中医儿科学讲稿.doc

中医儿科学第一节 咳嗽一 概述 咳嗽是肺部疾患中一个常见症状，多见于3岁以下婴幼儿，好发于冬春季节。咳嗽是肺经本症，无论外感，内伤所致的肺失宣肃，壅遏不宣，皆可发生咳嗽。咳和嗽在含义上是不同的，有声无痰为咳，病在肺；有痰无声为嗽，病在脾。病机式要“咳嗽谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也；咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰也。”然而咳与嗽临床上往往同时出现，故称“咳嗽”。小儿临床一般以外感咳嗽多见。古代文献中的“百zui嗽”（乳嗽，奶嗽，胎嗽）是指乳儿出生百日内患咳嗽，气喘，气急，痰涎雍盛等症，除包括一般咳嗽外，还包括了新生儿肺炎等疾病。古人认为是胎毒，为难治症。本篇讨论范围是以咳嗽为主的病证，他病兼见咳嗽不在本篇讨论范围内（肺痈，肺痿，痰饮）二 病因病理 历代文献有关小儿咳嗽的病因论述甚多。幼科指掌中记载：“小儿之嗽有五，须考有痰无痰，有热无热，宜分表里，未可攻嗽。有风热之嗽，七情之嗽，虚嗽，寒嗽，饮食伤脾之嗽。”元活幼心书指出：“咳嗽者，因有数类。但分冷热虚实，随证疏解。初中时未有不因感冒而伤于肺。”又曰：“有脾虚亦能作嗽。当投补剂。”幼幼集成论咳嗽说：“大抵咳嗽属肺脾者居多，以肺主气，脾主痰故也。”还指出：“在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣。”清代医学心悟把咳嗽的原因明确地分外感与内伤，“六淫之邪，自外击则鸣”“饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。” 由此可见，咳嗽的病因主要是外感和内伤两类，所涉及的脏器主要与肺脾二经有关。（1）小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，易感外邪。外邪自口鼻皮毛而入，首犯肺卫，致宣降失常。肺中津液不能象雾露一样滋润皮毛，灌溉全身，津液就化为痰液。肺气失去清肃，肺气的出入升降就不正常，使气上而不下，逆而不收，发生肺气上逆而咳嗽。（2）外感咳嗽日久，耗伤正气。使肺阴或肺气虚弱不足，肺的清肃功能难以恢复，咳嗽反复不已，愈伤正气，可形成内伤咳嗽。（3）脾胃虚弱的人，饮食入胃，不能化为精微输布全身，就成为停饮痰湿之邪，也就是脾虚生痰，上贮于肺，引起肺失宣肃而咳嗽；痰湿之邪，从热化，就成为痰热；脾阳素虚的人，痰从寒化，就成为痰饮。（4）脾虚多痰者，由于诱发外邪，引动痰浊，痰浊犯肺。肺失宣肃而咳嗽（内伤兼外感）日久耗伤，形成内伤咳嗽。又因脾虚体弱，易感外邪，形成恶性循环。口鼻、皮毛壅于气道外邪肺卫（司呼吸，外合皮毛）肺失宣散津化为痰肺气上逆（风寒、风热）外感咳嗽易感外邪化热日久肺气生冷水谷化热痰热肺失宣降伤正肺阴脾胃虚弱脾失健运痰湿内生犯肺咳嗽诱引积食酿痰脾阳虚痰饮（内伤）发动外痰邪浊日久伤气、伤阴上犯于肺肺失宣肃咳嗽（内伤兼外感）三 诊断与鉴别诊断 1 以咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。 2 肺部听诊，两肺呼吸音粗糙或有少许干罗音 3 X线检查，肺纹理增粗。鉴别诊断 1 顿咳 以阵发性痉挛性咳嗽为主证，咳闭呕吐痰涎伴鸡鸣样回声。进行性加重，入暮尤甚。 2 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急，鼻煽为主证。肺部听诊有细湿罗音。胸部X线检查可见斑片状阴影。四 辨证论治 钱乙论咳嗽的辨证施治，把咳嗽分为虚和实。其中肺实见面赤，身热，用葶苈丸下之；咳久肺虚伤阴，用阿胶散补之；冬天的伤风咳嗽，是风从肺*而入，用麻黄汤；肺盛咳嗽，面肿用泻白散。他说：“治嗽大法，盛即下之，久即补之。”后来小儿卫生总微论方在钱乙的两句话后面加上一句“风则散之” 医学心悟认为“肺为娇脏而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”如果是“妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇。”创制了“止嗽散”一方，并根据寒热虚实的不同进行加减治疗，至今有很重要的临床意义。 幼幼集成治疗咳嗽立“修败毒散”为“咳门第一神方”。曰“凡有咳嗽，无论内伤饮食，外感风寒，夹湿夹毒，不拘男妇大小，胸紧气急，咽痛口苦，痰不相应，即用此方外散之。” 