后效评价(循证医学).ppt

1,循证医学实践的后效评价 reevaluation of EBM practice,公共卫生学院社会医学与卫生管理系 刘军安,2,主要内容,定义及意义：为什么要后效评价循证实践的效果 内容和程序：怎样进行循证实践的后效评价 循证实践后效评价举例,3,第一节 为什么要后效评价 循证实践的效果,4,“反应停”是在1953年由一家德国公司作为抗生素合成的，合成后发现它并无抗生素活性，却有镇静作用，在1957年10月作为抗妊娠反应药物正式投放欧洲市场，不久进入日本市场，在此后不到一年的时间内，反应停在欧洲(如德国、比利时、英国、意大利和法国等11个国家)、日本、澳大利亚、新西兰、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46个国家畅销，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。中国当时正遭西方国家围堵，反应停没有机会进入中国市场。 截至1963年在世界各地，如联邦德国，美国，荷兰和日本等国，由于服用孕妇该药物而诞生了12000多名这种形状如海豹的婴儿。 随后又有医生发现，“反应停”对麻风结节性红斑有很好的疗效。1998年，FDA批准“反应停”作为治疗麻风结节性红斑的药物在美国上市。“反应停”还被发现有可能用于治疗多种癌症，被用于治疗癌症病人，在美国的销售额每年约两亿美元。,5,同仁堂 “龙胆泻肝丸”，被药监局列为非处方药，可以不要根据医嘱随意的服用。可偏偏就是这个随意可以服用的小小药丸导致了数以千计的使用者患上了永久性肾损害-马兜铃酸肾病！该药中一味主方“关木通”属马兜铃科含马兜铃酸。 都是“木通”惹得祸。把“白木通” 让“关木通”替代。 “龙胆泻肝丸”变成处方药。（还没建立起来）,6,一、定义,循证医学实践的基本步骤： 提出临床问题 收集证据 严格评价证据 证据应用于处理患者的实践 评价证据应用于临床实践的效果,循证临床实践的最后步,7,一般来说，循证医学实践的后效评价(reevaluation)是指对应用循证医学的理念从事医疗活动（诊断性试验、治疗方案或药物、预后判断指标的应用、医疗卫生技术的应用等）后的结果进行评价。 在日常循证临床实践中，后效评价是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过检索收集有关文献和证据，并在严格评价的基础上，具体应用于患者，以评价解决患者的具体临床问题后的结果。,8,它是循证临床实践的最后一步，也是检验循证实践效果的关键一步。只有后效评价了循证临床实践的结果，才真正完成了循证临床实践的全过程。,9,二、为什么要后效评价,（一） “证据”具有时效性。 1. “最佳”的治疗方案，随着新的证据产生不再是“最佳”的。 如：小儿白血病的治疗“最佳方案”证据 20世纪80年代 化学治疗 90年代后 骨髓移植、造血干细胞移植，这些“新证据”显示优于化学疗法。,10,2. 很多以前认为是“最佳的治疗证据”被新的临床研究证据证实尚存理瑕疵，甚至对患者害大于利。 如：安妥明 治疗高血脂，减低血脂量 新的证据 安妥明可以引起部分患者心律失常而致死（副作用严重）。 “最佳”证据具有明显的时效性，应用临床时，要随时进行效果评价，才能改进医疗的诊治水平。,11,（二）循证临床实践重在解决临床实际问题 最好的证据，应用于临床实践也要分析患者的具体情况，才能达到预期的结果。 患者病情及所处环境、临床医疗条件、医师技能的差异等与“最佳证据”的条件可能不同。 循证临床实践，对新遇到的问题寻找新的“当前最佳证据”，通过后效评价促进新证据的产生。,12,病例：5岁患者，慢性哮喘，有严重的先天性唇腭裂。“需要控制哮喘”。 “最佳证据”：雾化吸入糖皮质激素和肾上腺受体阻滞剂。治疗后效果不佳。 原因：唇腭裂，导致药物的吸入量不足。 对策：“最好证据”结合患者情况，进行效果评价，才能找到“最佳治疗方案”。