医院感染管理质量控制标准和评分方法.doc

手术室医院感染管理质量控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004内镜清洗消毒规范执行。10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣除 供应室医院感染管理质量控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分供应室1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度70uw/cm2，无尘、无潮，各项记录齐全。4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感台帐及相关登记记录全面。5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。6、.物品下收下送，下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使。车辆用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣除产房医院感染管理质量控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分产房1、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之间标志明确，设有隔离产房、待产床。2、对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要求处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运送。3、婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合消毒卫生标准。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣除内镜室医院感染管理控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分内镜室1、室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固定使用，每日紫外线消毒有记录。2、进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。3、各种院感台帐及相关登记记录全面。空气、物表、手、消毒液、内镜等每月采样送检。4、胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。内镜洗消记录齐全。5、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。灭菌后的物品按无菌物品保存。6、注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。7、每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。8、戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣除 临床科室医院感染管理控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分医疗组感染管理1、科室成立感染管理小组，由科主任任组长，组员由护士长，兼职监控医师和护士组成。2、临床医生按照医院感染诊断标准及时诊断院内感染病例，责任医生在24小时内报表，项目填写齐全。3、科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查，抗生素使用率内科系统力争控制在60%以下，外科系统力争控制在40%以下，全院平均力争控制在50%以下。4、医务人员严格掌握传染病防治法、突发公共卫生事件相关信息报告管理规范所要求的报告内容，并及时报告。报告登记本、病历、卡片三者登记相符。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣除治疗室换药室病房感染管理医疗废物管理1、治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无灰尘。2、 每日用紫外线进行消毒2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。3、 抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。4、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。5、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。6、无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管，氧气湿化瓶定期消毒，干燥放置。7、常用的无菌敷料罐应每天更换灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。8、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分钟，清洗晾干。13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。14、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测，报告项目齐全，规范。15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。16、医疗废物分类放置，标志清楚，登记本记录规范，无漏项，认真填写交接记录。 口腔科医院感染管理质量控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分口腔科1、室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。2、医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜，每次操作前、后严格洗手或消毒；如戴手套操作时，每治疗一个病人，换一副手套。3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。6、检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细菌监测情况。7、消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。8、口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每次清洗后应对器械进行维护和保养。9、无菌物品在无菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明显标识。10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类收集，标识清楚。交接登记记录完整。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣除检验科医院感染管理质量控制标准和评分方法考核科室考 核 内 容分值扣分标准得分检验科1、室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和地面