本病有寒热虚实不同，发病有轻重缓急，年龄体质不同，临床必须辨别清楚。临床辨证要点及治疗用药也各有差异。 （1）外感咳嗽起病急，病程短，伴表证多属实。治法以祛邪为主。药宜动不已静，药味宜辛，苦温可开泄肺气。药静则使外邪留恋不解。 （2）内伤咳嗽发病多缓，病程专，可实可虚，然虚者多。故治疗不宜用香窜耗气之品。虚症者宜扶正或治疗他脏。 （3）外感治不如法，可以酿成内伤。内伤又有外感诱发致病情加重恶化。 （4）肺热多由外感郁而不解，化热化火灼痰阻肺。而肝气郁滞化火伤肺而成咳嗽少见。因小儿阳常有余 ，阴虚燥咳包括感受秋令燥邪或肺热咳嗽日久伤阴而致。 治疗原则： 治疗原则为宣肺定喘，清热化痰。若痰多雍盛者，首先降气涤痰；憋喘严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，治以活血化瘀；病久气阴耗伤者，治以补气养阴，助正达邪；出现变证者，随证施治。六 分型证治（一）外感咳嗽1 风寒咳嗽：症状： 外感初起表寒症：发热轻，恶寒重，鼻塞流清涕，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧风寒外束，腠理闭塞，咳嗽喉痒，痰白稀薄寒邪犯肺，肺气不宣。治法：散寒宣肺方药：杏苏散温病条辨 前胡，苏叶散风寒 杏仁，桔梗，枳壳宣肺止咳 半夏，云苓，橘皮止咳化痰 甘草，姜，枣调营血加减：（1）表寒重：加麻黄 （2）咳重：加炒杏仁 （3）痰多：加橘红，半夏 （4）风寒兼湿，肢体沉重，苔白腻：加羌活，厚朴 （5）头痛：白芷，白蔓子2 风热咳嗽症状：咳嗽不爽，痰黄粘稠风热犯肺，热邪灼津 口渴，咽痛咽为肺之通道，热伤津 发热微汗出，鼻流浊涕，舌红苔薄黄，脉浮数风热在表治则：疏风肃肺方药：桑菊饮温病条辨 桑叶，菊花，薄荷，连翘辛凉透表，疏散风热 杏仁，桔梗，甘草宣肺止咳 芦根清热生津 此方宣肺以散上受之风，透卫以清在表之热。不要一见咳嗽风热就投苦寒重剂。应该轻轻透达之机。吴鞠通“治上焦如羽。”肺为清肃之脏，苦可降，辛凉则平。加减；（1）口渴重石膏，花粉，重用芦根 （2）咽痛牛子，射干，玄参 （3）肺热重，苔黄厚腻黄芩 （4）咳嗽重前胡，炙杷叶 （5）痰多瓜蒌，贝母 （6）风热兼湿加半夏，云苓，苡米（二）内伤咳嗽：1 痰热咳嗽食积蕴热，炼液成痰，上乘于肺，外邪入里化热，灼津成痰症状：咳嗽痰多，粘稠难咯，面红唇赤或鼻衄，口渴，烦躁，便干溲赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：清肺化痰方药：清金化痰汤加减 桑白皮，山栀，黄芩清泻肺热 知母，浙贝，瓜蒌，桔梗清肺化痰利咽 葶苈，车前泻肺行水加减（1）痰多选用海浮石，贝母，天竺黄，胆南星，竹沥清热化痰 （2）咳引胸胁胀满枳实，柴胡，宽胸理气2 痰湿咳嗽素体虚胖湿盛，聚湿为痰，痰浊上渍于肺。症状：咳嗽痰多，色白清稀，胸闷纳呆，神乏疲倦，口不渴舌淡红苔白腻，脉滑。治法：化痰燥湿方药：二陈汤和剂局方（原方有生姜，乌梅今多不用） （陈皮，半夏为主药，两味贵在陈久，故称二陈） 半夏体滑性燥，燥湿化痰，和胃止呕。 陈皮理气化痰，和胃健脾。气顺则痰降，气化则痰化，健脾化湿，湿去痰消。 云苓，甘草调脾运湿，脾能健运，痰湿渐化，咳嗽可愈。加减：（1）夹食作咳神曲，麦芽，山楂，运脾消食。 （2）胸闷不适枳壳，苏梗，宽中理气 （3）痰郁化热，咳吐黄痰，苔黄腻黄芩，瓜蒌，车前，苡仁 （或用泻白散加化痰药） 清金化痰汤统旨方黄芩，山栀，桑白皮，知母，瓜蒌仁，贝母，麦冬，桔梗，甘草，橘红，茯苓 （4）寒痰不化白芥子，生姜（豁痰利气散结，辛温散寒）制南星（苦、温）3 阴虚燥咳感受秋燥之邪或久咳伤及肺阴症状：干咳无痰或痰少难咯，口鼻咽干（胃津伤，燥盛则干）或咳痰带血（虚火灼伤肺络）舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润燥方药：沙参麦冬汤加减 沙参，麦冬，花粉，玉竹清养肺胃 桑叶清宣肺燥，疏达肺络 炙杷叶，川贝泻肺气，化痰止咳加减：（1）痰中带血者白茅根，藕节，阿胶 （2）痰稠不易吐瓜蒌 （3）咳重炒杏仁，炙百部（润燥下气，宣肺止咳） （4）颧红低热地骨皮，青蒿4 气虚咳嗽咳久，伤及正气，肺脾两虚症状：咳嗽反复不已，咳痰清稀，咳而无力，气短自汗（肺气虚），面色恍白，体倦懒言，（脾气虚）畏寒喜温，舌淡脉细弱。