结直肠肛管疾病课件_3

结 直肠与肛管疾病,安徽省立医院 何新阳,解 剖 生 理,结肠 结肠包括盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人全长150cm(120-200cm)。结肠有三个解剖标志，即结肠带，结肠袋，脂肪垂。回盲瓣具有括约肌功能，由于它的存在，结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻。盲肠为腹膜内器官，有一定活动度。过长时易扭转。结肠肝区和脾区是结肠相对固定的部位。升结肠和降结肠为腹膜间位器官，故后壁穿孔可引起严重的后腹膜感染。横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，完全为腹膜包绕，活动度较大，故乙状结肠若系膜过长易发生扭转。,直肠 直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约1215厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹，是暂存粪便部位。直肠环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，有协助排便功能，无括约肌功能。直肠纵肌下端与肛提肌与和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。,直肠系膜： 中下段直肠的后方和两侧包襄着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织上自第3骶前方，下达盆膈。 肛垫： 位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1. 5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（ Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。,直肠下部 因括约肌收缩， 粘膜成纵皱襞， 叫直肠柱也叫 肛柱。相邻两 个直肠柱基底 之间有半月形 皱襞，叫做肛 瓣。肛瓣与直 肠柱之间的粘 膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦，其底部有肛腺开口。肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。 肛管上自齿状线下至肛门缘，长约1.52cm左右。,齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下： 齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配，无痛觉。齿状线以下为皮肤，受阴部神经支配，痛感敏锐。故内痔注射及手术治疗均需在齿状线以上进行。 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。 齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义,直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠 壁环肌增厚而成，属不 随意肌。肛管外活约肌 是围绕肛管的环形横纹 肌，属随意肌，分为皮 下部、浅部和深部。 皮下部位于肛管下 端的皮下，肛管内括约 肌的下方；浅部位于皮 下部的外侧深层；而深 部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。肛提肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌，左右个一。根据肌纤维不同排布分别称耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨肌。肛管直肠环由肛管内括约肌，直肠壁纵肌下部，肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌肌纤维共同组成的肌环，直肠指检时可清楚扪到。此环是括约肌肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有 数个间隙，是感染的常见 部位。 在肛提肌以上的间隙 有：骨盆直肠间隙，在 直肠两侧，左右各一位于 肛提肌之土，盆腔腹膜之 下直肠后间隙，在直场 与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。,结肠的血管，淋巴和神经 右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉，右结肠和中结肠动脉；左半结肠是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。结肠淋巴结分为结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上下动脉周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结。支配结肠的副交感神经左右不同，迷走神经支配右半结肠，盆腔神经支配左伴结肠。交感神经纤维则来自肠系膜上和肠系膜下神经从。,直肠肛管的血管，淋巴和神经 动脉 齿状线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支直肠上动脉，其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应为肛管动脉。 静脉 直肠肛管有两个静脉从。直肠上静脉从位于齿状线上方的粘膜下层，汇成直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。直肠下静脉从位于齿状线下方，汇成直肠下静脉和肛管静脉，通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。,淋巴 直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状线为界分上下两组。上组在齿状线以上，有三个引流方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨直肠间隙，沿肛管动脉，阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向。向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。