课件老年抑郁症

老年期抑郁症的识别和治疗,老年期抑郁症的治疗,老年期抑郁症的识别,得了抑郁是不是因为我不坚强？,抑郁,意志薄弱,Pfizer Internal Use,定义,抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验；抑郁症是以情绪低落、活动能力减退以及思维迟缓为主要特征的一类障碍。病程持续至少2周。目前全世界约有3.4亿人患病。,DSM IV, 1994 沈渔邨主编. 精神病学第五版. 人民卫生出版社. 2009年10月,Pfizer Internal Use,为什么要关注抑郁症？,识别率低 WHO多中心合作研究显示15个不同国家或地区内科医生对于抑郁症的识别率平均为55.6%，而中国上海为21%。 治疗率低 2001-2005年我国四地区的调查显示有91.7%的心境障碍患者从未寻求治疗。 疾病负担重 预测2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担。 抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题（47%）。,江开达主编. 抑郁障碍防治指南. 北京大学出版社. 2007年6月. Michael R Phillips,etal. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 200105: an epidemiological survey. Lancet 2009; 373: 204153.,老年期抑郁症是一种什么样的病？,老年期抑郁症是一种危害老年人身心健康的常见病，它是指首次发病年龄在60岁以后，以显著而持久的抑郁心境为主要特征的精神障碍疾病。其具体临床表现以情绪低落、活动能力减退以及思维迟缓为主要特征，病程持续至少2周，并由此导致患者在心理、生理和生活等方面出现效率下降、功能减低和能力退弱等状态。,Pfizer Internal Use,为什么会得病？,抑郁症,生物胺：去甲肾上腺素（NE）、五羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）,神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴等,睡眠与脑电生理异常,脑结构异常,遗传因素、易感基因,心理社会因素：生活事件、环境应激等,Pfizer Internal Use,Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.,与调节情绪有关的神经递质,老年抑郁症的患病率有多高？,Koenig et al. Arch Intern Med. 1988; 148: 1929-1936. Parmelee et al. J Gerontol Med Sci. 1989; 44:M22-M29. Brown et al. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(1): 69-76. Jones et al. J Am Geriatr Soc 51: 2003;14041409.,老年抑郁症的患病率有多高？,有关统计资料表明，老年期抑郁症的患病率为12.4%14.7%，一般女性多于男性，性别比大约为2：1，而随着人口老龄化的到来，老年期抑郁症的患病率也呈现逐渐增加的趋势，成为人们普遍关注的话题。,老年抑郁症的识别率更低,Buckley, M. R. and V. D. JAAPA 2007; 20(8): 34-41. Nelson, J. C. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21(9): 898-901.,老年人的抑郁症状 易被误认为老年化 过度或躯体疾病,认知功能损害使老年患者抑郁症的诊断更加困难,老年人本身倾向于 淡化症状严重性， 拒绝承认患病，不 认为兴趣丧失和疲 乏是抑郁的表现,老年抑郁症患者常未被及时识别和诊断，其原因主要在于：,不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担,未识别老年抑郁,功能降低/致 残率增加,卫生资 源利用增加,死亡率增加,Mark TLPD, et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2011:211-21.,如何有效识别老年抑郁症患者？,老年期抑郁症的临床特点,老年期抑郁症的临床具有以下特点：家族史阳性者较少见，合并躯体疾病者所占比重大，常有较明显的焦虑，躯体不适主诉多，疑病观念强烈，偏执，认知损害多，失眠和食欲减退较明显，情绪脆弱、波动性大，忧伤的情绪往往不能很好地表达，自杀观念常常不会清楚地表露，甚至否认自己有自杀的念头。,老年抑郁症的诊断步骤,1,2,3,详细的病史,筛查量表（GDS, Beck, CES-D, GDS） 全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*,影像学检查 可能对血管性抑郁的诊断有帮助,*这些检查对记录躯体疾病很有帮助，而这些躯体疾病可能使治疗而非诊断更复杂,灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV-TR）,存在5项以下症状，并且持续时间 2周；至少存在1项抑郁情绪或兴趣丧失,诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍,抑郁情绪（不经常即可判定）,兴趣或乐趣减少（非常常见）,体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）,失眠或嗜睡（仅有失眠）,灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV）,注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别,植物神经症状 性欲下降,并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式,研究包括366例诊断为抑郁症的患者，年龄在60岁以上，潜在聚类分析10项-蒙哥马利量表分：,类别1（47%）：中等程度的悲伤和疲乏，食欲下降平均分低,类别2（27%）：比类别1总平均分高，尤其是悲伤,类别3（19%）：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食欲下降及注意力集中困难与#1相似,类别4（7%）：每项平均分均最高,Hybels, CF,et al. Am J Geriatr Psychiatry .2009.17(5): 387-396.,成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异,老年患者的发病年龄更晚； 终生的发作期更少； 可能更多接受过ECT,老年患者更多存在： 认知损害； 躯体疾病； 活动受限,老年患者主观社会支持水平更高； 经历的压力性生活事件更少,重视老年的精神病性抑郁的诊断,与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁发生率为20-45%，社区抑郁症患者中仅为3.6%； 老年精神病性抑郁的高发是60岁以上人群接受ECT较多的一个主要原因,Meyers, BS,et al. Clin Geriatr Med.1992; 8(2): 299-308. Kivela, S. L,et al. Acta Psychiatr Scand.1998; 78(4): 401-413.,关注老年患者中无悲伤的抑郁,Gallo and Rabins. Am Fam Physician. 1999;60(3):820-6,重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系,脑血管病和抑郁存在密切关系 慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系 抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中 尿失禁常与抑郁症也相关,Schulz, R,et al.Gerontologist.2002 ;42(5):589-602. Robinson RG and Price TR.Stroke. 