人机安全工程两起事故案例.doc

图二：7月2日，一架俄罗斯“图-154”客机在德国和一架“波音-757”运输机相撞。俯瞰飞机残骸，坠机现场惨不忍睹。图三：俄罗斯“图-154”客机和“波音-757”运输机相撞的模拟示意图。7月1日22时48分，俄罗斯巴什基尔航空公司的一架图154客机从莫斯科多莫杰多沃机场起飞，飞往西班牙的巴塞罗那。飞机上共有12名机组人员和57名乘客，其中52名乘客是来巴什基尔自治共和国的未成年孩子，另外5名乘客是这些孩子的领队。据此间报道，这些孩子多数都是是巴什基尔自治共和国政府官员和一般工作人员的子女，他们此次赴西班牙旅行是联合国教科文组织的一个资助项目。 有消息说，这些孩子本来应该在头天晚上从莫斯科飞走，但由于活动组织者在操作中出现失误，致使他们延误了航班。莫斯科有5个民用机场，这个旅行团乘坐的飞机应该从多莫杰多沃机场起飞，但汽车却把他们拉到了另外一个机场，使这些孩子没有赶上航班。为此，巴什基尔航空公司又调来一架飞机，没有想到，这个技术差错竟然断送了这么多孩子的性命。 据俄罗斯国际文传电讯社报道，这起空中事故并非不可避免。据德国地面空管人员证实，在俄罗斯飞机飞过德国领空的时候，地面调度不止一次提醒飞行员降低高度，以免与当时正在同一空域飞行的瑞士波音757货机相撞。但不知什么原因，俄罗斯飞行员就是不做回答。与此同时，德国方面马上将这个情况通告了瑞士同行。 瑞士空管部门有关负责人对记者表示，他们在事故发生前向俄罗斯的飞机呼叫了两三次，提醒飞行员注意飞行高度，但俄罗斯客机似乎没有听懂他们的指令。当俄罗斯飞机与迎面而来的瑞士货机距离接近的时候，波音货机上的警报系统发出警报，这架飞机的飞行员马上降低高度，但在这个时候俄罗斯飞行员也开始降低高度，结果导致两机相撞。 据俄罗斯民航部门提供的资料，驾驶本次航班的机长、一级飞行员格罗斯是一个很有经验的飞行员。他在1991年获得国际航线的飞行权，至今累计飞行时间超过4000小时，其中1600小时担任国际航线的机长。按照俄罗斯民航的有关规定，不管多么有经验的飞行员都要定期接受考试，格罗斯最后一次通过英语考试是在2001年，因此不能说他听不懂英语。2002年7月2日夜间，一架俄罗斯“图-154”客机在德国南部上空和一架“波音-757”运输机相撞，客机上的71人全部遇难，其中69人是俄罗斯人，绝大部分又是巴什基尔的居民，死者中有49名是10多岁的儿童。这些孩子是趁暑假期间前往西班牙观光旅游的，他们大多是当地官员、教育界人士和公司要员的子女。5月18日，德国负责调查此次撞机事件的委员会公布了一份事故调查报告。据悉，这份报告由德国航空事故调查联邦机构负责人维尔弗里特-舒尔岑和调查委员会主席伊奥尔格-舍涅别尔格共同撰写的。调查委员会的调查报告指出，导致俄罗斯图154客机和敦豪国际快递公司的波音757货机相撞是由瑞士苏黎世空中管理公司调度员和俄罗斯机组人员失误造成的。舍涅别尔格指出，此次事件主要原因之一是瑞士调度公司违反相关规定造成的。他表示，苏黎世空中管理中心的领导多年来一直都在违反相关规定，夜间应该是两名调度员值班，而不是一个人。因此，调度员并没有及时发现两架飞机处在同一高度，同一空域，在飞机相撞一分钟前才向飞机发出警告。除此之外，位于卡尔斯鲁厄的航空调度员在发现两架飞机相距很近时，由于通信线路原因，并没有能够及时通知瑞士调度员。调查报告指出，第二个可能原因就是，俄罗斯飞机的机组人员在飞机机载空中飞行安全保障系统(TCAS)做出紧急“爬升”时，还执行了瑞士航空调度员的“下降”高度的命令。舍尔岑表示，图-154客机的机组人员当时谁也没有注意到，TCAS自动系统在瑞士调度员发布命令前已经做出了“爬升”高度的命令。根据实际操作情况，飞行员应该避免作出与TCAS自动系统操作相反的操作。在德国撞机事件调查委员会公布调查报告后，瑞士苏黎世空中管理公司总经理阿列-罗西耶尔召开记者招标会，他表示该公司对此次撞机事件负完全责任。他在声明中强调称：“我们承认调查报告中针对我公司的所有失误，请71位死者家庭原谅我们。”