,神经 齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经从，与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第24骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。齿状线以下的肛管及周围结构主要由阴部神经的分支支配。主要神经分支有肛直肠下神经，前括约肌神经，会阴神经和肛尾神经。肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为疼痛敏感区。 结 直肠与肛管的生理功能 结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖，电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生与右侧结肠。 直肠有排便，吸收和分泌功能。可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物；也能分泌粘液以利排便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。,直肠肛管检查方法 体位：1.膝胸位 2.左侧卧位 3.截石位 4.蹲位 5.弯腰前俯位,检查步骤： 1.肛门视诊 2.直肠指诊 先试验肛门括 约肌的松紧度，然 后对肛管直肠四周 依次进行检查 3.肛镜检查 肛镜涂润滑油， 缓慢插入肛门，抽 出芯子，边退边观 察直肠和齿线附近 有无病变。 上述三项检查发 现的病变，采用顺 时钟定位法予以记 录。如截石位11点 或胸膝位5点处。 4. 结肠镜检 5.影像学检查 6.直肠肛管功能检查,乙状结肠扭转 乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，其次是盲肠和横结肠。60岁以上的老人是青年人发生率的20倍。,溃疡性结肠炎的外科治疗,溃疡性结肠炎是发生在结，直肠粘膜层的弥漫性的炎症性病变。通常将溃疡性结肠炎和crohn病统称为非特异性炎性肠病。可发生在结直肠任何部位，以直肠和乙状结肠最常见，少数情况下也可累及回肠末端，称倒流性回肠炎。病变多局限在粘膜和粘膜下层，肠壁增厚不明显，表现为粘膜的大片水肿，充血，糜烂和溃疡形成。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引起里急后重。,外科治疗适应证 包括中毒性巨结肠，穿孔，出血，难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病，结节性红斑，肝功能损害，眼并发症和关节炎）及癌变。另外，因结，直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性症状时也可考虑手术治疗 手术方式 1 全结肠，直肠切除及回肠造口术，为治疗溃疡性结肠炎手术的金标准及衡量其他手术的基础。 2 结肠切除，回直肠吻合术 3 结直肠切除，回肠囊袋肛管吻合术，常见回肠囊袋有J形 S型 H型 W型,肠息肉及肠息肉病,肠息肉及肠息肉病是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。从病理上可分为：1腺瘤性息肉：包括管状，绒毛状及管状绒毛状腺瘤；2炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉；3错构瘤：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征；4其他：化生性息肉及粘膜肥大赘生物。多发性腺瘤如数目多于100颗称之为腺瘤病。,肠息肉,肠息肉可发生在肠道的任何部位。为单个或多个，大小可自直径数毫米至数厘米，有蒂或无蒂。小肠息肉的症状常不明显，可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。不少病人往往因并发肠套叠等始引起注意。大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2cm，约半数癌变。乳头状腺瘤癌变可能性较大。大肠息肉半数五临床症状，表现为：1肠道刺激症状 2便血 3肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。炎性息肉主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎，肠结核，crohn病，及血吸虫病等的症状。儿童息肉大多发生在10岁以下，以错构瘤性幼年性息肉多见。 大肠息肉的治疗：有蒂者内镜下摘除或圈套蒂切除，凡直径1cm而完整摘除困难或广蒂者，先行咬取活检，排除癌变后经手术完整摘除。,肠息肉病,在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病，常见： 1. 色素沉着息肉综合征：以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠最多见。在口唇及其周围，口腔粘膜，手指，足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠是，可做部分腸切除。 2. 家族性肠息肉病：与遗传因素有关，5号染色体长臂上的apc基因突变。其特点是幼儿期并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。肠粘膜常遍布不带蒂的小息肉。如直肠病变较轻，可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止癌变故需终身随诊。如直肠病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。 3. 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤：也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同。 炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主；增生性息肉症状不明显者，无需特殊治疗。,直肠息肉,直肠息肉除幼年性息肉多发于5-10岁小儿外，其他多发生在40岁以上，并常常合并有结肠息肉。病理上常将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤，绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶性倾向。非肿瘤性息肉包括增生性息肉，炎性息肉，幼年性息肉。 临床表现：1.便血 2.排便后息肉脱出肛门外 3.合并感染后出现粘液脓血便，里急后重 治疗：1.电灼切除 2.