爱爱医资源超大剂量脑出血的微创治疗孝义市人民医院ppt课件

超大剂量脑出血的微创治疗,孝义市人民医院神经内科 李建生 吴治瑞,概述,2003年以来，我科先后治疗100毫升以上脑出血10例，（最少为100毫升，最大一例为160毫升）存活4例，死亡6例，死亡率60%，文献报道79%。其中60岁以下存活2例，60岁以上存活2例（2例均为脑叶出血，脑干均无明显受累，其中一例为保守治疗成活），其余6例死亡病例均为70岁以上。目前有2例存活病例资料完整，与大家分享。,病例一,姓名：闫 性别：男性 年龄：54岁 民族：汉族,职业：农民 出生地：山西孝义 婚姻： 已婚 入院时间：2011-01-04-12:30,病史简介,主诉：突发右侧肢体活动不灵伴言语不能17小时于2011-01-04-12:30急诊入院。,现病史：患者于入院前17小时在晚饭后出现右侧肢体活动不灵伴言语不能，小便失禁，肢体抽搐，未做任何处理，急来我院，行头颅CT后收入我科。,既往史: 有高血压病10年，规律用药，药名不详，有低血糖病史6年，未治疗，每次发作时自服糖水,个人史及其他: 无抽烟嗜好；饮酒20余年，1斤/日；家族中无特殊遗传病史记载。,T:37 P:96次/分 R:18次/分 BP:183/117mmHg,入院查体,一般状况：发育正常，营养中等，神志昏睡，言语不能，被动体位。,体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音,神经系统：神志呈昏睡状，言语不能，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm，右侧2.0mm，对光反应无。双眼球活动可，不配合伸舌，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力级，双巴氏征阴性。,头颅CT（2011-1-4）左额叶、基底节区可见不规则团块状密度增高影，周围可见低密度影包绕，双侧侧脑室及三脑室受压变形，中脑被向右挤压转位，右侧侧脑室扩大，左侧侧脑室变窄，脑室系统及脑沟、纵裂池可见高密度铸型，左侧脑沟裂及侧裂池未见明显显示。中线结构向右偏移。,辅助检查,左侧额叶、基底节区脑出血（出血量138ml），破入脑室； 蛛网膜下隙出血,手术顺利：经A孔抽吸28ml血肿液， 经B孔抽吸55ml血肿液,2011-1-4-16:45（入院第21H）行左侧血肿腔穿刺引流术，术前1小时肌注注射用蛇毒血凝酶 1单位 (1支)，术前15分钟静注1单位（1支），术后3天,每天肌注1单位（1支）；因出血范围较大，予双孔穿刺: A孔：X：7.4cm Y：7.5cm Z：5.5cm B孔：X：6.8cm Y：7.4cm Z：7.5cm,术后，患者病情相对平稳，当晚19:20 双瞳孔等大等圆，左侧瞳孔对光反应灵敏，右侧瞳孔对光反应迟钝，神志呈昏睡状,左基底节区团块状密度增高出血灶较前范围减小，密度不均匀，周围可见低密度包绕。双侧侧脑室内及部分脑沟内高密度铸型较前增多，中线结构向右偏移。,复查头颅CT （2011-01-06）,左侧基底节区脑出血引流术后改变。,2011-1-6 神志昏睡，呼之可醒，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏 当日行A管拔除术，B管重置术 抽血肿液35ml（向额偏斜25，进入深7.5cm）,2011-1-8 神志昏睡，呼之可醒，可配合指令动作，右侧肢体肌力级，肌张力低，左侧肢体肌力级，肌张力正常，双巴氏征（+）,原血肿灶较前明显减少，其内可见脑脊液密度影及气体密度影，左侧大脑半球肿胀明显，左侧脑室仍受压，脑沟内可见高密度影，脑室内可见血液平面，中线基本居中。,复查头颅CT （2011-01-08）,左侧基底节区脑出血引流术后。,左侧底节区血肿体积减少，密度减低，血肿前部可见片状脑脊液密度影，血肿边缘可见带状低密度影。左侧侧脑室受压、变窄，向右移位；中线结构向右移位。双侧侧脑室后角内高密度影，吸收减少。,复查头颅CT （2011-01-12）,左侧基底节区脑出血破入脑室系统，穿刺引流术后改变。