按照国际航空安全条例，飞行员按照地面发出的指令行事，是没有任何问题的，但在飞机自动报警系统发出与地面指挥相反的指令时，飞行员应该按照仪器提示操作，这是因为迎面而来的飞机上也安装了同样的空中报警系统，这个仪器在向一个飞机发出“爬升”命令的同时，会自动向另一个飞机发出“下降”的指令，由此保证避免两架飞机发生相撞的可能。从技术规程上说，俄罗斯飞行员应该对这次空难承担一定的责任，但同行们实在为这个飞行员感到冤枉，因为他最后作出下降的决定是在地面又一次发出同样指令的情况下，可以想像他当时的矛盾心理：按照技术规程，应该提升飞机的高度，但地面几次要他下降，肯定是有无可争辩的把握和根据的，因为人毕竟比机器更灵活。(章田/雅龙) 凤凰折翅 -记2002年4月15日釜山空难 【时间】2002年4月15日上午 【地点】韩国釜山金海机场 【公司】中国国际航空公司 【航班】北京至韩国釜山 CA129航班 【机型】B767-200重型宽体客机 注册号B-2552. 【人员】旅客155人 乘务员8人 飞行员3人 【死亡】旅客120人遇难 乘务员6人遇难 飞行员2人遇难 【飞行机组】机长：吴新禄 副驾驶：侯向宁遇难 副驾驶：高立杰遇难 【失事简介】 2002年4月15日上午，中国国际航空公司吴新禄机组，驾驶一架波音767-200飞机，执行北 京至韩国釜山的CA129国际航班任务。由于釜山金海机场天气恶劣，该航班未能着陆且复飞。准 备反向再次着陆时，在进近过程中突然撞山失事。此次空难结束了国航保持了47年的安全飞行记录 【事件回放】 【08点39分左右】CA129航班从北京首都国际机场起飞。 【08点40分左右】北京塔台管制员将CA129移交给进近管制。 【08点50分左右】进近管制员将该航班移交给北京区调管制。 【08点50分左右】同时CA129飞越石家庄上空。 【08点51分左右】北京区域管制指挥该航班上升至航路10200米保持。 【09点15分左右】北京区域管制将该航班移交给青岛区域管制中心。 同时CA129航班飞经渤海上空。 【09点30分左右】青岛区域管制将该航班移交给韩国大丘区域管制中心，并指挥其下降高度。 【09点43分左右】大丘区域管制员将该航班移交给釜山进近管制。 【09点49分左右】釜山向CA129航班通报地面天气状况。当地天气有雨，着陆标准800米。 【09点55分左右】CA129航班机组见决断高60米仍无法着陆，立即加油复飞。 【10点01分左右】CA129航班机组请求到汉城仁川机场备降，釜山管制员同意。 【10点09分左右】CA129航班机组又决定再试降一次。机组操纵飞机展开盘旋，试图反向着陆。 【10点10分开始】釜山机场塔台管制员、进近管制员和CA129航班机组展开了十分混乱的通话。 塔台：CA129在进近中。 进近：应该是CHERRY级。 塔台：是737还是767？ 进近：是767-200. 塔台：是767-200型吗？ 进近：对，没错。 塔台：你再帮我确认一下机型。 进近：是767-200，我与机组确认过。 塔台：什么情况！他们说是737啊！ 进近：在已定飞行计划上是767-200型，我已经跟飞行员证实过。 塔台：请检查一下CA129的无线电应答机。 进近：有呼叫，但没有回答。 塔台：CA129，这是金海地面！请检查无线电应答机！ 塔台：CA129，这是金海地面！请与118.2联系！ 进近：现在就发过去。 塔台：明白。 机组：金海地面，CA129经过18R跑道上空，准备转向18R跑道。 塔台：CA129，检查一下，迎风210度。准许在RWY36L跑道着陆。 塔台：CA129，雷达看不到你们飞机！请告诉你们位置。塔台管制员感到有些不安起来 机组：是否要我们转弯？我们正准备在18R落地。 机组：我们目前位置在东边。 塔台：CA129，请马上报告你们现在的位置！塔台管制员非常紧张 机组：CA129正在最后转弯，准备落地！ 塔台：CA129马上报告目前的位置！马上报告目前的位置！ 随即驾驶舱语音记录传来了一个令人惊讶的声音： 飞行员：快去叫机长！快去叫机长！ 驾驶舱近地告警骤然响起。 同时驾驶舱语音记录停止。【10点25分左右】釜山地面经过5分钟的紧急呼叫，CA129航班始终没有应答。遂通知相关部门展开搜救。 