全科医学中的预防医学(18).ppt

全科医学中的预防医学,陈倩 中山医院全科医学科,圣人不治已病治未病。 黄帝内经,上医医未病之病， 中医医欲病之病， 下医医已病之病。 唐孙思邈千 金要方,预防医学的概念 Preventive medicine,是医学的一门应用学科，以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。,现代预防医学发展史,第一次卫生革命传染病 第二次卫生革命慢性非传染性疾病 我国处于两次革命并存时期,第一次卫生革命,十九世纪 传染病 以群体为对象 生物医学模式 从个体的防病治病到社会群体预防,牛痘,天花的历史 以毒攻毒 人痘 痘衣法 、浆法、旱苗法、水苗法 牛痘（vaccinia）天花的有效疫苗 1979年，WHO宣布消灭天花,第二次卫生革命,二十世纪四十年代 非传染性疾病 一些数据： 2000年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病250万(34%)、癌症140万(19.3%)、慢阻肺128万(17.6%)。 全国高血压1.6亿，18-59岁劳动人口中1.1亿，知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%。,预防医学任务再次转变,群体预防个体与群体相结合 生物学预防生物-心理-社会预防 独立预防综合性预防 公共卫生人员为主体以社会医务人员为主体 以社会为责任社会、家庭和个体责任相结合 被动接受主动参与,全科医师的知识范畴,基础医学 Foundation medicine 临床医学 Clinical medicine 预防医学 Preventive medicine 医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、健康促进、卫生管理学、三级预防,健康决定因素,社会经济环境 物质环境 个人因素 卫生服务,社会经济环境 social economy environment,个人收入和社会地位 文化背景和社会支持网络 教育 就业和工作条件,物质环境 material environment,生活环境 职业环境 社区环境 公共场所 ,空气质量、饮用水质、土壤地质、 噪声、辐射,生产中理化和生物因素暴露、劳动制度、心理压力,社区经济、文化、信仰、民俗 社区规划、安全,公共场所（娱乐、餐饮、医院）卫生、交通安全、意外伤害,过劳死 death from overwork,简单的解释就是超过劳动强度而致死。 指在非生理的劳动过程中，劳动者的正常工作规律和生活规律遭到破坏，体内疲劳淤积并向过劳状态转移，使血压升高、动脉硬化加剧，进而出现致命的状态。 其特点是隐蔽性较强，先兆不明显 最常见的直接死因有：冠心病、脑出血(高血压)、心瓣膜病、心肌病和糖尿病并发症等。,环境污染 environmental pollution,由于各种人为的、自然的因素，使环境的构成或状态发生变化，扰乱并破坏生态系统及人类正常的生活、生产环境条件，对人群的机体和精神状态产生了直接、间接或潜在性的有害影响。,人体对环境污染的反应,环境污染/致病因素,健康,疾病,人体,亚健康状态 （代偿/早期）,停止作用,继续作用,环境污染对人体健康影响的特点,广泛性 widespread 长期性 long-term 多样性 multiple 复杂性 complex,环境污染造成的危害,急性危害 acute harm 慢性损害 chronic harm 非特异性损害 non- specificity harm,个人因素 individual factor,健康的婴幼儿发育状态 个人的卫生习惯 个人的能力和技能 人类生物学特征和遗传因素,营养过剩、超重overload 、肥胖obese,BMI（Body Mass Index）24与 28 全球超重10亿，肥胖3亿。 2002年我国18岁以上成人超重22.8%，肥胖7.1%。大城市为30.0%，12.3%。 超重者高血压、糖尿病、冠心病及缺血性卒中的相对危险度分别为2.35、2.37、1.33、2.03；肥胖者为5.22、3.99、1.74、1.98。