治法：健脾益气方药：人参五味子加减 四君健脾益气，陈皮，半夏化痰止咳 五味子，麦冬养肺脾之气 生姜，大枣-调营卫，补脾气加减：（1）便溏脾虚明显白术散 （2）肺虚喘促五味子，麦冬（敛肺生津止咳 ） （3）汗出神倦浮小麦，黄芪（益气敛汗） （4）脾虚，便溏，又有咳频痰多润肠通便药六 小结： 咳嗽一症是呼吸系统常见病证之一。在许多疾病中都可出现，内经就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”的记载。但就其辨证来讲，不外乎外感和内伤两大类。外感咳嗽发病较急，多兼有寒热表证，多属实症。内伤咳嗽，发病较缓，多无寒热表证，多属虚证。一般来说，痰色白清稀者属寒；痰色黄稠浊者属热；干咳无痰或痰少而粘，难以咯出者属阴虚燥咳；咳而无力，语言低微者多属脾肺气虚。 治外感咳嗽宜散，药不宜静，忌用苦寒收敛；治内伤咳嗽，忌用香窜耗气之品。 总之，咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，治疗决不能单独见咳治咳，务必审证求因，辨证论治，这是治咳大法。预防护理： 咳嗽是儿科最常见的病证，预防及护理很重要1 加强锻炼，增强抵抗力。2 穿着合适，不要着凉，也不要穿戴过多。3 病后注意休息，多喝水，不能强进油腻食物 第七节 顿咳一 概述：（一）定义顿咳又名“百日咳”，是小儿时期感受时行疠气（百日咳杆菌）而引起的一种急性肺系时行疾病。（二）临床特征以阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有特殊的吸气性吼鸣声为特征。（三）发病季节本病一年四季均可发生，但以冬春两季发病最多。（四）发病年龄以5岁以下小儿多见，年龄愈小的病情愈重（五）预后本病多病情较长，可持续2-3个月以上。如无合并症，一般预后良好。但小婴儿往往无典型的吼鸣声，可发生窒息与抽搐，预后较差。（六）免疫力一般患病后可获终身免疫。近年来由于预防保健工作的开展，本病的发病率已有效得到控制。二 病名介绍 关于百日咳的症状的传染性在古书中记载很多，但与古代文献中的“百啐嗽”的记载应分清。幼科发挥：“小儿初生至百日内嗽者，谓之百啐内嗽。”幼幼集成：“凡乳子百日内有痰嗽者，谓之百啐嗽。”此非指本病。故二者不能混淆。顿咳：保赤全书“若咳甚气喘，连声不住，名曰顿咳”本草纲目拾遗“连咳数十声，少住又作”。百日咳：指病程较常，缠绵难愈。治言顿嗽“此症最难速愈，必待百日后可愈”。鹭鸶咳：“颈项伸引，状若鹭鸶”。鸡咳：温病条辨 解儿难“凡小儿连咳数十声，半日方回如鸡声者” “宛如鸡啼鸟鸣”疫咳，天哮：幼科金针“夫天哮者，盖因时行传染，极难凑效。” 本病临床分为三期，初期，痉咳期，恢复期，治疗分别以疏风宣肺，泻肺镇咳，润肺健脾治之。三 病因病理 本病主要由于内蕴伏痰，外感时行疠气所致。 小儿时期，肺气娇弱，易感时行外邪。若素体不足，调护失宜，内蕴伏痰，时行疠气由口鼻侵入肺卫，肺失宣肃，蕴结化痰，痰浊阻滞气道，肺气不能通达，咳嗽频频，使粘痰咳出，气道通畅，痉咳暂缓解；由于气机失调，血行不畅，故咳时面赤耳红，弓背弯腰，呕逆作吐；久咳伤及脉络，可见出血倾向（痰中带血，鼻衄,目衄） 痰郁化热，可致肺闭肺炎；热入厥阴，蒙蔽清窍，引动肝风，可致昏迷，抽风百日咳脑病。 由于病程较长，后期可出现气阴两伤，即肺脾气虚和肺阴不足等证。现代医学病理： 病原体通过空气，飞沫，进入易感者的呼吸道，然后到达深部粘膜（喉，支气管，气管）在此繁殖。此期无咳嗽，无传染性。由于细菌不断繁殖，并由裂解而产生内毒素，呼吸道粘膜出现广泛炎症，分泌物增多，出现咳嗽。这种分泌物大量积于气管，支气管，粘稠不易排出，而增加了对神经系统的刺激，通过神经中枢，而出现痉挛性咳嗽。长期反复咳嗽，在大脑皮层形成兴奋灶，“痕迹反射”。痰液的梗阻可发生肺不张，肺气肿，长期咳嗽可致血循环障碍，及毛细血管破裂。由于细菌内毒素损害脑神经细胞及痉咳期脑缺氧气，出现百日咳脑病。剧烈咳嗽，舌系带与下门赤摩擦，引起溃疡。示意图 口鼻 伏痰 外感证时行疫气肺卫肺气失宣咳嗽，喷嚏，流涕初咳期（一周左右） 外 内 大量气体通过痉挛的声门哮吼声 邪 湿 粘液咯出，气机得畅痉咳暂缓 由于气机失调，血行不畅咳时面红耳赤、颈静脉怒，张，弓背弯腰。 郁而化热 咳而引动舌体舌系带破损 灼津为痰 邪热稽留，伤及血络，痰中带血， 肺为娇脏 粘稠胶滞 肺失宣肃 出血，目睛出血肺闭 痰热壅盛 而上逆 痉咳 肺与大肠相表里，又为水之上源，（合并 神 （26周） 肺气失宣，大肠、膀胱失约 肺炎） 质 病 耗 二便失禁 蒙蔽清窍， 程 气 变证 引动肝风 长 伤 阴 昏迷、抽风 气阴两伤 （合并百日咳脑病） （咳而无力、神疲、纳差）肺脾气虚 气阴不足（干咳，出汗，舌红无苔） 恢复期（一般需经23周）四 诊断分类：1 发病前1-3周有百日咳接触史（流行史）2 早期咳嗽难以和普通感冒咳嗽区别，但感冒症见好而咳嗽逐渐加重，夜间较白日重，肺部无阳性体征，如果出现典型咳嗽则不难诊断。