,13,病例：SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome）患者。病因争论。 “最佳证据”：抗病毒药物，在病毒感染期，不主张使用糖皮质激素。但病死率高。 “最新证据”：严重SARS患者，使用糖皮质激素的短程治疗，减低病死率。另外， 中医治疗对SARS痊愈有帮助。 由于激素对骨坏死所存在的不利影响，一般而言，在治疗过程中，激素使用只不过是持续3天而已，而在对SARS患者的治疗中，则一般要持续使用1个月以上。,14,“后期最新证据”：有报道，痊愈患者出现骨头坏死症状。“SARS康复者出现骨坏死，初步断定就是在治疗中大量使用激素所致。” 有证据表明，SARS患者预后可出现关节痛症状，治疗期间激素使用总量与预后关节痛程度存 在剂量 效 应关系，激素使用持续时间与关节痛持续时间存在时间效应关系。 结论：循证实践要重视后效评价实践的效果。,15,（三）促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平。 临床效果评价时要包括： 1. 临床实践的建议 应用人群的特征(性别、年龄、病情等）、地区和医疗环境等。 如上述哮喘的治疗证据适用于呼吸道完整的人群。 2. 对临床研究的启示 对于证据不足或尚不能解答的临床问题，为进一步进行临床研究提出新的设想，从而促使新的证据产生。,16,第二节 循证实践的后效评价内容,后效评价方式 后效评价一般方法 后效评价程序,17,一、循证临床实践后效评价的方式,（一）自我评价(self-evaluation) 主要是指在病床实际工作中进行循证治病实践时，对单个患者的使用循证证据后的效果评价，从而不断丰富和更新知识，提高临床技能和业务素质。,18,（二）同行评价(colleague evaluation) 同行评价主要指对群体患者的后效评价。 为了进一步评价循证临床实践后的有关诊断、治疗等方面的信息和患者结果，为医师临床决策提供 “更为最佳”的证据， 请相关专家根据统一的评价标准对现有的循证临床实践作后效评价。改进某种疾病的诊疗方案或临床指南,提高医疗质量。英国和美国专门机构。,19,二、循证临床实践后效评价的方法,简单方法是评估治疗、诊断、预后证据在一个患者或一系列患者中应用的结果。但由于结果受随访等因素的影响，需要很长时间来完成，通常不容易做到。 一般来说，主要通过再评价实施循证临床实践过程的各步骤是否完善，以及每一步的实施是否与患者的具体情况相结合来进行，最后做出临床推荐意见，包括推荐的等级及相关因素的影响。,20,三、循证临床实践后效评价的内容,21,评价循证临床实践的群体患者的后效，可通过计算 NNT (number needed to treat)，NNH(number needed to harm) ，复发率、确诊率、病死率、生存率以及质量调节寿命年(quality adjusted life years, QALY)等与以往结果进行比较。 评价单个患者，详细记录患者情况，与以往经验结果进行比较。若循证临床实践的结果较以往临床实践明显改善，证明整个循证实践的过程是正确的，可以对今后处理类似问题起指导作用。后效欠理想或不佳，应当考虑对循证实践过程的每一步进行再评价。,22,（一）再评价已确定的临床问题,如一位住院医师遇到一位15岁的女孩，近3周出现反复头痛，检查鼻副窦无压痛，常规神经系统检查阴性，医师给予对症治疗，并要求患者记录治疗后的头痛发作次数。3周后患儿叙述头痛发作无减轻，1周内发作34次，休息和解热镇痛药有所缓解，患者及家长十分着急，询问医师，是否能排除严重的颅内疾患?,23,这时医师想推荐患者做神经系统摄像检查以排除颅内动静脉畸形或肿瘤，但该医师需要知道神经系统摄像检查对该患者的诊断价值。 首先把患儿的临床情况转换为可回答的问题：对于神经系统检查正常的反复头痛，神经系统摄像检查确定颅内损害的临床价值有多大? 