实习生教学的查房课件

胆管结石护理,宁海县第一医院 外三 张秀群,目录,一、教学查房教案 二、介绍胆道结石的有关知识 三、具体教学查房内容 四、胆管结石的相关知识,查房题目：胆管结石护理,科室：肝胆外科 查房时间：2015-12-23,查房目标,熟悉胆管结石临床表现、诊断及治疗,掌握胆管结石围手术期的护理,介绍胆总管结石治疗的新进展,4,1,2,3,了解胆道生理解剖特点,重点分析,胆管结石患者临床表现,1,胆管结石患者围手术期的护理,2,拟题的问题：,T管的作用及拔管指征？,胆管结石的有关知识,胆汁的生理功能,乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜吸收 促进脂溶性维生素吸收：胆汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收 抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素生成。 剌激肠蠕动 中和胃酸,胆汁分泌的调节,胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。,胆管的生理功能,胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张，代替部分胆囊的功能。,胆囊的生理功能：,浓缩和储存胆汁 排出胆汁：胆汁的分泌为持续性，但其排放则受神经系统和体液因素的调节。 分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。胆囊积水时可出现“白胆汁”。,胆汁的代谢,胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因,胆石类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆道疾病的特殊检查,（一）超声检查： 1、诊断胆道结石 2、鉴别黄疸原因 3、诊断其它胆道疾病 4、手术中B超检查,胆道疾病的特殊检查,（二）放射学检查 1、腹部平片 2、经皮肝穿刺胆管造影(PTCD) 3、内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 4、CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP） 5、术中或术后胆管造影 （三）胆道镜检查 1、术中胆道镜检查 2、术后胆道镜检查,常见胆道疾病,胆石症（胆囊结石、胆管结石） 胆道感染（胆囊炎、胆管炎，重症胆管炎） 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎,胆囊结石 (Cholecystolithiasis),临床表现 约20一40的胆囊结石病人可终生无症状。 有症状型： (1)消化不良等胃肠道症状： “胃病”。 (2)胆绞痛：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。,治疗,治疗胆囊结石，目前最有效的方法是胆囊切除术。其方法有二种：LC和开腹胆囊切除术。 行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查,绝对探查指征,1、胆总管内扪及结石； 2、手术时有胆管炎和黄疸表现。 3、术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。,相对探查指征,1、过去有黄疸病史； 2、胆囊内为小结石； 3、胆囊呈慢性萎缩性改变； 4、有慢性复发性胰腺炎病史。,胆管结石 (Calculus of bile duct),肝外胆管结石,分为原发性和继发性。 原发性胆管结石多为胆色素结石或以色素结石为主的混合结石。 继发性胆管结石，是指胆囊内结石排入胆管内，多为胆固醇结石。,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：多数病人有胆道疾病及胆道手术史。除了具有急性胆管炎的Charcot（夏克氏）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds（雷诺氏）五联症。是一种急性重症型胆管炎。,临床表现,体征：局部压痛、肌紧张 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸（皮肤巩膜黄染）,治疗,1、胆总管切开取石+T管引流术; 2、胆肠吻合术； 3、经内镜下括约肌切开取石术: 如发生急性化脓性胆管炎，可行ERCP检查后Oddi括约肌切开取石或鼻胆管引流术。,肝内胆管结石,指左右胆管汇合以上结石，可广泛分布各胆管内，也可在某一叶或某一肝段，肝内胆管结石以左外叶最为多见，其次右后叶多见。这与管道长，弯曲多有关。 胆色素结石为主，常伴肝外结石，其症状常因肝外胆管结石引起或体格检查时发现。,治疗,原则：仍以手术为主，其次考虑溶石，排石。 1、手术根据结石的部位决定手术的方式： A.高位胆管切开取石； B. 尽量取石后仍然不能取净可采用胆肠吻合（Roux-en-Y）内引流； C. 结石局限半肝、叶或段时，可行半肝、肝叶或段切除。,治疗,2、中西医结合治疗。 3、残石的处理 手术无法取净的肝内胆管结石，术中或术后通过胆道镜用取石钳或网篮直视下取石,胆管结石-常用手术方式,ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术,胆道感染 (Infection of biliary tract),急性胆囊炎,病因 1、 梗阻：胆囊管发生梗阻多为结石所致，其次还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。 2、致病菌感染：革兰氏阴性杆菌逆行入侵胆囊。 3、其他因素: 梗阻 + 胰液胃液的返流也可引起急性胆囊炎。,病理,1、急性单纯性胆囊炎： 2、急性化脓性胆囊炎： 发展，胆囊全层，有纤维和脓发分泌物渗出。 3、急性坏疽性胆囊炎：当胆囊内压力升高到压迫囊壁血液循环障碍，引起组织坏疽。 4、胆囊穿孔：发生胆汁性腹膜炎。穿孔常发生在胆囊的底部或颈部。 5、急性胰腺炎、急性胆管炎：由于胆囊的脓液波及或流入胆道胰管内所致。,病理变化,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊穿孔,胆管炎,胰腺炎,临床表现和诊断,进油脂史，出现上腹部剧烈痛疼，呈发性，放射右肩和右背部。