,2011-01-14-9:55 神志呈浅昏迷状，呼之不醒，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏,复查头颅CT （2011-01-14）,经引流管抽吸暗红色血肿液及脑脊液70ml,2011-1-14-19:30 拔除血肿腔引流管（B孔）,2011-1-16神志昏睡，系拔管后综合征，呼之不醒 腰穿 初压345mmH2O 2011-1-17神志昏睡，呼之可睁眼，瞳孔等大等圆 2011-1-18神志轻度嗜睡，可与人简单交流 腰穿，初压340mmH2O 2011-1-20神志嗜睡，右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力级 腰穿 初压190mmH2O 2011-1-23 神志清楚，失语，可配合指令动作 2011-1-25 （住院22天）右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力级 转入普通病房,血肿面积明显减少，现可见片状低密度影，边界清楚。脑室及脑沟积血明显减少，脑室较前扩张。中线结构居中。,复查头颅CT （2011-01-27，本院）,左侧基底节区脑出血穿刺引流术后改变；梗阻性脑积水。,左侧底节区可见大片状密度减低影，范围较前无明显变化，边界尚清，左侧脑沟变浅，各脑室系统增大较前明显，中线结构居中。,复查头颅CT （2011-02-14）,双侧侧脑室前后角周围对称密度减低影及左侧基底节区片状低密度影区较前无明显变化。双侧侧脑室及第3脑室较前扩大，中线结构居中。,复查头颅CT （2011-02-27）,左侧基底节区软化灶；皮层下动脉硬化性脑病；脑积水。,目前情况,生命体征平稳，神志清楚，可正确交流，言语欠流利，右侧上肢肌力级，下肢肌力级，巴氏征（+），左侧肢体肌力级,病例二,姓名：王 性别：男性 年龄：48岁 民族：汉族,职业：农民 出生地：孝义市南阳乡 婚姻： 已婚 入院时间：2011-2-23,病史简介,主诉：突发意识不清1小时 现病史：患者于入院当日11:00许与他人闲聊时突发意识不清，伴抽搐呕吐、大小便失禁，为求诊治急呼120接入我院行头颅CT检查提示“左侧大脑半球左侧基底节区脑出血，破入脑室系统”，为求进一步诊治收住我科。,既往史:患者有高血压病史3-4年，最高血压200/130mmHg，自服“依那普利”5mg，每日二次，“施慧达”2.5mg，每日一次，诉血压控制尚可；否认糖尿病及心脏病史；否认手术外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。 个人史及其他:饮酒20余年，7两-1斤/日；抽烟30年，量少；无毒物、放射物接触史；无传染病接触史。家族中无特殊遗传病史记载。,T:36.5 P:92次/分 R:16次/分 BP:189/126mmHg,体格检查,一般状况：发育正常，营养中等，神智昏迷，面色苍白，被动体位。,体格检查：呼吸表浅，双肺呼吸音低，偶可闻及痰鸣音；心音低钝；腹部检查无阳性体征；,神经系统：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3.5mm，无对光反应，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反应迟钝，双上肢屈曲，双下肢伸直抽搐发作，呼吸浅表，四肢肌张力高，腱反射（+），双巴氏征（+）。,头颅CT（2011-02-23）,左侧底节区可见团块状高密度影，边缘清楚，脑室受压向右移位，中脑明显受压并向右转位，双侧脑室、第三、四脑室内可见高密度铸型影，左侧脑沟变浅，中线略有右移。,左侧基底节区脑出血（量约113ml）,2011-2-23-13:00 突发呼吸停止，继而心跳停止，立即胸外按压，予心肺复苏，13:22呼吸心跳恢复，心率110次/分，呼吸25次/分，血压138/102mmHg。,2011-2-23-15:00（发病6H） 左侧侧脑室前角穿刺引流术+左侧血肿腔穿刺引流术 左侧侧脑室前角穿刺引流术：发髻向后2.5cm，正中旁开2.5cm，角度为平行于矢状轴，垂直于双耳外耳道连线，深6.5cm 抽17ml 左侧血肿腔穿刺引流术：X：7.8cm Y：7.5cm 抽4ml Z：6.5cm,2011-2-24-19:00 患者神志浅昏迷，呈潮式呼吸，双眼球向右侧凝视，双瞳孔等大，直径约1.5mm，无对光反应，双上肢屈曲，双下肢伸直，呈去皮层样抽搐状态，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，节律不规整，双下肢巴氏征未引出。