1982 Sep-Oct;13(5):635-41. Engberg,et al. J Geriatr Psychiatry Neurol.2001l;14(3):130-9,Pfizer Internal Use,评估抑郁障碍的工具,应用评估量表 SDS、SAS：自评量表，在门诊适用 HAMD、HAMA：医师评估量表，有17项、21项、24项三种版本，费时较多，但属国际通用和公认 医院焦虑抑郁量表（HADS）,精神病学量表,三组症状的识别,（一）核心症状 （二）心理症状群 （三）躯体症状群,Pfizer Internal Use,核心症状,心境或情绪低落：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。 兴趣缺乏：患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣。 乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。,沈渔邨主编. 精神病学第五版. 人民卫生出版社. 2009年10月,有的患者有时会参加一些自己单独参加的活动，如看书、看电视等，但患者无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动只是为了消磨时间。,Pfizer Internal Use,心理症状群,焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，并可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。 自责自罪：患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。 精神病性症状：妄想或幻觉。 认知症状：注意力和记忆力的下降；认知扭曲，如对各种事物作出悲观解释。 自杀观念和行为：抑郁患者半数会出现自杀观念，最终会有10%-15%死于自杀。 精神运动性迟滞：思维的迟缓、行动的迟缓、工作能力下降，严重者达木僵状态（一种以缄默、随意运动明显减低或丧失，以及精神活动缺乏反应为特征的状态）。 精神运动性激越：烦躁不安，紧张激越，却又不知为何烦躁。,沈渔邨主编. 精神病学第五版. 人民卫生出版社. 2009年10月,Pfizer Internal Use,躯体症状群,(Stokes, 1991),睡眠障碍 失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多,疲劳 持续性易疲劳，休息也不能缓解，每天早晨自我感觉最差,疼痛 头痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛,心血管症状 胸闷、心悸、胸痛,胃肠道症状 腹部不适、腹胀、消化不良、便秘、腹泻,食欲紊乱 通常显著减退，也可能过度增加,体重改变 明显减轻或增加,老年期抑郁症的识别和治疗,老年期抑郁症的治疗,老年期抑郁症的识别,老年抑郁障碍患者的治疗目标,Untzer J, N Engl J Med 2007;357:2269-2276.,怎么治疗？,药物治疗 非药物治疗 心理治疗 电休克治疗 迷走神经刺激 经颅磁刺激 家庭治疗 药物治疗是最主要的治疗！,Pfizer Internal Use,抑郁症的病程和转归(5R),Figure adapted from Kupfer DJ. 1991.3 Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.,情感正常,治疗期2,急性期,巩固期,维持期,Time,严重程度增加,复燃 Relapse,临床痊愈 Remission,复发 Recurrence,复燃,+,+,Recovery治愈 (完全缓解),治疗目标症状和功能损害的长期完全缓解1,+,Relapse复燃 Recurrence复发,急性期的治疗,初始治疗形式的选择,药物治疗 SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I,其他躯体治疗 ECT I ，TMS，光照治疗III,心理治疗 认知行为治疗I，人际关系治疗I ，精神动力治疗II ，问题焦点治疗III,心理治疗联合抗抑郁药物I,评价治疗效果 的充分性,评价时，确保足量足程的药物治疗或心理治疗I,治疗无效的 解决策略,治疗4-8周，症状未改善，调整治疗计划I,治疗调整策略 优化初始治疗II 增效和联合治疗II 换用治疗方式II 考虑ECTI,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,初始治疗形式的选择,急性期治疗最少6-12周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平； 除日常精神治疗外，还需药物治疗、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗； 起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好； 对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗； 伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物,使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗4-9个月I 急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或ECT治疗I，预防复发,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,敏感患者，包括有过三次或以上发作的患者，慢性抑郁症患者，有额外复发危险因素的患者（如存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史）等 I 其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等 II,维持期治疗应减少患者复发风险,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗 如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗,维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解,停药期间，应该逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性II 停药期间和停药后都应持续监测患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗I 在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,什么是药物治疗？,Pfizer Internal Use,选择抗抑郁药的注意事项,STEPS Safety 安全 Tolerance 耐受性好、依从性好 Efficacy 有效 Payment 有支付能力（价廉） Simplicity 简单（服用方便）,什么是心理治疗？,主要通过在治疗者与患者之间，或者集体小组成员间建立起语言或非语言的交流或沟通。,帮助患者减轻情绪和行为障碍。,什么样的人可以心理治疗？,强烈的求助愿望 良好的医患关系，配合治疗,心理治疗不是医生一个人的事。,什么时候开始心理治疗？,药物控制急性症状，情绪有所提升后 轻至中度抑郁时 有自杀观念和行为的紧急情况时,心理治疗有哪些作用？,提供心理支持，帮助宣泄和疏通 矫正认知行为 探索心理社会因素，改善心理状态 促进自知力的恢复 促进恢复、巩固疗效、防止复发,人会有哪些心理需求？,需要安全感 需要被接纳 需要关心和同情 需要理解和沟通 需要尊重 需要支持 需要价值感,心理治疗有哪些？,支持性心理治疗 认知治疗 人际心理治疗 集体心理（团体）治疗 家庭治疗 行为治疗 音乐治疗 宠物治疗 ,心理治疗和谁有关？,心理治疗不只是患者自己的事情，也不只是医生的决定，是双方共同参与的一场战斗。,心理治疗需要其