常伴有恶心呕吐消化道症状，病重时常有发热、畏寒。,治疗,1、非手术治疗 2、手术治疗 (1)、手术时机的选择: 发作72小时可以急诊手术行胆囊切除；也可以抗感染后平诊手术。非手术治疗无效，感染可能扩散；胆囊穿孔可能或已穿孔、急性化脓性胆管炎出现应尽早手术。 (2)、手术方法的选择：胆囊切除和造口术。造口术后三月病情稳定再行胆囊切除。,胆囊造口术,主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管炎。,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,病因：梗阻完全伴有化脓性感染，是胆道感染最严重的类型。所以也称重症胆管炎。 梗阻因素：结石、肿瘤、胆管蛔虫等。 病原菌：多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性菌，厌氧杆菌常见，常为革兰氏阴性菌混合厌氧菌感染。,临床表现,剑突下或右上腹胀痛或绞痛 高热、寒战、恶心、呕吐 黄疸 神志的变化 感染性休克,治疗,紧急手术解除胆道梗阻并减压引 非手术治疗置管减压引流 1、 PTCD 2、 ERCP,简要病史,患者许福挺，男，73岁，农民，家住宁海县，因“PTCD术后1月半余，中上腹胀痛1天。”于2015.11.5收住我科。诊断：1肝内胆管结石2.PTCD术后3.高血压病,现病史,患者1月半余前因“急性胆管炎、肝内胆管结石”在我院行PTCD术，术后予抗感染、补液等对症处理，恢复可后出院。1天前进食午餐后出现中上腹胀痛，呈持续性，未向远处放射，无恶心、呕吐；无畏寒发热，无腹胀、腹泻，无咳嗽咳痰，无尿色深黄。今遂来我院就诊，拟“肝内胆管结石、PTCD术后”，收住入院。,既往史,既往健康状况一般，有高血压病10余年，未规律用药，血压控制一般。2年前因“肺部肿瘤”在宁波医院行手术治疗，1年前在宁波三院行ERCP术，否认“糖尿病、冠心病、肾病”史，无其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要疾病史。无其他手术、外伤、输血史、无食物、药物过敏史。否认“肝炎、结核”等传染病史。,住院经过一,入院后医嘱予护，低脂饮食，抗感染补液治疗。积极做好各项术前准备，带入PTCD管。 患者于2015-11-19-8:00进手术室，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开+T管引流术+左半肝叶切除术，术后转ICU监护一天，20日上午10:30返回病房，,住院经过二,术后医嘱予护，禁食，心电监护，吸氧，留置腹腔引流管，T管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，给予3L/min氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛，疼痛评分2分，腹软，创口敷料清洁干燥，腹腔引流管流出少量淡血性液，T管引流出棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，尿清。跌倒坠床评分5分，压疮评分18分。,辅助检查,2015-09-25 中上腹部平扫CT示：左肝内胆道内见导管留置，肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张、积气，左肝低密度影。 2015-11-10上腹部增强CT示：肝左叶外侧段引流管留置，肝内胆管多发结石伴胆管扩张。 胸片、心电图及各项血化验结果均正常。,护理诊断(一),（1）疼痛:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关 （2）有体液不足的危险:与术后禁食，术后引流有关 （3）活动无耐力:与手术创伤，禁食，引流管有关,护理诊断（二）,（4）有皮肤完整性受损的危险：与手术创伤，术后引流有关 （5）潜在并发症：出血，胆瘘。 （6）有感染的危险：与创口，留置引流管有关 （7）焦虑：与下列因素有关：病情的反复或加重 担忧手术效果及预后 生活方式和环境的改变,护理措施,术前护理,一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相关知识，介绍医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。 二、病情观察：密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。,三、缓解疼痛： 指导病人卧床休息，采取舒适卧位 ，必要时用止痛药。 四、改善和维持营养状态： 营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。,五、术前准备 1协助完成相关检查：如血常规、凝血四项等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。 2告知患者手术前一天晚上8点后禁食，晚上10点后禁饮。 3告知患者做好个人卫生，及时更换手术衣。 4指导有效咳嗽，及床上大小便。,5告知患者手术前取下假牙、发夹、手表、首饰等贵重物品 6术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿、排便。 7进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历，及时与手术护士进行交接,术后护理,1.病人安置： 病室及物品准备：术后患者置安静舒适的病房，注意保暖，予心电监护、吸氧。 术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。 体位处理：平卧位、保持呼吸道通畅。6小时后取舒适卧位。,2.病情观察： 术后密切观察患者的神志、面色、生命体征，按时测量心率、血压，氧饱和、呼吸并做好记录 重点观察腹部体征，观察、记录有无出血和胆汁渗出，观察肠蠕动恢复情况。 观察创口情况，敷料是否清洁干燥，创口疼痛评估，必要时用止痛药。,3.用氧护理: 指导病人和家属正确使用吸氧装置,并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。 告知病人和家属用氧安全，要做到“防火、防热、防油、防震”。 在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。 