然后去寻找及评价证据。,24,首先找到了经过严格评价的最新临床指南，其中提到“对于偏头痛类的发作性头痛神经系统摄 像检查不作为常规检查。” 根据这个证据，在应用指导这位女孩是否进行神经系统摄像检查的决策前，还要分析转换后的问题是否是适宜自己遇到的临床实际问题?对患者是否重要?是否包括了问题的重要构件？,25,如发现提出的问题与所得到的证据发生矛盾时，应对提出的问题进行修改，如无变化，才进入下一步的再评 价。如有更改，将重新进行循证医学实践的第二步骤。 经分析发现，根据临床情况所提出的问题适合临床实际并且完整。“对于神经系统检查正常的反复头痛 (患者类型)，神经系统的摄像检查(干预措施)确定颅内损害(临床结局)的临床价值有多大？” 临床问题无修 改，则进行下一步内容的后效评价。,26,（二）再评价证据的检索,再评价文献收集是否全面，是否会因受信息资源来源的影响而收集不全面，检索的证据是否包括了当前“最佳”的证据，应反复全面地检索与循证医学实践相关的各种数据库。 再评价制定的检索策略是否能完全恰当地回答所提出的问题，检索主题词是否能恰当反映所提出问题的实质，限制词、同类词的界定是否恰当？最大限度的收集证据。,27,上述患者的情况，分析选择有关神经系统影像检查的“最佳证据”时，发现有几点不完全适用于该患者，如：该患者为青少年，非典型偏头痛，神经系统摄像检查未具体指哪种检查，因此再仔细查阅指南全文，指南中提到“对于偏头痛类的头痛神经系统摄像检查不作为常规检查，CT和MRI在其他类型的头痛的价值尚不清楚。,28,对非典型头痛的类型、有惊厥史和局部神经系统症状和体征的患者。CT和MRI检查肯定有帮助”。但没有类似于该患者的证据。因此再寻找证据：检索了Cochrane图书馆，ACP Journal club和Evidence-Based Medicine等重要循证医学数据库网站，无证据可以回答自己患者的问题。,29,根据自己患者的实际情况，修改检索主题词为“头痛，CT，MRI，少年”，在相关专业的人员协助下，检索与这些主题词相关的所有与诊断和病因相关的数据库和研究。 其中有几篇原始研究证据对所提出的问题有帮助，结论是对无其他临床症状的青少年反复性头痛，CT或MRI检查对发现可治疗的脑结构损害的价值很不确切。对于有异常神经系统发现，或非典型性头痛发作类型，或儿童以往的头痛近期有明显改变者，神经系统摄像检查有帮助。,30,（三）评价循证医学中各种评价标准 应用的真实性和潜在的不足,循证医学数据库（Cochrane Library，Evidence-Based Medicine等）二次研究证据，临床医师在应用这些证据时，只要与自己的临床实际情况相符，可不必对证据的真实性、可靠性进行再评价。 对于检索到的没有经过循证医学评价原则评价的一次研究证据（如MEDLINE，PubMed，EMBASE等），在应用前，需对证据的质量和真实性、可靠性、实用性进行评估。在评价实用性时要特别注意结合患者的实际情况进行评价，如果可能，要根据原始文献的数据资料计算得出临床所需的重要指标如似然比，NNT，NNH等，判断证据的可靠性。,31,（四）再评价结合实际患者的应用证据,再评价结合实际病人的应用证据指将已找到的“最佳证据”结合医师的临床技能应用于自己临床实际后的结果。 这是循证临床实践应用的关键一步，如发现上述证据不适用于自己的实际患者，前3个部分的工作将再次重新开始。 如经过再次确定临床问题，并完成了复查证据的步骤，找到“最佳证据”后，经对比与自已的患者情况相似时，可以应用于患者。,32,在上述临床情况，对所查到的“最新”证据按照循证医学关于诊断性试验的评价标准进行评价，发现诊断性试验具有可靠性和真实性，试验的结果与自己的患者相似。证据具有科学性，可应用于该患者。 因此，医师与患者家属联系，告之查到证据的结果，再次强调该患儿头痛原因与颅内异常关系不大，暂不做CT或MRI检查头痛原因的意见，并嘱继续观察头痛发作。