3 典型痉咳期4 初咳期至痉咳期白细胞总数升高，1.5万3万-5万，淋巴细胞占60%以上，痉咳期可做百日咳细菌培养（阳性率布不高）但阴性不能排除。五 辨证论治：（一）初咳期：（约一周左右）症状：病在肺卫，其证与伤风感冒相似，咳嗽，流涕，喷嚏或有微热，2-3天后，咳嗽渐加剧，痰稀量不多，夜间为甚，但尚未出现痉咳。 属风热者，咳痰粘稠，咽红 ，舌红苔薄黄，脉浮数有力，指纹浮红。 属风寒者，咳痰稀白，舌淡红苔薄白，脉浮（指纹淡滞）。 证候分析： 时行疫毒，通过口鼻入侵，首犯肺卫。故初起多见咳嗽，流涕，喷嚏，或微热等外感表证。肺失宣肃，引动伏痰，故2-3天后咳嗽渐加剧。一般偏热证者，体质多壮实；偏于寒症者。体质多较弱，则阳气不足。治法：疏风宣肺方药：桑菊饮或杏苏散风热轻证桑菊饮 桑叶，菊花，牛子，杏仁，桔梗，甘草疏风宣肺 连翘，薄荷疏泄风热风热重证可用辛凉重剂“麻杏石甘汤”加清肺化痰之品风寒轻证杏苏散加减以温肺化痰寒邪偏重者华盖散（麻黄，杏仁，甘草，紫苏子，茯苓，陈皮加百部，半夏）（二）痉咳期（2-6周）症状：以阵发性痉咳为主症。证见咳嗽阵作，日轻夜重。咳时连声不已，咳至尾声时伴有深吸气样鸡鸣音，待吐出痰涎或食品后，痉咳才得暂缓，但不久又作。同时伴见涕泪俱作，弯腰屈背，面红耳赤，头额汗出。眼胞浮肿，甚至可目睛出血，鼻niu，痰中带血。舌红苔黄腻，脉滑数。婴幼儿可出现抽风，窒息。证候分析： 此期证候，主要因邪郁化热化火，热灼肺津，伏痰与邪热互结，阻塞气道，肺气不利，而致连声痉咳，必待痰涎咳出后，气道通畅而暂缓。肺为贮痰之器，痰液聚肺，则阵咳反复发作。由于反复咳嗽，肝胃之气随之上逆，伴见呕吐胁痛，头汗出，眼胞浮肿而涕泪俱作。咳伤血络，则血从外溢，故见双目出血，鼻niu,痰中带血，舌红苔黄腻，脉滑数，皆痰热之象。 婴幼儿无典型的痉咳或鸡鸣声，常于肺脏娇弱，咳而无力。痰闭气道，常见咳嗽，憋气，口周青紫，甚则窒息，抽风等，预后差。治法：泻肺镇咳方药：桑白皮汤景岳全书 桑白皮，黄芩，川贝清肺化痰 黄连，栀子清火泄热 半夏，苏子，杏仁降气止咳加减：1 痉咳频僵蚕，蜈蚣以解痉镇咳 2 汗出热重石膏，知母 3 便秘玄参，瓜蒌，元明粉等 4 吐频代赭石，杷叶，紫石英以降气止呕 5 咳血，niu血茅根，侧柏叶，三七以凉血止血 6 目眩出血龙胆草，菊花，生地变证：如在此期，出现抽风，昏迷等。治宜清心开窍，平肝熄风。方用清宫汤合羚角钩藤汤加减。或用安宫牛黄丸鼻饲或按惊风处理。（三）恢复期（2-3周）症状：肺阴虚：痉咳缓解后，咳嗽次数减少，程度减轻，干咳，易汗出，舌红无 苔。 脾肺气虚：咳声无力，困倦乏力，纳食差，形体消瘦，舌质淡，苔薄白。证候分析：痉咳后期，阴津耗伤，阴虚则肺燥干咳少痰 营虚卫弱则津液泄越易汗出 久病耗气伤阴，久病及脾，加之痉咳期呕吐，伤及脾胃，脾气虚 而见咳而无力，倦呆，纳差，消瘦。治法：润肺健脾方药：沙参麦冬汤（肺阴虚） 人参五味子汤（肺脾气虚）沙参麦冬汤沙参，麦冬，扁豆，桑叶，玉竹，花粉，甘草人参五味子汤 四君子党参，白术，茯苓，甘草，姜枣健脾益气 麦门冬育阴润肺 五味子收敛肺气，酸甘化阴加减：（1）若汗出较多合玉屏风散（黄芪，防风，白术），龙牡，浮小麦 （2）咳嗽仍甚者桑白皮，川贝母，紫苑，冬花，润肺化痰 （3）如在恢复期，因外感致咳嗽加剧，状似顿咳，并不是本病的复发。由 于大脑皮层“痕迹性兴奋灶”也叫“痕迹反射”。其它疗法：1 胆汁疗法：取新鲜鸡胆汁，加白糖适量，调成糊状，蒸热内服。一岁以内，三天服鸡胆一个；一岁以上，每天服一个。若无鸡苦胆。可用猪羊胆代替，连服5-7天。2 紫皮大蒜：制成50%糖浆，5岁以内每次510ml，5岁以上每次1520ml，日三次，连服7天。五 实验研究方面：1 据实验报道，黄连煎剂及小*碱在体外，对百日咳杆菌，有直接抑制作用；百部有轻微抑制作用。2 大连医学院妇婴分院化验室的实验证实：鸡、羊、猪胆汁对百日咳杆菌有抑制生长的作用。鸡胆汁作用最强，羊胆汁次之，猪胆汁较弱。并认为胆汁中去氧胆酸钠或类似胆酸盐物质，可能为抑制百日咳杆菌的主要成分。3 有报道针刺四缝穴治疗百日咳，日1次，7次1疗程，刺后小儿贪睡，饮食增加，痉咳喉声迅速缓解，痰分泌减少，白细胞减少，淋巴细胞减少。六 预防与护理1 积极进行预防接种，生后3个月初种，3岁复种。2 发现顿咳者要及时隔离47周。