经过搜索证实，CA129航班撞击在一座海拔500米左右的神鱼山上。 机上128人遇难；两名飞行副驾驶同时遇难。 【上图】CA129航班飞机撞山过程模拟图 【上图】珍贵照片：失事767-200飞机B2552在首都机场 【空难调查】 【1】出事时机长吴新禄不在驾驶舱. 【2】机长不在驾驶坐的原因，是当天本应当班的李姓机长由于前天和妻子去参加在天津朋友的喜筵，赶不及回北京执飞，就请了病假.所以国航临时抽调当天刚飞完北京到日本往返航班的吴新禄机长，超时执行CA129航班的飞行任务.由于过度的疲劳，飞机起飞后，吴新禄机长将飞机交于两位副驾驶后，就一直在飞机前部的空位睡觉.这也是为什么出事时驾驶舱里的人全部遇难，而他却可以幸存的原因.同时在舱音纪录仪最后还录到了其中一位副驾驶大叫“快去叫机长“并且连续重复2次. 【3】除天气及机组人员的原因外，与管制员盲目指挥有直接的关系，调查人员质疑釜山管制员资历和身份。 【4】据国航参与事故原因调查的航空安全培训部总经理王德明介绍，通过对事故现场飞机残骸勘察、失事飞机黑匣子舱音录音的破译，以及对出事机场方面空管员调查询问等情况分析，初步认为造成此次事故的原因有四方面：;v(k Z zu0006Yu5n!w;B, 1，天气恶劣 釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向着陆气象条件。飞机起飞后，国航驻釜山办事处工作人员发现釜山机场天气变化较大，通知国航汉城办事处做好航班备降汉城仁川机场的准备。当地时间11时07分，机组收到机场发出的天气通报，说符合降落条件。但是，11时09分和11时11分，釜山机场两次更改天气通报，管制员却未通报机组人员。此时釜山机场的气象已不符合降落标准，驾驶员看不见跑道。tu0013w1/L.C b!k.y 2，管制员盲目指挥 e1W7N5b+T0y-X1j 首先，航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。这是造成指挥错误的根本原因。$_tKV4e1u t&X_E 其次，管制员没有及时掌握气象变化。短短11分钟里，釜山机场方面三次发出了天气变更通知，但其中有两次管制员根本没有通知机组。由此可见，管制员根本不知道天气已经变化，反而盲目超气象条件指挥飞行员反向着陆。 第三，塔台指挥员严重失职。按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。 【5】CA129航班是在第二次盘旋进近，建立着陆航道时，由于飞行失去高度，继而撞山。国航客机与地面指挥塔的最后无线电通话，双方的对话记录显示，国航客机飞行员在发生空难前的最后时刻并没有意识到灾难即将降临。 【上图】失事飞机幸存机长吴新禄在接受调查组询问 【上图】空中俯视失事位置，离机场不过10多公里。 【上图】飞机垂尾上的凤凰标志非常醒目。 【上图】垂尾上的国航标志 【上图】飞机左大翼比较完整 【上图】一只发动机，舱罩已经剥离 【一组国航4.15釜山空难现场的图片】 附 【4.15空难机长吴新禄飞行履历】 吴新禄年月考入航校，开始了飞行生涯，以飞行小时的合格记录，从航校毕业。年月本科毕业后，分配到国航工作。参加工作当年，经过模拟机检查等一系列培训考试，他开始担任波音副驾驶工作，从此，与朝夕相伴了年时光，没有出现过不良飞行记录。 年底，他累计飞行波音飞机已达小时，在副驾驶的岗位上已经工作了近年时光。按照国航飞行技术训练管理手册规定，他必须经历飞行时间不少于小时，才能进入正驾驶训练。为了让他在安全操作技术和操作经验上进一步成熟起来，国航没有给他转为正驾驶训练。并不是因为他接受能力慢，这是国航的一贯作风，对飞行员不用最低标准衡量，而是选择较高标准，确保每一个机长的理论水平和飞行技术过硬。 年月，吴新禄通过了所在飞行大队的考试检查，接着一路闯关，连续通过了模拟机、飞行总队、国航培训部、中国民航华北地区管理局的检查考试。记录本上记载着每次考试的时间和成绩及教员的签名及评语。 年月，转正驾驶模拟机考试时，教员的评语是：“飞行程序熟练，操纵动作正规，对各种特殊情况能及时正确处理，检查单使用熟练，机组配合比较好