一周后，患儿的母亲告诉医师，患儿的头痛与学习紧张有关。再随访观察数月，孩子的头痛已完全缓解，说明该科学证据应用临床实践后起到了良好效果。,33,第三节 循证实践后效评价举例,疾病诊断的后效评价 治疗效果的后效评价 疾病预后的后效评价 不良反应的后效评价 临床指南应用的后效评价,34,一、疾病诊断的后效评价,诊断性试验的目的主要是为了有效地确诊疾病，最终治疗疾病，所以其后效评价可以从对治疗策略和健康结局的影响进行。 评价诊断方法的实用性与诊断性试验的价值。 诊断试验的精确性和对疾病诊断的准确性、安全性、患者的可接受程度和试验的花费等，有利于最终对疾病做出正确诊断。,35,一、疾病诊断的后效评价,（一）对冶疗策略的影响 有些诊断性试验是为了鉴别诊断某些疾病，从而帮助医师选择最恰当的治疗手段，减少和避免治疗的不良反应。,36,病例：婴儿（周），喷射性呕吐。 检查结论：怀疑幽门狭窄，未扪及腹部包块。建议观察24小时，在决定手术或内科治疗。家长要回家观察，随决定超声波检查帮助诊断幽门狭窄。 临床问题：未扪及腹部包块情况下，超声波诊断幽门狭窄的价值有多大。 证据分析：有相似证据。进行验前概率和验后概率的估算。,37,患者幽门狭窄的患病率（验前概率，pre-test probability）约为46， 如果超声波为阳性，则验后概率(post-test probability)为99%， 95%可信区间（87%，100%）。 如果阴性，则验后概率为2.5%，95%可信区间（0，12%）。 临床决策：超声波检查，帮助诊断。 实际情况：超声波为阳性，手术发现患儿是幽门狭窄。,38,（二）对健康结局的影响 有些诊断性试验是用于疾病的早期诊断，通过早期发现疾病，以改善疾病预后。 如：对新生儿进行促甲状腺激素（TSH）的测定，发现先天性甲状腺功能减低症，进行治疗，效果怎么样？ 通过诊断和治疗的后效评价，结合的生长发育情况，来明确诊断方法的可靠性和精确性。,39,二、治疗效果的后效评价,在对疾病做出正确的诊断以后，医师应选择对患者安全、有效、经济的治疗措施、方案或药物。 对这些治疗的后效评价也应权衡对患者的利弊，考虑近期和远期疗效包括患者的生命质量的指标等。,40,病例：35岁男性患者，慢性丙肝（HCV RNA阳性） 临床问题： HCV RNA阳性患者，采取干扰素+病毒唑治疗，单用干扰素，不用治疗，那种方案更有效？ “最新证据”：干扰素治疗，24周后HCV RNA阳性率为81%；干扰素+病毒唑治疗， RNA阳性率为57%，NNT为4， 95%可信区间（3，6）。 临床决策：与患者相似，证据可靠性高，应用干扰素+病毒唑治疗，定期化验，观测远期效果。,41,对药物治疗的后效评价非常必要，不良的远期效应会给患者带来终身的痛苦。 如SARS患者痊愈后，出现髋骨坏死，可能与大剂量使用激素有关（还不确定）。 如高浓度氧疗，治疗新生儿窒息，预防大脑损害，几乎被常规使用。几年后发现，儿童出现视力障碍，严重者失明。 后效评价发现，长时间吸入高浓度氧，造成晶体后纤维组织增生，视网膜病变。目前已不在使用。,42,三、疾病预后的后效评价,临床医师应根据疾病预后判断的最佳证据，再结合患者的具体病情及医师的临床技能，判断或估计患者的疾病后果，结患者推荐建议，这些是疾病预后后 效评价的主要内容。 同时，还要对估计的结果进行追踪，以确定息者的真正结果是什么？严重程度如何？这 些结果发生的时间与疾病间的关系是什么？,43,病例：68岁老人，憩室周围脓肿住院，抗感染后出院。咨询，在发生类似的可能性，如果不切除，可能出现的严重后果。 临床问题：发生过憩室病变而住院的患者，再因憩室并发症住院的可能性？ 证据分析：预后指标，憩室病平均每年的死亡率为1.7%（0，3.9%），严重并发症发生率平均每年为6.5%（2.1，10.9%），因并发症再入院率平均每年为2.5%（0，5.3%），做手术切除结肠后并发症率2.5%，保守治疗并发症率86%。加之其他同类证据佐证，说明可靠性较高。 临