3 流行期间用大蒜液滴鼻或口服大蒜，每日3次，57天。4 发病后要注意休息，保证充足睡眠。因咳重影响睡眠者，可适当给予镇静剂。5 保持室内空气新鲜，避免异味刺激。6 对小婴儿阵咳者要抱起，轻拍背部，不要抱紧，以防窒息。七 小结 顿咳是由时行邪毒而引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉咳，咳后伴有特殊的吸气性吼声为特征。临床分三期。初期一疏风宣肺，用桑菊饮或杏苏散治之；痉咳期以泻肺镇咳，用桑白皮汤治之；恢复期以润肺健脾，用沙参麦冬汤或人参五味子汤治疗。第二节 麻疹一、概述定义：麻疹是由麻毒时邪（麻疹病毒）引起的一种急性出疹性呼吸道传染病，解放前曾是儿科四大要证（麻痘惊疳）之一。严重的威胁着儿童的健康。解放后，由于麻疹减毒活疫苗的预防接种。使本病的发病率明显降低。并有效的控制了流行。但农村仍有散发。临床特征：发热、咳嗽、流涕、泪水汪汪、全身出疹为主要症状。口腔黏膜斑为其早期特征。后期皮疹脱屑，棕色斑痕。发病季节：一年四季均可发病。但以冬春二季较常见。传染性：患者是唯一的传染原，自发病的前趋期至出疹期。出疹五天后传染即消失。患者的口、鼻、眼黏膜的分泌物均含有病毒。如果没进行预防接种者，或没进行被动免疫者而又未出过麻疹，均有易感性。传染途径：呼吸道飞沫传染，家庭及集体儿童机构中的同室居住者，接触频繁，很易传染。第三者媒介传染的可能性仅限于很短的距离内。若媒介者能在户外暴露于阳光或流动空气达二十分钟以上，即失去传播作用。因麻疹离开人体或动物体后极难生存。免疫力：感染后体内产生抗体，大都终生免疫。六个月内小儿由于母体的抗体，故一般不发麻疹。预后：若护理治疗得当，无并发症，一般预后良好。若年幼体弱，营养不良，易并发肺炎、喉炎、脑炎等。病情严重者，预后较差。二、病因病理病因：祖国医学对此病的认识早有记载，而且是逐步加深，以至正确。宋代以前，有的医家发现，此病大人小孩都有发病。尤其小孩发病较多。故提出“胎毒学说”。其代表人物钱乙。他在直诀中指出：“小儿在胎十月，食五脏血秽，走下则其毒当出。”元代在宋代的基础上，通过大量临床观察，提出胎毒加外感天行而致发病。朱震亨幼科全书原疹赋：清代以后，由于西方医学的传进，废弃了胎毒学说。只承认天行（麻疹病毒）。麻疹会通曰：“麻非胎毒，皆属时行”麻疹拾遗中说：“麻疹之发，多为天行疠气传染，沿门闾巷，遍地相传。病机：麻毒时邪，由口鼻而入，侵犯肺脾。肺主皮毛属表，开窍于鼻，司呼吸，毒邪犯肺。主要表现肺卫症状。如发热、咳嗽、流涕、类似伤风感冒，此为疹前期。麻疹各期表现，以阳证居多，是一种瘟疫，多从热化。正如叶天士“温邪上受，首先犯肺”。而温邪疠气，故本病为一系列阳证、实证。脾主肌肉四肢，麻毒侵入气分，发于肌表，故见疹点隐隐于皮肤之下，磊磊与肌肉之间。邪毒之窜血分，气血相搏，透毒肌表疹色鲜红，顺序由上及下，此为出疹期。疹其后，由于热病伤阴。肌肤失养，故见低热。皮肤干燥，并见糠麸样脱屑，舌红少苔。若麻毒炽盛，体质较弱，或护理不周，疹出不畅，均可产生合并证。若邪毒不能从肌表发泄，入里侵及营血，内陷厥阴。而见昏迷抽搐。疹色紫暗，形成斑块，若正不胜邪，心阳虚衰，则见疹色淡，面灰肢冷，脉微欲绝；若麻毒闭肺，肺气不利，则高热、气急、咳喘、鼻煽；火毒上攻咽喉，则喉痈、音哑。三 诊断要点：流行季节：了解患者的麻疹接触史发病年龄：多见于6个月以上的婴幼儿，以15岁发病率最高。（成人也可患病，20世纪60年代以前是儿童病，减毒疫苗预防后，发病年龄后延）临床表现：前驱期（疹毒气，初热期） A轻度中毒症状发热，恶寒，周身不适（卫分证）B呼吸道黏膜炎症咳嗽，流涕，喷嚏（肺经证）C眼部症状流泪，畏光，目眵，眼皮肿D口腔黏膜斑发热第二至三天，口强黏膜边臼齿处可见针尖大小白色斑点，绕有红晕。此斑只有颊部与唇内出现，不侵及腭部。1-2天即可融合。成为较大的白斑，临床90%的病人可见到此斑（出斑后第二天即可见疹）出疹期发热34天或出现口腔黏膜斑第二天可见皮疹。A皮疹的特点疹序：先见耳后发际，头面颈部，胸背，四肢手足心疹色；初起玫瑰色暗红色开始大小不等的斑丘疹，稀疏分明-逐渐加密，融合成片，但疹间皮肤颜色正常。出疹与疹退时间：按出疹顺序3-5天出齐。按出疹顺序，逐渐隐没。皮疹与发热的关系一般随疹子的出现，体温越来越高（3-5天高热）随疹子的消退，体温逐渐下降。呼吸道症状也减轻。（当皮疹消退时，婴幼儿或体弱儿童，持续高热，为发生并发症的征象）疹后期（恢复期）：疹子出3-5天后，手足心已见疹（出齐）皮疹以出疹顺序逐渐消退，并有糠麸样脱屑，留有棕色斑痕，1-2周才完全消失。