腺机能亢进症、各种应激状况也可轻度增加。 【注意事项】 同VMA测定。,24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml),生 化 代 谢,儿茶酚胺（CA）的代谢 1） Epinephrine 2） Norepinephrine 主要代谢产物 1）Metanephrine（MN，3-甲氧基肾上腺素、间甲肾上腺素） 2）Normetanephrine（NM,去甲间甲肾上腺素） 3）3-Methoxy-4-hydroxy-mandelic acid （VMA，香草扁桃酸）,二.尿3甲氧基4羟基苦杏仁酸 （VMA）测定,原理：VMA是儿茶酚胺的终末代谢产物，嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺产生增多，进一步代谢为VMA,入血后经尿排出。 标本采集：留24小时尿，加10ml浓盐酸防腐。 正常参考值（柱层析法）： 1.99.8 mg / 24小时尿 或9.649.5mol / 24小时尿 注意事项和影响因素：单胺氧化酶抑制剂（精神药物）、降压药物、水合氯醛、水扬酸等可影响试验结果，留标本前36天停用。前1周，停食桔子、香蕉、香草、巧克力等，避免应激状况,尿3甲氧基4羟基苦杏仁酸（VMA）测定,临床意义和分析： 嗜铬细胞瘤时VMA水平升高，有较好的特异性，但敏感性较差。 较小的肿瘤（50克以下）-相对低的代谢产物 较大的肿瘤（50克以上）-尿中有较高代谢产物 部分肿瘤-缺少儿茶酚胺代谢的酶，VMA可在正常范围 神经细胞瘤和交感神经节细胞瘤VMA可升高,肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS）测定,原理：肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的血管紧张素原，使其产生血管紧张素，在肺组织经转换酶作用，形成血管紧张素，可刺激醛固酮的的产生和分泌。,肾素,Ang ,肾素-血管紧张素-醛固酮测定,【试验方法】 普食（钠120 mmol/日）， 卧床8小时以上，于8am采血。 卧位采血后，站立24小时后抽血。 抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素EDTA抗凝血1ml（离心后尽快加入抑肽酶），冰浴送检。 血浆醛固酮分泌有昼夜节律：清晨醒后最高，入睡后最低。直立位时可显著增高其水平， 尿醛固酮：普食下为1453nmol/24小时（5 19ug/24小时）。,肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS）测定,正常参考值(放免法)： 血浆肾素活性（PRA） 卧位 0.050.79 g / Lh 立位 1.953.99 g / Lh 血管紧张素（A） 卧位 28.252.2 ng / L 立位 53.3115.3 ng / L 血浆醛固酮（PA） 卧位 48.5123.5 ng / L 立位 63233.6 ng / L,细胞外液容量降低 肾小管内钠离子浓度降低 站立 肾素释放肾素血管紧张素升高 ACTH 和高血钾醛固酮分泌增加 ACEI（依那普利等）、ARB、醛固酮抑制剂、利尿剂停用2-4周, 促进肾素分泌的主要因素有细胞外液容量降低和肾小管内钠离子浓度降低，站立可刺激肾素释放。醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用。 各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等会干扰试验结果，应尽可能停用2-4周（血压较高不能完全停降压药时，结果要综合分析） 在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以判别ACTH或应激对醛固酮的影响。,注意事项和影响因素,肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS）测定意义, 用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析， 卧位测定值用于确定有无原醛症，原醛症的特征为低肾素高醛固酮（血醛固酮增高抑制了肾素活性） ，用血浆醛固酮/血浆肾素活性（PA（ng/dl）/ PRA( ng / mlh)50（最好用立位测定值）来诊断原醛症有较好的特异性。 立位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤所致，立位后醛固酮浓度不升高或有所下降，由特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）所致，立位后醛固酮浓度升高（30%）。, 继发性醛固酮增多症的诊断，特点是高肾素高醛固酮， 醛固酮减少的原因有原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、先天性肾上腺增生中的11、17、21羟化酶缺乏。,Regitin试验（酚妥拉明试验）,方法:Regitin为受体阻滞剂，选择BP170/110mmHg的可疑病人.试验前3天停服降压药,镇静剂. 试验前静卧30分钟测血压多次,若仍170/110mmhg，则开始试验。取Regitin5mg,稀释于0ml盐水中，静脉推注，后每30秒测一次,共3分钟，接着每分钟测1次至10分钟。 2min内BP下降35/25mmHg且持续35分钟者为阳性反应，阳性率为80%。 发作时抽血查电解质、血糖，做心电图，留4小时尿查VMA定性，接着留24小时尿查VMA定量。,Regitin试验,安体舒通试验,方法： 对照期（3-7天）及试验日（7-14日）进中量钾（45-50mmol/d），及钠（150mmol/d)饮食，饮蒸馏水，忌用牙膏刷牙。 对照期测2次以上血、尿钾钠、氯，至少2次血钾小于3.5mmol/L及尿钾大于30mmol/24h时，行此检查方有意义。 安体舒通300mg/d分次服用，每隔3天重复上述各项。每天监测血压2次。,安体舒通试验,意义 原发性醛固酮增多症：血钾明显升高，接近或者达到正常，尿钾减少，部分原有的碱血症，高钠血症可恢复正常，血压不同程度下降。 失钾性肾病：服药前后无明显变化。,肾上腺CT检查方法,检查前准备同一般腹部检查 扫描层厚：5mm，间距5mm 若已知病变范围较大，则10mm 疑异位嗜铬细胞瘤时，扫描范围可扩大到纵隔至髂动脉分叉处 增强扫描：同一般腹部检查,正常肾上腺,肾上腺正常CT表现,肾上腺正常CT表现,3D正常右侧肾上腺,肾上腺正常MRI表现,肾上腺正常MRI表现,肾上腺腺瘤 Conn syndrome,肾上腺腺瘤,右侧肾上腺腺瘤,右侧肾上腺腺瘤,肾上腺腺瘤（原醛）,肾上腺癌肝转移,原发肾上腺癌,肾上腺皮质癌,肾上腺皮质癌,肾上腺 彩 超：肿瘤1cm者，造影检出阳性率较高 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位， 静脉造影剂可引发高血压， 需先用受体阻滞剂,肾上腺CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤定位诊断,胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。 肿块位于第79胸椎, 形似扇形,肾上腺外嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤平扫及增强,左侧肾上腺嗜铬细胞瘤,异位的嗜铬细胞瘤,异位的嗜铬细胞瘤,右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 左侧肾上腺腺瘤,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,恶性嗜铬细胞瘤,恶性嗜铬细胞瘤,切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连,肾上腺外嗜铬细胞瘤,恶性嗜铬细胞瘤,Malignant Pheochromocytoma49-year-old man with a 12-cm left adrenal pheochromocytoma and lung me