经肛门切除，若属绒毛状腺瘤，切线距肉眼所见腺瘤缘不少于1cm. 3.肛门镜下显微手术切除 4.开腹手术 适用于内镜下难以切除彻底，位置较高的癌变息肉。家族性息肉病迟早将发展为癌，必须接受根治性手术。 5.其他 炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。,结肠癌,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41-51岁发病率高。从病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生，腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变。 病理与分型：根据肿瘤的大体形态可分为： 1.肿块型 好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2.浸润型 多发于左伴结肠。 3.溃疡型 是结肠癌常见类型。 显微镜下组织学分类较常见的为： 1.腺癌 2.粘液癌 3.未分化癌 预后最差 临床病理分期 Dukes分期： A. 癌仅限于肠壁内 B. 穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移 C. 有淋巴结转移者 c1.淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结 c2.转移至系膜和系膜根部淋巴结者 D. 有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官无法切除者,TNM分期 T原发肿瘤；Tis原位癌；T0临床未发现肿瘤肿瘤；T1局限于粘膜或粘膜下层；T2侵及固有肌层；T3穿透肌层至浆膜下；T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织。 N为区域淋巴结；Nx无法估计淋巴结；N0无淋巴结转移；N1转移区域淋巴结1-3个；N2 4个及4个以上区域淋巴结 M为远处转移，Mx无法估计远处转移；M0无远处转移；M1凡有远处转移。,TMN分期法 Dukes分期法 0 Tis I T1N0 M0 A T2 T3 B T4 任何T N1 C1 N2 C C2 任何T N M D,转移 结肠癌主要为经淋巴转移，血行转移多见于肝，其次为肺，骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。脱落癌细胞也可在腹膜种植转移 临床表现： 1.排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。 2.腹痛 3.腹部肿块 4.肠梗阻症状 左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻 为首先出现的症状。 5.全身症状 贫血，消瘦，乏力，低热等。 一般右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻，便秘，腹泻，便血等症状为显著 诊断 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：I级亲属有结直肠癌史者；有癌症或肠道腺瘤或息肉史；大便隠血试验阳性者；以下五种表现具有两者以上者：粘液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎及精神创伤史。,治疗 原则是以手术切除为主的综合治疗。 1.结肠癌根治性手术 右半结肠切除术：主要适用于盲肠升结肠和结肠肝曲癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半结肠，升结肠，盲肠，包括长约15-20cm的回肠末端。对于结肠肝区的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组淋巴结。 横结肠切除术：切除包括肝区脾区在内的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组。 左伴结肠切除术：适用于结肠脾区和降结肠癌。切除范围包括横结肠左伴，降结肠，部分或全部乙状结肠。 乙状结肠癌的根治切除术：切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠，部分降结肠和部分直肠。 2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术 根治切除 一期吻合 近测造口 二期吻合 3.化学药物治疗 4.化学预防 大肠癌由于存在息肉-腺瘤-腺癌的演进序列。目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药，此外维生素E,C,A可抑制直肠腺瘤上皮增生。钙剂，大豆，蔬菜有防护作用,直肠癌,直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。 病因与病理 1.病因 尚不清除，包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病，直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。 2.大体分型 溃疡型 分化程度较低，转移较早。 肿块型 预后较好 浸润型癌 分化程度低，转移早，预后差 3.组织学分类 腺癌：管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌，恶性程度较高印戒细胞癌，恶性程度较高，预后差未分化癌，预后差 腺磷癌 结直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且并非分化程度完全一致，只是结直肠癌的组织学特征。 4.临床病理分型 同结肠癌,5.扩散与转移 直接浸润 淋巴转移：是主要的转移途径。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。 血行转移：沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺，骨和脑 种植转移：机会较少 临床表现 1.直肠刺激症状 2.肠腔狭窄症状 3.癌肿破溃感染症状 诊断 1.大便潜血检查 2.直肠指检 是诊断直肠癌的最重要方法 3.内镜检查 包括直肠镜，乙状结肠镜和纤维结肠镜检查 4.影像学检查 钡剂灌肠检查 腔内B超检查 CT检查 腹部超声检查,5.肿瘤标记物 目前公认的在大肠癌诊断和术后监测上有意义的标记物是癌胚抗原CEA。 6.其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检。癌肿位于直