3实验室检查周围血 WBC N L （早期）中期WBC N、L差异不大。病毒分离，初期分泌物可分离出麻疹病毒。四 辨证论治辨证要点辨顺证：身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而不气促。34天后开始出疹，先见于耳后发际，渐次延及头面、颈部，而后激素蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻准部以及手心、足心都见疹点，疹点色泽红活，分布均匀，无其他合并证侯。疹点约在3天内透发完毕，嗣后依次隐没回退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐趋康复。辨逆证：见形期疹出不畅或疹出即没，或疹色紫暗，并见壮热咳剧，痰声漉漉，呼吸急促，甚则鼻煽胸高，口唇青紫，为并发肺炎咳嗽。若疹色紫黑，形成斑块，舌干绛起刺，为热毒窜入营分、血分。若神昏谵语，惊厥抽风，为热毒内陷心肝。若疹点色淡，面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳虚衰。治疗原则 根据“麻为阳毒”“麻宜清凉”的理论，“以透为先”是诊论麻疹的要点。按其不同的阶段采取透发，解毒，养阴等治法。一般疹前期以透为主，见疹期以清为主，恢复期以养阴为主。顺证（1）初热期（疹前期）自发热开始至见疹约3-4天症状：1卫分证发热，周身不适肺经证咳嗽，流涕，喷嚏 麻疹预貌（呼吸道炎症）眼部症状流泪畏光，眼皮肿麻疹黏膜斑（发热第2-3天）舌红苔白或微黄治法：辛凉透表，清*肺卫方药：宣毒发表汤医宗金鉴 升麻，葛根解肌透疹 荆芥，防风，薄荷疏风解表（荆芥，温而不燥，助邪外解） 前胡，牛蒡子，桔梗宣肺利咽 连翘清热解毒 （原方有枳壳，木通，竹叶，甘草）加减：1 严寒地区，寒邪束表，麻透不利加苏叶，麻黄之类辛温之品 2 热甚惊惕者加蝉衣，僵蚕，钩藤 3 体虚不能脱邪外出加人参，黄芪 4 本证自始至终可用大剂量芦根煎水代茶；如体温过高，可用*菜水酌加适 量白酒擦身。注意点：1 非发热蒸蒸不能外出者，不能轻易用苦寒药退热。 2 肺经证为麻疹病人必备证，故不要过多地用养阴润肺药，以免引邪入 里。 3 服药后要嘱咐病人微微汗出就，要避风。 4 要注意保护眼部卫生，以防疹后眼病。 5 不要过多忌口。见形期（出疹期）（从疹点开始至透发完毕约3-5天） 3，疹点紫暗，融合成片生地，丹皮症状：（1）上证（疹前期）加重（T升高，肌肤灼热，口渴，咳嗽加剧）（此期最易出现并发症）（2）疹子依次而出（耳后发际 颈 头面 胸背 四肢 手足心)由稀疏融合成片,色由玫瑰红到暗红色.(3)舌质红绛,苔黄,脉数,指纹紫治法清热解毒，佐以透发（出见疹时） 凉血化斑（疹出齐时）方药清解透表汤（验方） 柴胡，银花，连翘清热解毒 升麻，葛根，蝉衣，桑叶解肌发表透疹 紫草清热凉血加减：1，高热烦渴配白虎汤2，高热，昏迷，抽风地龙，钩藤（按惊厥处理）3，疹点紫暗，融合成片-生地，丹皮恢复期：（疹回期）12周症状：1 呼吸道炎症及全身中毒症状渐轻。2 皮疹 按出疹次序消退3 糠麸样脱屑 并留由棕褐色色素沉着。4 舌红少苔治法：养阴益气，轻解余邪方药：沙参麦冬汤 沙参、麦冬、花粉、玉竹养肺胃之阴 扁豆、甘草健脾养胃 桑叶清透邪热加减：1 纳差加谷麦芽，养胃健脾 2 低热加地骨皮，银柴胡 3 大便干加全瓜蒌，火麻仁以润肠通便（二）逆证 出疹期常可出现逆证1 麻毒闭肺（麻疹并发肺炎）由于麻毒炽盛，郁闭于肺，肺失清肃，邪毒化火，炼液为痰所致。此证是出疹儿死亡的主要原因。（多见于出疹期）症状：1 持续壮热2 肺闭证喘，咳，气急，鼻煽，痰鸣3 火热攻心烦躁不安4 麻毒内陷疹子闭而不出（或骤然隐退），舌红苔黄燥治法：清热解毒，宣肺平喘方药：麻杏石甘汤加减（加双花，连翘，鱼腥草，葶苈子，板兰根）也可酌加桃仁，红花，赤勺等活血化淤之品。加减：1 痰多天竺黄，鲜竹沥 2 口唇紫绀，四肢欠温者合生脉散 （并发心衰，必要时中西医结合进行抢救）2 热毒攻喉（并发喉炎）麻毒炽盛，热毒上攻，搏结咽喉所致。症状：咽喉肿痛，声哑，或咳声重，有如犬吠。轻者，呼吸困难，三凹征，重者易窒息，舌红苔黄。治法：清热解毒，利咽消肿方药：清咽下痰汤（验方），另服六神丸 玄参，桔梗，牛蒡子，射干，板兰根，双花，六神丸清热利咽 贝母，瓜篓，葶苈化痰散结3 邪陷心肝（并发脑炎）多因麻毒炽盛，或麻疹暴收，或误用攻下，使麻毒内陷，熏蒸心包，引动肝风所致。 