,中国居民膳食指南（2007版）,食物多样，谷类为主，粗细搭配 多吃蔬菜、水果和薯类 每天吃奶类、大豆或其制品 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 食不过量、天天运动，保持健康体重 三餐分配要合理，零食要适当 每天足量饮水，合理选择饮料 如饮酒应限量 吃新鲜卫生的食物,卫生服务 hygienic service,健全的卫生机构 organization 完备的服务网络 network 一定的经济投入 funds 公平合理的卫生资源配置 disposition,我国目前所做的工作,以预防为主的卫生工作方针 建立城乡三级医疗卫生服务网 行政立法控制传染病 计划生育政策 爱国卫生运动 提高国民健康水平,2009年国务院发布关于深化医药卫生体制改革意见,核心：人人享有基本医疗卫生服务 深化医改总目标 居民健康社区“守门” 推进公立医院改革 多元投入政府主导 三年抓好五项改革 加快基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点,三级预防 Three levels of prevention,一级预防病因预防、发病前期预防 二级预防临床前期预防、发病期预防 三级预防临床预防、发病后期预防,根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略。,一级预防 primary prevention,针对健康个体的措施 个人的健康教育 预防接种 婚前检查 妇女和儿童卫生保健 化学预防,针对公众的措施 制定和执行健康法规 公共健康教育 改善生活、生产环境 食品卫生,根本性预防,预防接种与计划免疫,预防接种（人工免疫） 1. 人工自动免疫 接种免疫原物质 减毒活疫苗 灭活疫苗 类毒素 2. 人工被动免疫 直接注射 含抗体血清 免疫球蛋白 转移因子 计划免疫,二级预防 secondary prevention,三早 一般疾病 早期发现 早期诊断 早期治疗,五早 传染病 三早 疫情早报告 患者早隔离,全科医生是早期发现、早期诊断的最佳执行者,筛检试验 screening test 指应用快速检验、检查或其它手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。 定期体格检查 annual health examination 每年1次的表格式体检。 周期性健康检查 periodic health examination 医生为个体设计健康检查计划，突出针对性和个性化，适用于慢性病防治。,筛检,是一项主动地早期发现临床前期疾病的预防措施，又称健康普查。 1951年美国慢性病委员会提出筛检定义：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来。 不是诊断试验，仅为初步检查。 由研究者和提供保健的单位提出 常用于慢性病,三级预防 tertiary prevention,对患病者 及时有效治疗 预防并发症和伤残 对伤残者 功能恢复、心理康复 家庭护理指导,肝癌的三级预防,全世界每年新发恶性肿瘤635万例，原发性肝癌共26万例(占4%)。我国为11万例，占42.5%。 我国肝癌高发区:江苏启东市吕四区。 我国肝癌死亡率在部分城市占恶性肿瘤死亡率的第二位。在20年中增加了41.17%。 我国应对肝癌的防治密切关注。,一级预防(病因预防),肝癌的环境病因：肝炎病毒(乙型、丙型肝炎)，黄曲霉毒素，饮水污染，嗜酒，微量元素缺乏，性激素，寄生虫病，遗传因素，社会心理因素。 WHO肝癌预防会议：HBV与肝癌有密切、特定的因果关系，两者相关率高达80%。 全世界HBV携带者约3亿人，我国HBV感染率为45-60%，HBsAg携带者为7-12%。 达到广泛而有效地控制乙肝唯一可行的方法是自动免疫。 我国围产期传播对总携带率作用为30-50%。