课件：妊娠期高血压疾病..ppt

妊娠期高血压疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁,简介,定义-妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾病，妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。,简介,命名 国内外不一-妊高征、子痫前期子痫、孕毒症等，目前 “妊娠期高血压疾病”来代替“妊娠高血压综合征” 。 发病率 全国约9.4%,病因,至今尚未彻底阐明 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况,病因学说,发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤 1 免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥 反应。 同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率 2 胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合 并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关。,病因学说,3 血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。 4 遗传因素：妊娠期高血压疾病呈家族多发性，目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。 5 营养缺乏：多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。 6胰岛素抵抗：高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,发病机制,胎盘形成障碍 滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 ,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统 损害,病理生理变化,基本病变全身小动脉痉挛 小 管腔狭窄-周围阻力 血压 动 脉 血管内皮 - 通透性 - 体液蛋白 蛋白尿 痉 细胞损伤 增加 质外渗 水肿 挛 血液浓缩 由于血管壁对血管张素和去甲肾上腺素及有关因子的敏感性增强，直接作用于血管使其收缩，管腔缩窄，血管内皮损伤；血液中的血小板、纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，使管腔进一步狭小，导致周身外周血管阻力增加；由于血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白质渗漏，故临床表现血压升高、蛋白尿、水肿。,主要脏器的病理生理变化,1.脑-小动脉痉挛 脑组织缺血 脑水肿、血栓形成、脑出血 缺氧 表现：头痛 呕吐 鼾声、唾液外流抽搐昏迷，脑溢血占80%.感觉迟钝，脑疝，视物模糊失明， 2.肾 脏-肾小动脉痉挛 缺血、缺氧肾小球肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 (2)肾血流量,肾小球滤过量下降血尿酸,肌酐,浓度升高少尿和肾功衰竭肾缺血,主要脏器的病理生理变化,3.肝-肝小动脉痉挛时 肝功能异常,各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成,肝破裂. 4.心-冠状小动脉痉挛 冠状动脉痉挛，血管阻力增加，血压升高，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。心肌缺血,间质水肿，严重致心衰。 5.血液-全身小动脉痉挛 （1）容量：血管壁渗透性增加，血液浓缩，红细胞比容升。 （2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。反映了凝血功能的严重损害及疾病的严重程度。,主要脏器的病理生理变化,6. 胎 盘 绒毛浅着床及血管痉挛，胎盘血流灌注减少，由于血管窄,内皮损害,血浆成分及脂质沉积，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死，胎盘功能低下，致胎儿窘迫、死亡、胎儿生长受限或胎盘早期剥离。 7. 内分泌及代谢 妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高，出现钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度和预后关系不大。,分类,妊娠期高血压 gestational hypertension 子痫前期 preeclampsia（轻度、重度） 子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,Gestational hypertension （妊娠期高压）,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分类,临床表现,临床表现,Pre-eclampsia （子痫前期） Mild （轻度） Severe （重度） 子痫,分类,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍； 持续性上腹部不适。 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐,临床表现,Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),高血压孕妇妊娠20周以前 无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕 妇妊娠20周前突然尿蛋白 增加， 血压进一步升高 或血小板100109/L BP140/90mmHg，孕前或 孕20周前或孕20周后首次 诊断并持续至产后12周后,分类,重度子痫前期的表现,收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白 5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,临 床 表 现,子痫,子痫抽搐发展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁,子 痫（eclampsia） 产前子痫 产时子痫 产后子痫,诊断Diagnosis,1、病史 有无高危因素； 有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,诊断Diagnosis,2主要临床表现 （1）高血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，血压升高两次以上，间隔6h。 （2）蛋白尿:尿蛋白300mg/24h，或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度0.1g/L（+），尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h。 （3）水肿:体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月 凹陷性水肿，+ - +。体重异常增加是许多患者的首发症状。 （4）自觉症状：头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。 （5）抽搐与昏迷：产前子痫，产时子痫，产后子痫,诊断Diagnosis,3辅助检查 1）血液检查： 全血细胞计数、血红蛋白含量：了解有无贫血 血细胞比容（0.35）、血粘度：了解有无血液浓缩 凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实验。了解有无凝血功能障碍。 尿酸：鉴别诊断，判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。 尿素氮和肌酐：了解肾功能，Cr升高与病情严重程度相平行。,诊断Diagnosis,3 辅助检查 肝功能：转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 血气分析：注意血电解质和PH，早期发现酸中毒并纠正 2）尿液检查： 尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋白，定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。,诊断Diagnosis,3 辅助检查 3）眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V2:3），视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。 4）心电图： 心肌损害，传导异常，血钾情况,2019/4/20,27,可编辑,诊断Diagnosis,3 辅助检查 5）B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。 6）其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎； 2.子痫与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖昏迷。,对母儿的影响,1、对孕产妇的影响： 胎盘早剥， 肺水肿， 凝血功能障碍， 脑溢血， 急性肾功能衰竭， 心衰 HELLP综合征 （溶血，肝酶升高，血小板减少）， 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对母儿的影响,2对胎儿的影响： 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。,预防,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作； 加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检； 指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,预测,平均动脉压(MAP)=（收缩压+2舒张压）/3，MAP 85mmHg有发生子痫前期倾向， MAP 140mmHg易发生脑血管以外 翻身试验(ROT) 仰卧舒张压较左侧 20 mmHg 血液流变学实验 血细胞比积0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6 尿钙测定 Ca/Cr0.04,治疗Management,治疗目的和原则 争取母体完全恢复健康，胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,妊娠期高血压,妊娠期高血压 （1） 休息：取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。 （2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.55mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3）密切监护母儿状态：每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 （4）间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 （5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,子痫前期,应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产,子痫前期,1 休息：同妊娠期高血压 2 镇静 地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。 冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。 其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,子痫前期,3 解 痉：首选硫酸镁 1）硫酸镁作用机制 2）硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐 3）硫酸镁用药方案 4）硫酸镁毒性反应 5）注意事项,1）硫酸镁作用机制 抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱，阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加，血管扩张,痉挛解除，血压下降。 Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤； Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。 3）硫酸镁用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药： 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1g/h,25-30g/日 肌内给药：25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,4）毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。 5）硫酸镁注意事项 膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次， 尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射 肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。,治疗,4 降压 目的：延长孕周或改变围生期结局。 用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,1）肼屈嗪： 周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。 副作用：头痛、潮热、心率加快。 可以口服、静推。 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。 2）拉贝洛尔： 、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。 3）硝苯地平： 钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压 。,4）尼莫地平： 钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。 5）甲基多巴： 中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。 6）硝普钠： 强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。 7）血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。,治疗,利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等 扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,终止妊娠的指征,子痫前期患者经积极治疗24-48h无明显好转 子痫前期患者孕周超过34周 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，用地塞米松促肺成熟后 子痫控制后2小时的孕妇,终止妊娠的方式