患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管，使管道通畅。,4管道护理,（1）各引流管（腹腔引流管，留置导尿管、T管）应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，避免脱出、扭曲及折叠、避免过度牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原则进行及时更换引流袋。离床活动时应保持引流管低于引流部位。,放置T形管,T形管经空肠引出,T管引流液的色、量及性质的观察,T管引流胆汁每日量约300700ml。在正常情况下，T管引流的胆汁应由少到多，再从多到少。术后1-2日内24小时引流量约为200-400毫升，3-4天后引流量约500毫升，再逐渐减少至200毫升每天左右。 色：观察24小时胆汁的量、性状、透明度，有无血性液，碎石，蛔虫，沉淀物或堵塞。观察胆汁颜色，胆汁色泽正常为深绿色，棕色或褐色，较稠，但清而无渣。术后1-2天胆汁显浑浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。如有严重感染颜色依然较浓。如观察到胆汁量锐减，应注意引流管是否扭曲受压或是泥沙结石或蛔虫堵塞。 若颜色过淡、过稀，提示肝功能不良。,各种胆汁颜色的意义：,(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。 (2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。 (3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。 (4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆 管内炎症而引起小血管破裂出血。,T管拔管指征,1.术后1014天左右 2.无腹痛腹胀发热 3.黄疸症状减轻 4.引流量减少（200300ml每天）， 5.颜色为透明棕黄色，无脓液，结石或絮状物。 6.经T管造影证明胆总管通畅无梗阻狭窄。,5.用药护理：遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反应,6.饮食的护理：肠蠕动恢复，肛门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，若无不适，再逐步过渡半流质至软食，宜少量多餐，鼓励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。 7.基础护理： 禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。 留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会阴部清洁。 保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。,8.安全护理：专人加强陪护，加床栏，嘱注意安全动态评估坠床/跌倒 及压疮危险因素评分，告知坠床/跌倒高危注意事项 。 9.活动：取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励加强床上活动及早期下床活动 。,10.并发症的观察和预防,胆漏：注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。 出血：观察病人腹腔引流管的量、色。若每小时出血量大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并配合医师进行抢救。,健康教育,1.合理安排休息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。 2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。 3.告知病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。 4.进行“T”管留置者的家庭护理指导：,避免举重物或过度活动。 防止T管脱出，尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。 敷料一旦湿透及时更换，保持置管、皮肤及伤口清洁干燥。 淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。 若有异常或“T”管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。,胆管结石新进展,1、 PTCD? 2、 ERCP?,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）,对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）,内镜下逆行胰胆管造影(ERCP),适应症,1. 胆道梗阻引起的黄疸 2. 临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等） 3. 胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等 4. 原因不明的胰腺炎 5. Oddi括约肌测压 6. 胰管或胆管的组织活检,禁忌症,1. 严重的心肺或肾功能不全者 2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性胰腺炎除外） 3. 对碘造影剂过敏,术前准备,1. 术前禁食、禁饮6-8小时。 2. 术前用药：哌替啶肌注，可静注山莨菪碱，以减少患者术中的不适反应。 3. 对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前停用抗血小板药物以及抗凝药物（如阿司匹林、华法林等），术前检测血小板和凝血指标。 4右手留置静脉留置针。,术后护理,1. 术后一般常规应用抗生素三天，以防感染。 2密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。 3. 术后检查血常规及血淀粉酶动态变化情况。,鼻胆管引流,鼻胆管,目的： 鼻胆管：在十二指肠镜直视下施行