,2011-2-25 患者神志呈浅昏迷状态，双眼球偶有向右侧凝视，双瞳孔等大，直径约1.5mm，无对光反应，压眶时右上肢有轻微回缩动作，右侧巴氏征（），左侧巴氏征（+）,复查头颅CT （2011-02-25）,左侧底节区脑出血破入脑室系统经穿刺引流术后血肿面积明显减小，占位效应较前减轻，脑室内积血减少，脑室系统扩张较前减轻。中线结构大致居中。脑沟较前显示清晰。 左侧底节区脑出血破入脑室系统，经穿刺引流术后明显好转,2011-2-26 患者神志浅昏迷，双眼球有水平运动，双瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反应迟钝，右侧肢体坠落实验（+），右上肢肌张力偏高，右下肢肌张力偏低，右侧巴氏征（），左侧巴氏征（+）,复查头颅CT （2011-02-26）,左侧底节区脑出血破入脑室系统经穿刺引流术后第二次复查，较前次脑内及脑室内少量积气，脑内血肿体积较前次略有增大。脑室内积血略减少，脑室无明显扩张，脑内血肿占位效应较前明显，余大致相同。,2011-2-28 左侧血肿腔引流管重置术 深7.2cm，方向向底向颞偏15抽8ml 腰椎穿刺术+脑脊液置换术 初压 140mmH2O 于当日上午拔除侧脑室引流管,2011-03-01 患者神志浅昏迷，血压165/109mmHg，双眼球有水平运动，双瞳孔等大等圆，直径约1.0mm，无对光反应，右侧肢体坠落实验（+），肌张力低，腱反射（+），右侧巴氏征（），左侧巴氏征（+）,2011-03-03 患者神志浅昏迷，血压159/115mmHg，双眼球有水平运动，疼痛刺激时有眨眼动作，双瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，无对光反应，右侧肢体坠落实验（+），肌张力低，腱反射（+），右侧巴氏征（），左侧巴氏征（+）,复查头颅CT （2011-03-03）,左侧底节区脑出血破入脑室系统经穿刺引流术后第三次复查，较前次脑内及脑室内少量积气吸收，脑内血肿体积较前明显减少。脑室内积血基本吸收，脑室系统扩张，脑内血肿占位效应减轻，余大致相同。 左侧底节区脑出血经穿刺引流术后改变,2011-03-05 患者神志呈浅昏迷，血压149/98mmHg，双眼球有水平运动，压眶刺激时左侧肢体有轻微动作，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应迟钝，右侧肢体肌张力低，双巴氏征（） 当日拔除左侧血肿腔引流管,2011-03-11 患者神志呈浅昏迷，血压121/78mmHg，压眶刺激时表情痛苦，可有“嗯”的发声，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，右侧肢体肌张力低，腱反射（+），双巴氏征未引出，双跖反射未引出,目前情况,生命体征平稳，神志浅昏迷，自发睁眼多，肢体仍无活动，左侧巴氏征（+），右侧肌张力较低，巴氏征引不出,超大剂量脑出血的治疗体会,1. 对于超大剂量脑出血，脑穿时机的掌握至关重要，及时的微创治疗，可保证了生命的维持- 脑疝形成前或脑疝前期（6-24h内，6h）；血肿腔穿刺成功后，抽吸引流宜谨慎、缓慢，每次抽吸不宜超过10mL；如有脑疝形成，应紧急行侧脑室前角穿刺减压脑疝消除后，再行血肿腔穿刺。 2 双孔穿刺可以有效迅速减轻血肿的压迫，引流相对充分； 3 结合血肿腔内溶酶注入（每日3-4次），溶解血肿，让血肿液自然流出，人为控制容积型颅高压下降速度,再配以大剂量白蛋白（10g,Bid7-10d）治疗，迅速而又平稳减轻水肿型颅高压，尽量避免使用甘露醇而诱发的再出血及颅内压反跳； 闭管后综合征所致高颅压可以通过反复腰穿置换、或持续腰大池引流、加强脱水得以缓解； 闭管后可出现含铁血黄素性脑膜炎，导致软脑膜血管性痉挛所引起的意识再次障碍，用尼莫通10mg静点5-7d可缓解此症。,6.年龄60岁以下。 7.有良好的卫生经济学支持。 8.存活病例虽有脑