,乙肝免疫对象,饮食预防： 维生素A、C、E、大蒜素 硒、-胡萝卜素 茶叶 药物预防(化学预防)： 抗氧化剂 维甲酸 中药：半枝莲、白花蛇舌草、当归、五味子、土茯苓等,二级预防(临床前期预防),关键是早期发现 意义：使肝癌患者获得长期生存；使疗效事半功倍 肝癌筛检的三个阶段：AFP检测 AFP与超声联合检测 高危人群定期监测 有肝炎史或HBsAg阳性者每36月行AFP、超声联合检测，对早期发现肝癌患者十分有效 早期治疗：由单一的切除模式转变为切除、栓塞、无水酒精瘤内注射、超声射频等多种治疗模式,三级预防(临床预防),外科手术切除 动脉导管栓塞治疗 免疫治疗 导向治疗 肝移植 其他：局部外放射、无水酒精瘤内注射、超声射频、中医中药治疗等 预防复发与转移,三级预防的落实,社区预防服务 以社区为范围 以群体为对象 实施主体是公共卫生人员,临床预防服务 在临床场所内 以个体为对象 实施主体是临床医务人员,社区预防与保健,健康人或病人,维护个人的健康,家庭访问,维护家庭的健康,走访和了解社区,维护和保持社区健康,社区卫生的长期规划、检测、评价,健康咨询、筛查、免疫接种,健康危险因素评价，制定个体化健康维护计划,考虑家庭的影响,提出家庭现有的和潜在问题的处理方法，帮助制定家庭健康计划,与社区有关部门合作、动员社区的参与,社区诊断、社区动员,评价和考虑家庭功能和潜在危险因素,全科医生的预防医学优势,以社区为基础 以健康为中心 以家庭为单位 知识全面 协调性服务,全科医学中的流行病学,流行病学 是研究人群中疾病、健康状态、健康行为事件等的分布规律及其影响因素，并制订相应疾病的预防、控制、行为干预等措施，以促进人群健康的一门科学。,疾病的分布,疾病的人群分布 疾病的地区分布 疾病的时间分布,是指疾病在人群、时间和空间上的分布特征 和规律。,疾病的人群分布,年龄分布 儿童、青壮年、老年高发型，无差别型 性别分布 男性多发，女性多发 种族与民族 地区、国家差别 职业分布 农业、牧业、林业、煤业，医务人员 家庭分布 家庭聚集性,疾病的地区分布,地方性分布 城乡分布 山区、平原和丘陵的疾病分布,血吸虫病、疟疾、肝癌,城市：呼吸道、污染 农村：肠道、地方病,寄生虫病、地方病、食管癌,疾病的时间分布,季节性变化 周期性流行 短期波动 长期变异,传染病：肠道、呼吸道 非传染病：慢支、心脑 血管病,传染病：流感、流脑,食物中毒、环境污染事件,传染病：天花、脊髓灰质炎 非传染病：肿瘤、心脑血管病,疾病分布的测量指标,“率”rate和“比” ratio的概念,“率” 指某事件在总体中发生的频率，常以百分率(%)、千分率(,)、万分率(1/万)、十万分率(1/10万)等表示。 率的三要素 分子中任何一员均来自分母；分母中任何一员均有可能成为分子；有一定的时间界限，即在一定的时期内。,率=,发生某事件的观察单位数,可能发生某事件的观察单位总数, 100%,1000, ,“比” 指不同事件的比值。与“率”明显不同。设一事件为A，另一事件为B，则比为A:B。 构成比 指某一事物内部各组成部分所占的比重或分布，常以百分数表示。,构成比=,事物中一种成分的观察单位数,该事物各种成分的观察单位总数, 100%,应用时注意问题,正确区分“率”与“比”的概念，不能以“比”代替“率”。 计算观察单位的几个率的平均率时，不能将几个率直接相加求其平均率。 在进行率的比较时，应注意资料间的可比性。 计算率时，分母不宜过小。 对样本率或构成比进行比较时，不能以数值大小下结论，而要作假设检验。,发病率 incidence rate,发病率=,指在一定期间内（一般为1年）、某人群中某病新病例出现的频率。,一定期间某人群中某病新病例数,同时期暴露人口数, k,k=100%,1000,或10000/万 ,发病专率；发病率的标化,罹患率 attack rate,计算方法和发病率基本一样，也是人群新病例发生频率的指标。观察期限可以日、周、旬、月为单位。,适用于局部地区疾病的暴发，如传染病、食物中毒等,患病率 prevalence rate,患病率=,也称现患率，指某特定时间内，总人口中患有某病者（包括新旧病例）所占的比例。,某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数,同时期暴露人口数, k,k=100%,1000,或10000/万,期间患病率；时点患病率,死亡率 mortality rate,死亡率=,指在一定期间（通常为1年）内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率。,某时期内死亡总数,同期平均人口数, k,k=100%,1000,或10000/万,人群死亡危险性；卫生保健水平,病死率 case fatality rate,病死率 (%) =,表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者所占的比例。,某时期因某病死亡人数,同期患某病人数, 100,表示确诊疾病的死亡概率、严重程度，反映医疗水平