症状：高热，烦躁，谵语，惊厥，昏迷，疹点密集，色紫暗，舌红绛，苔黄，脉数。治法：平肝息风，凉营解毒方药：清营汤和羚角钩藤汤加减 清营汤清热凉营 羚角钩藤汤凉肝熄风化痰若昏迷较深加菖蒲，郁金，胆星豁痰开壳。必要时选用紫雪丹，安宫牛黄丸以清热，镇痉，开窍五 预防护理：1 及时隔离 （1）一般隔离出疹后5天。 （2）并发肺炎者要隔离至疹后第10天。 （3）集体场所接触者要隔离21天。 （4）流行期，未患麻疹儿童尽量不到公共场所2 积极接收麻疹减毒活疫苗的预防接种。流行时可注射胎盘球蛋白3 室内空气通畅，避风寒，光线不要太强或太弱4 不要忌口过严，要食富于营养，易消化的流质或半流质。忌油腻，辛辣。5 要保持口，鼻，眼部卫生（淡盐水漱口，眼眵而目赤可点眼药水）小结：麻疹是由麻毒时邪引起的一种急性发疹性呼吸道传染病。以麻疹预貌（发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪）和全身出疹，口腔黏膜斑，后期皮肤脱屑，留有棕色色素沉着为主要特征。临床分为顺证和逆证，顺证以宣透解毒为主，疹前期透发，出疹期解毒透疹，疹回期养阴；逆证根据各种不同的证候辨证治疗，必要时采取中西医结合方法，进行抢救治疗。思考题：麻疹的治疗原则 各型的症状及代表方附：奶麻（幼儿急疹） 奶麻形似麻疹，又称为“假麻”，亦属一种急性发疹性传染病，多发生于周岁以内的婴儿。因这时正是哺乳期，故称为“奶麻” 本病大多发病急，发热较高，持续3-4天后，即自行退热，热退时出现玫瑰色的疹点，以躯干，腰，臀部为多，头面及四肢较少。疹后1-2天消退，无色素沉着，也不脱屑。 病因病机大致与风痧相同，治疗方法类似。 丹痧一、概述1 定义：丹痧又名“喉痧”“烂喉痧”“疫喉”“丹疹”等，现代医学称为猩红热，是由温热疫毒而引起的一种急性呼吸道传染病（乙型溶血性链球菌为致病菌）。2 临床特征：以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布有弥漫性猩红色皮疹，疹后有脱皮为其主要特征。3 发病季节：本病以冬春季节为多见，北方历来比南方发病率高。4 发病年龄：2-8岁的儿童发病率较高。5 免疫力：发病后常获有持久免疫力，但亦有发病二次者。6 预后：本病预后多数良好。但发病中或病后常易伴发心、肾等疾病。故必须注意防治。7 源流：（1）关于丹痧之名：初见于清代顾玉峰氏丹痧阐介一书，在叶天士医案中则名为“烂喉痧”，而金葆三氏著烂喉丹痧辑要又名“烂喉丹痧”。光绪年间，上海盛行本病，曹心怡将心得著成喉痧正解一书，则取名“喉痧”，又可见丹痧的异名虽多，还是从其形证而定。此外，由于本病具有强烈的传染性，往往发必一方，沿门阖户相传。男女长幼感染，病势又极为迅速，与疫疠相同。故陈耕道著疫痧*遂将本病命名“丹痧”“疫喉”疫喉痧”。（2）猩红热在我国流行于清代雍正年间（清以前无文献可查），而唐学吉于烂喉丹痧论一书中，认为今之猩红热即汉张仲景金*贵*要略中的“阳毒”，阳毒主证为咽喉痛，体发赤斑，颇近似猩红热的症状。（3）本病的明确记载是清代叶天士在临证医案指南.疫门中说：朱，疫疠秽邪，从口鼻吸受，分布的、三焦，弥漫神识，不是风寒客邪，亦非停滞里证。今喉痛，丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受秽邪，逆走传中，当清血络，以防结闭。热必大用解毒，以驱其秽”可见叶氏医案中已认出了“舌红如朱”为猩红热的必有之证候。（4）叶氏以后，猩红热专书层出不穷。如唐容川的烂喉丹痧论，陈耕道的疫痧*，施小桥的喉痧证治汇言，金葆三的烂喉丹痧辑要丁甘仁氏的丁氏喉痧症治概要顾玉峰的丹痧阐介，余伯陶的疫喉条辨等。诸家论述各有特点，有的详于论证，有的长于方药，其中疫痧*烂喉丹痧辑要可谓猩红热的专著。二 病因病理： 外感疫疠之邪，乘四肢不正之气，寒暖失常，机体虚弱时从口鼻侵入，蕴于肺胃。咽喉为肺胃之门户，喉通于肺，烟通于胃。疫毒内侵，咽喉首当其冲。故初见咽喉红肿疼痛，甚则白腐糜烂；肺主皮毛，胃主肌肉，疫毒之邪内蕴肺胃，外窜肌表，发为丹痧，色红如丹。邪毒内窜营血，丹疹色紫或成瘀点；温毒多从火化，火必归心，舌为心之苗，心火燔灼，故见舌生芒刺，状如杨梅，又称“杨梅舌”。如邪毒炽盛，内陷心肝，则可见抽风，昏迷。温邪多从火化，最易伤阴，故后期见肺胃阴伤之证。本病过程中或后期，因毒热伤及心气（并发心肌炎）则出现心慌，心悸，脉结代；热毒未清，流注关节，可见关节痹痛红肿；痧毒之邪未清，郁阻气机，肺脾肾通调失职，气化不及州都，导致水气不能下泄，横溢肌肤而产生水肿等症（并发肾炎）。