催产素在剖宫产术中的合理应用会议.ppt

四川大学华西第二医院麻醉科,林雪梅,围术期催产素的合理使用,四川大学附属医院,华西医院 华西第二医院 口腔医院 附四院（职业病防治院）,华西临床医学院,提纲,理论知识,目前临床上催产素使用过量的现象很常见,这种过量是有害的,新近提出的催产素的使用方法,催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药 是美国fda批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂 以前一直认为是安全的、无害的,vicent du vigneaud 合成催产素，获1955年诺贝尔化学奖,vicent du vigneaud,外源性催产素,催产素的产生（内源性）,下丘脑视上核及室旁核n细胞合成垂体后叶贮存释放,催产素,血管加压素,催产素受体,有利于乳汁的排出,子宫平滑肌,机理 经plc、细胞内ca2+起作用 部位 子宫体 vs 子宫颈 激素水平 雌激素增加子宫对催产素的敏感性 孕激素降低敏感性 孕期 非孕期及早、中孕期作用弱 妊娠末期尤其在分娩期作用强 时效 iv：即刻起效，半衰期3-10 min im：2-3min，维持0.5h,心血管系统,低血压、心动过速以及冠状动脉收缩,m. c. svanstrom, et al. signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during caesarean section br j anaesth 2008; 100: 6839,静推10 iu催产素 0.2 mg麦角,心率,血压,st段改变,静推10 iu催产素,0.2 mg麦角,造成心血管副作用的原因,直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速 催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速,肾脏,一般剂量对肾脏无影响 大剂量： 严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚 至引起死亡,加压素v2受体,抗利尿作用,低钠血症,催产素受体,催产素在剖宫产的应用现状,美国妇产科医师学会(acog) 10-40iu/l 加拿大妇产科医师协会(sogc) 5-20iu 英国国家处方集(bnf) 5-10iu 1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10 iu催产素引起的心血管系统并发症有关,thomas ta, cooper gm. anaesthesia. in: lewis g, ed.why mothers die.the codential enquiries into maternal deaths in the united kingdom 1997-1999. london:rcog press;2001.,10 iu肌内注射或5iu稀释后静脉滴注 维持：10-20 iu/500 ml,以250 ml/h(约80 mumin),产科麻醉教材,chestnuts 产科麻醉学（4th ed., 2007. chestnut, polley, tsen, wong） 静脉给予催产素0.2 iu/min (即10 iu/500 ml,10 ml/min) 持续几分钟直至子宫收缩良好 维持剂量可降到 1-2 ml/min shnider and levinson 产科麻醉学（4th ed, 2002） 胎儿娩出就开始输催产素：20-40 iu/l,产科教材,产科学, 5th ed., 2007. gabbe, simpson, niebyl, galan 没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40 iu williams 产科学，2010 20 iu/l 10 ml/min，维持1-2ml/min,催产素在产科的应用现状,目前剖宫产中催产素的使用无统一标准 美国产科赔付中大约50%与催产素有关 fda把催产素放入黑匣子 处方安全药师协会(ismp )近期将催产素列入13种高警戒药物,clark sl etal. reducing obstetric litigation through alterations in practice patternsexperience with 189 closed claims. obstet gynecol 2008;112:127983. formweb. fda black box warnings. ; 2003 accessed 5.10.10. institute for safe medical practices. high alert medications. ; 2010(accessed 1.11.10.,5 iu催产素（1iu/min）天花板效应,5 iu=10u，15u，20u,手术前后hct变化,估计出血量,子宫收缩度,催产素使用过量了吗？,0.5-3 iu对多数择期剖宫产足够了 大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。,butwick aj, et al. minimum effective bolus dose of oxytocin during elective caesarean delivery. br j anaesth 2010;104:33843.,催产素使用过量了,低血压的发生率,需要额外催产素,christopher robinson, et al. am j obstet gynecol 2003;188:497-502,催产素介导的的催产素受体敏感性降低，但其他子宫收缩剂不受此影响,怎样减少催产素造成的副作用？,细胞对催产素反应率,对pgf2a反应率,择期剖宫产催产素 ed 90 = 0.35 iu （给药时间大于30 秒） 孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，是早孕的12倍 催产素受体的mrna增加到非孕期的120倍 产程停滞的孕妇行剖宫产 ed 90 = 2.99 iu（1 ml/5 秒） 引产失败催产素受体减少 宫口扩张到7cm时催产素受体减少到早孕的2倍,催产素使用过量了,carvalho jc, et al. obstet gynecol 2004;104:100510. balki m, et al. obstet gynecol 2006;107:4550.,怎样减少催产素造成的副作用？,静推2 iu5 iu,sartain jb, et al. intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective caesarean section. br j anaesth 2008;101:8226.,hr改变,map改变,5 iu,2 iu,5iu 催产素滴注推注,thomas js, et al. haemodynamic effects of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on women undergoing caesarean section. br j anaesth 2007;98:1169.,推注,滴注,map,pr,怎样减少催产素造成的副作用？,剖宫产中宫缩剂的使用方法 5个“3”的原则,3 iu 静脉负荷剂量 (注射时间15秒) 3 min 后进行评估，3 iu补救剂量 总共给3次 (初始剂量 + 2 次补救剂量) 3 iu/h催产素维持 (30 iu/l，100ml/h)x8h 如果效不佳，选择其他3种药物(麦角新碱、卡前列素、米索前列醇),lawr