慢阻肺2014课件

慢性阻塞性肺疾病,武汉总医院呼吸科 傅祖红,慢性阻塞性肺疾病(COPD)定义,是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈进行性发展，不完全可逆，主要累及肺部，但可以引起肺外器官的损害。,流行病学,COPD的死亡率居所有死因的第4位 美国1965至1998年COPD死亡率增加了163%，而冠心病、高血压、脑血管病分别有明显下降 至2020年COPD将成为世界疾病经济负担第5位 1992年我国北部和中部地区COPD患病率为3%，近年来占40岁以上人群的8.2% 美国男性COPD 46%，女性13%,慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，每年咳嗽、咳痰达3月以上，连续2年或更长，排除其他已知原因的慢性咳嗽 COPD高危期：患者只有慢性支气管炎，而无明显的气流受限 COPD：当慢性支气管炎患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆,慢性支气管炎与COPD的关系？,哮喘是不是COPD？,支气管哮喘具有气流受限，但其气流受限具有可逆性，不是COPD 哮喘合并慢性支气管炎时,气流受限不完全可逆，为COPD,COPD的三环理论,病因,吸烟 烟草中含焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞及纤毛运动。促进支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增加。 吸烟使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。 吸烟者慢支发病率高28倍。,职业性粉尘和化学物质 职业性粉尘及化学物质如烟雾、过敏原、工业废气、室内空气污染与COPD有关 大气污染 有害气体（如SO2、NO2、Cl2）等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除功能下降，粘液分泌物增加，为细菌入侵创造条件,感染因素,病毒 鼻病毒 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒,细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 葡萄球菌,蛋白酶及抗蛋白酶失衡 体内存在弹性蛋白酶-弹性蛋白酶抑制因子（主要为抗胰蛋白酶)平衡，弹性蛋白酶分解弹力纤维，造成肺气肿病变，弹性蛋白酶抑制因子抑制此酶的活性，避免肺气肿的发生 弹性蛋白酶增加，或a 1-AT减少可引起肺组织结构破坏，导致肺气肿发生 a 1-AT先天性遗传缺乏，国外较多 慢性炎症导致中性粒细胞释放的蛋白酶相对增多,氧化应激 氧化物有超氧阴离子，OH，次氯酸，过氧化氢，一氧化氮，氧化物可破坏生化大分子物质（蛋白质、核酸），导致细胞功能障碍或细胞坏死，导致蛋白酶抗蛋白酶失衡，激活炎症反应。,炎症机制： 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性病变。中性粒细胞活化聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，中性粒细胞通过分泌多种蛋白酶引起肺组织损害、粘液高分泌状态。,其他 如自主神经功能失调，营养不良，气温变化等都可参与COPD的发生发展。,COPD病理改变,慢性支气管炎 肺气肿,上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，粘膜上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生； 杯状细胞增生，粘液腺肥大 粘膜萎缩，纤维组织增生，支气管管腔僵硬或塌陷。 病变蔓延至细支气管及肺泡壁，导致肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,慢支病理改变,支气管腺体厚度与支气管壁厚度比 正常值：0.140.36(小于0.4) 慢支时增至0.550.79 指数愈大，炎症愈重,COPD气流受限机制,支气管壁炎症细胞浸润，急性期以中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，粘膜充血、水肿、变性坏死 基底部肉芽组织和机化纤维组织增生，导致管腔狭窄，气道壁的炎症损伤与修复反复发生，气道壁结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，导致气流受限,肺气肿病理改变,外观呈灰白或苍白，表面多个大小不一的大泡，肺过度膨胀，气肿不能回缩 肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂、形成肺大泡，弹力纤维破坏 细支气管壁炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤毛上皮破损、纤毛减少。管腔狭窄、扭曲、扩张 细支气管血管内膜增厚或管腔闭塞,小叶中央型,一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张 小叶边缘的肺泡无明显扩张， 腔径较大，2-8.5mm,大小不均匀,全小叶型,肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张。弥漫而均匀性的肺泡扩张，腔泡较小，大小较均匀，一般为1-2.2mm。,病理生理,早期，小气道功能（闭合气量）发生异常,大气道功能（第一秒用力呼气量FEV1、最大通气量、最大呼气中期流速）多正常 随病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常，缓解期可恢复正常 疾病发展，气道阻力增加成不可逆气道阻塞。,病理生理,通气功能障碍 病变累及小气道，表现为闭合气量增加，动态肺顺应性降低 病变累及大气道，最大通气量降低，产生通气功能障碍 肺弹性降低，肺泡扩大，残气量扩大,换气功能障碍 肺泡周围毛细血管受挤压，毛细血管血流减少，部分肺泡无血液供应，无效通气增加； 部分肺泡虽有血流，但肺泡通气不良，不能进行气体交换，动静脉分流样效应； 通气血流比例失调，肺泡弥散功能障碍,临床表现,特点 缓慢起病:病程长，反复发作。 诱发因素：气候变化。 季节性：冬季发病，夏天气候转暖时自然缓解。,临床表现,咳嗽 白天较轻，晨间咳嗽较重，晚间睡前阵咳。 支气管粘膜充血、水肿，分泌物积聚 咳痰 痰液一般为白色粘液或泡沫性，急性期为粘液脓性，咳嗽剧列时可有咯血。 