示意图卫分症发热，恶寒，全身不适，头痛等。疫疠之邪肺卫早期阳阳肺经症咽痛或不适，咳嗽。邪常1.咽喉为肺胃之门户，热毒内侵化有咽红肿，腐烂火余首当其冲邪侵肺胃2.肺主皮毛，胃主肌肉邪毒内迫血络热毒盛外窜肌表丹痧昏迷、抽风温伤火必归心内陷心肝毒阴3.温毒多从火化杨梅舌化舌为心苗火肺阴伤皮肤干，脱皮，咽干。肺胃阴伤胃阴伤食欲差，唇干，便秘等。变1.热毒耗伤心阴，心失所养心慌，心悸，脉结代。证2.血分余毒未清，流注关节关节痹痛，红肿。3.痧毒之邪透而未彻，郁阻气机，肺脾肾通调失职，气化不及州都，致水气不能下泄，横溢肌肤水肿。三、诊断要点1 可有流行病史和接触史症状（1）中毒症状发热或高热，头痛不适。 （全身症状） （2）咽部咽喉红肿疼痛甚则伴腐烂。 （3）皮疹发热一天出现猩红色皮疹，2-3天遍及全身。 细小，密布，压之退色（苍白）即刻恢复 帕氏线皮肤皱褶处出现线状疹 （4）环口苍白圈面部潮红，口周苍白。 （5）杨梅舌前驱期或疹前期舌红苔薄白或薄黄，很快变为杨梅舌。 （6）脱皮经3-7天后，症状减，开始脱皮，无色素沉着。2 实验室检查：WBC可达1-2万/mm3 N 75-90%四 辨证论治（一）辨证要点1 辨轻重 发热有汗，痧色红润，外透顺利为轻证；壮热无汗，痧隐神昏，痧色深紫挟有瘀点瘀斑，喉烂气秽为重证。2 辨病程 病之初期，邪在肺卫，以发热，恶寒，咽喉肿痛为主症。痧点透出，热毒已盛，则壮热，烦渴，舌光红起刺。病之后期，邪衰正虚，阴津已损，则口渴，唇燥，皮肤脱屑，舌红少津。（二）治疗原则治疗原则为清热解毒，凉血利咽。初起邪侵肺卫，治以辛凉透表，清热利咽；邪毒深入，病在气营，治以清气凉营，泻火解毒；莎后伤阴，治以养阴清热，生津增液。病程中如见变证，心悸者佐以清心宁神，惊搐者佐以开窍凉肝。五 分型证治（一）邪侵肺卫症状骤热，头痛，畏寒，咽部红肿疼痛，皮肤潮红，丹痧隐约可见。舌红苔薄白或薄黄，脉浮数有力。分析邪毒入侵肺胃，初尚在表发热畏寒 咽喉为肺胃门户，邪毒入侵，咽喉首当其冲咽喉痛 邪毒内蕴肺胃，外窜肌表皮肤潮红，丹痧隐约 舌红薄白或薄黄，脉浮数有力毒尚在卫表治法辛凉透表，清热利咽方药（1）解肌透痧汤（荆芥，蝉衣，射干，甘草，葛根，牛蒡子，马勃，桔梗，前胡，连翘，豆豉，竹茹，浮萍） 射干，甘草，牛蒡子，桔梗宣肺利咽 荆芥，蝉衣，豆豉，浮萍解肌透表 （2）银翘散加减亦可加减：（1）头痛重钩藤，菊花（小儿阳常有余，易动肝风，钩藤清热，平肝熄风） （2）呕吐者竹茹，黄连（清胃止吐） （3）高热重和白虎汤对于本病早期的用药，应注意以下几点：1 不宜用辛温解表，烂喉丹痧，初起非风寒表证，若或过于辛温发汗，则必更伤津液，使火热炽盛，引动肝风。2 不宜早用大剂苦寒药物。本病初起，外邪搏袭为患，应清热疏表，驱邪外出。若过用苦寒，会强遏热邪，不能透达。3 不宜早用泻下。若过早误用攻下，必耗亏阴气，使热邪易于内陷，化火外发，加重病情。（二）毒在气营症状壮热，口渴，面赤，烦躁。咽喉红肿腐烂，皮疹密布，弥漫全身，色红如丹，甚则色紫如瘀点，压之退色。舌红绛起刺，脉数有力。分析邪毒化火入里，气分热盛壮热，口渴，面赤 毒热化火，内逼营血见疹色紫红 热毒蕴结上焦，上攻咽喉咽红肿腐烂 热毒伤阴劫液，胃阴耗伤舌红起刺治法清气凉营，泻火解毒，泻火解毒方药凉营清气汤喉痧症治概要 （犀角尖，鲜石斛，生石膏，生地，薄荷，甘草，黄连，栀子，丹皮，赤 勺，玄参，连翘，竹叶，白茅根，芦根，金*） 该方由玉女煎，凉隔散，犀角地黄汤三方加减而成，有清热凉营，生津解毒之效。 犀角，石膏，黄连，连翘清气凉营，泻火解毒 生地，石斛，芦根，竹叶，玄参甘寒生津加减：1 大便秘结大黄，芒硝 2 高热，无汗柴胡，葛根，荆芥 3 咽喉肿痛甚射干，威灵仙，外用锡类散或朱黄散 4 邪陷心肝可用安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍（三）疹后伤阴症状丹痧出齐1-2天开始脱皮，高热渐退，咽喉腐烂疼痛减轻。低热，唇干，神疲，纳少，舌红少津。分析温邪耗阴，余热未清低热，唇干，舌红少津 阴液耗伤，肌肤失养脱皮治法养阴生津，清热润喉方药沙参麦冬汤 沙参，麦冬，玉竹养肺胃之阴 花粉生津止渴 扁豆健脾 桑叶清肺中燥热 甘草和中加减：1 便秘当归，火麻仁以养血润燥通便本病除内服药外可结合锡类散或朱黄散吹喉日3次并发症治疗：1 心肌炎（心慌，心悸，脉不整）炙甘草汤和生脉散+活血化瘀药2 水肿（并发肾炎）按水肿处理3 并发中耳炎，淋巴结炎普济消毒饮加减治疗四 预防与处理1 患儿及疑似者，均应隔离6天。2