夜间痰液蓄积，起床或体位变动引起刺激性排痰 呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常活动甚至休息时感气短 喘息或胸闷 可有喘息症状，查体有哮鸣音。,早期可无异常体征，随病程进展可有 桶状胸，呼吸浅快，缩唇呼吸 触诊语颤减弱 过清音、心浊音界缩小或不易叩出，肺下界或肝浊音界下移 心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，可有散在干湿性罗音，多在背部及肺底部,体征,实验检查,X线检查,肋间隙增宽，肋骨平行 膈降低、变平 两肺野透亮度增高 肺血管纹理外带纤细，稀疏，内带血管纹理增粗紊乱 心脏呈垂直位，心影狭长,实验检查,心电图检查 低电压:肢体导联的QRS波群振幅小于0.5mV，胸导联的QRS波群振幅小于0.8mV 血气分析 PaO2降低、PaCO2增高、PH下降,实验检查,白细胞计数及中性粒细胞分类增 痰液检查可培养出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、卡他莫拉菌 涂片G染色,肺功能检查,是判断气流受限的主要客观指标 COPD的诊断（FEV1/FVC 70% ） 严重程度的评价（FEV1预计值80、50、30 ） 疾病的进展、预后 治疗反应性,用力肺活量,用力肺活量(FVC) 深吸气至TLC位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气量 一秒钟用力呼气容积(FEVl) 最大吸气到TLC位，开始呼气第一秒钟内的呼出气量,肺气肿的判定,小气道,指吸气状态下气道内径 2mm的细支气管 慢阻肺最易受累及部位 数量多，总面积大，阻力小，占总气道阻力的20% 常规肺功能检查不能敏感反映，常用检测方法有：闭合容积、最大呼气流量-容积曲线,气道阻塞的可逆性判定,FEV 1.0/FVC%减低,吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇0.2mg）,15分钟后重新测定 通气改善率15-24%为轻度可逆,25-40%为中度可逆,40%为高度可逆。,诊断,吸烟等高危因素、临床症状、体征 肺功能检查 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%，及FEV180%预计值可确定为不完全可逆的气流受限 无咳嗽、咳痰症状，仅肺功能检查时FEV1/FVC 70% ，而FEV1 80%预计值,可诊断COPD,严重程度的分级,COPD分期,急性加重期: 短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重 痰量增多，呈脓性或粘液脓性 可伴发热等症状 稳定期: 患者咳嗽、咳痰、气短症状稳定或症状较轻,鉴别诊断,哮喘 幼年发病、发作性喘息、双肺满布哮鸣音，缓解后无症状、过敏史，支气管舒张试验阳性。 支扩 反复咳嗽、咳痰、咯血史，大量脓痰 湿性罗音多位于一侧且固定 X线检查、CT,鉴别诊断,肺结核 多有结核毒性症状（午后低热、乏力、盗汗），典型X线特征、痰检结核菌检查阳性 肺癌 多年吸烟史、刺激性咳嗽、痰血、咳嗽性质改变，X线特征，细胞学检查，纤支镜检、肺活检 弥漫性泛支气管炎,已知原因或特征病理表现的气流受限疾病不属于COPD,肺囊性纤维化 闭塞性细支气管炎,代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿等，临床上表现有劳力性呼吸困难和肺气肿体征 如果肺功能没有气流受限的改变，不是COPD,并发症,自发性气胸 症状：突然加剧的呼吸困难、胸痛、发绀 体征：一侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音 慢性肺源性心脏病 慢性呼吸衰竭,治疗,稳定期 戒烟,脱离污染环境 支气管舒张药 B2肾上腺受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 祛痰药 糠皮质激素吸入（重度极重度患者） 长期家庭氧疗,急性发作期 确定急性加重的原因 根据病情程度确定门诊或住院治疗 支气管舒张药物 控制性氧疗 抗生素 糖皮质激素,支气管扩张剂,茶碱类药物 作用：抑制磷酸二酯酶，提高cAMP浓度引起支气管扩张 付作用：心血管系统（心动过速、心律失常），中枢兴奋； 浓度：1020ug/ml； 药物影响：甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯,支气管扩张剂,受体激动剂 作用：兴奋支气管平滑肌2受体，激活腺苷酸环化酶，使cAMP增高，发挥支气管扩张作用 付作用：心动过速 种类： 速效：沙丁胺醇气雾剂，每次100200ug（12喷），雾化吸入，每24小时不超过812喷，同类药物有特布他林、博利康尼， 长效：沙美特罗，福美特罗，每日吸入2次,支气管扩张剂,抗胆碱类 异丙托溴铵气雾剂， 较沙丁胺醇慢，持续68小时， 每次4080ug（每喷20ug），每天34次。 长效抗胆碱药（噻托溴铵），每次18 ug，每天1次。 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇2500ug或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250500ug通过小型雾化吸入器吸入,祛痰 痰液较多者以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道 避免镇咳，以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞 复方甘草合剂、氯化胺合剂、溴已新、沫舒坦、乙酰半胱氨酸 气雾疗法 稀释气管内分泌物，有利排痰。 生理盐水湿化，或加用祛痰剂、或胆碱能受体阻滞剂,长期家庭氧疗,对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生成率 对血流动力学,运动能力,肺生理和精神状态均会产生有益的影响 指征: Pa55mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症 SaO2 5560 mmHg或SaO2 89%，肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症 鼻导管吸氧氧流量为1.02.0L/mm，吸氧时间15h/d，使PaO260 mmHg或SaO2 90%,糖皮质激素的使用,急性加重期患者可口服泼尼松龙3040mg/d。 病情严重者甲基强的松龙4080mg/d 57天,控制性吸氧 吸入氧浓度(%)=21+4*氧流量