临床医疗质量管理标准及考核标准(编印成册)[1].doc

德阳禾成肝胆病专科医院门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检 查评比方法扣分方法考核记录一、基础质量18基础知识、基础理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%666查文字材料查应考名单每下降1分扣1分85分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查体诊断或印象、处置、签字副主任医师以上人员出普通门诊至少2次/周，实行首诊负责制隔离消毒符合要求门诊病历每栏填写清楚门诊三次不能确诊者请上级医师会诊666666定期不定期的抽查病历现场检查现场检查及调查现场检查现场检查现场检查发现一例不合格扣1分不执行不得分发现一例不合格扣1分不合格不得分发现一例不合格不得分发现一例不合格不得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范90%门诊处方合格率95%门诊与出院诊断符合率90%门诊登记合格率100%申请单合格率100%用品完好率100%传染病漏报率05555555抽查病历抽查处方查统计室现场查登记表现场检查现场检查查登记本每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分每下降1%扣1分1例不合格扣1分发现一处不合格扣1分发现漏报1例不得分四、管理质量11实行质量监控，每月检查一次，有总结报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责65查门诊部资料查资料无资料不得分无资料不得分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院临床科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法考核记录一、基础质量18由医务科组织实施检查考核基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%666查文字资料每下降1分扣0.5分低于85分不得分二、环节质量36 由医务科督导1、管理组织12科室设有医疗（护理）质量管理小组科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评科室质量管理小组分工合理442抽查科室质管小组材料缺项不得分2、制度管理12科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准444查科室文字性材料及必备的记录本、交班本缺项不得分3、管理质量12科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）有工作制度、有年度工作计划、年终有总结有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人真实、内容充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人参加院办举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座对新分配医务人员严格进行岗前教育222222查科室文字材料及考核记录缺项不得分三、终末质量46 由信息科（病案室）提供信息1、工作质量12门诊处方合格率98%各种申请单填写合格率100%甲级病历率90%病床使用率85%床位周转数24次/年平均住院日16天222222门诊抽查100份处方到医技科室检查各种申请单由药剂科（药房）提供信息由住院部提供信息1张不合格扣1分95分以下扣1分90分以下扣2分每下降1%扣1分缺少一次扣1分超过16天不得分2、诊断质量14门诊诊断与出院诊断符合率90%出院诊断与入院诊断符合率90%手术前后诊断符合率90%临床诊断与病理诊断符合率90%临床诊断与放射诊断符合率90%入院三日确诊率95%门诊三次确诊率90%2222222由住院部）提供终末质量每下降1%扣1分下降2%不得分3、治疗质量20病房危重病人抢救成功率84%急诊危重病人抢救成功率80%无菌手术切口甲级愈合率97%门诊处方抗感染药物合理使用率80%住院病人抗感染药物合理使用率95%围产期抗感染药物合理使用率98%传染病漏报率02212221查住院部）材料统计 查院感小组及药剂科的统计检查临床科室 每下降1%扣1分每下降1%扣1分细菌监测符合要求院内感染率80%副主任医师以上人员出门诊2次/周332由院感小组提供检查结果 现场查门诊记录到现场查看不符合要求不得分其中1%扣1分不达标不得分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法考核记录一、问诊质量10主诉精炼、写出主要症状和发病时间。现病史内容包括六大项，采集病史全面查体系统突出专科情况。根据情况做必要的常规和特殊检查，遇有特殊情况及时请示上级医师。343此项目有三项查住院病历发现一处缺陷扣1分发现一处缺陷扣1分检查出不完善扣1分出现不必要检查扣1分二、查房质量30各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见上级医师查房记录记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续3天记录病程；慢性病人可13天记录一次病程，并注明记录的时间。首次病程记录要有上级医师签字546852抽查5份病历 参加主任查房，现场检查 抽查5份病历有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分不达标不得分按查房质量相应给分病程记录不达标不得分缺1项扣1分三、会诊质量 24科间会诊由医师提出，主治医师同意填写会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加科室有会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。66633抽查5份病历，考察会诊质量现场查看会诊记录查会诊记录、医务科记录、病历记录查会诊记录查会诊记录不执行不得分不执行不得分不符合会诊要求减分不执行不得分无制度不得分记录不完整减1分四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度,按时召开讨论会.讨论记录齐全,记录详细,整理后入病历55病历查讨论制度查申请报告单及病程记录无制度不得分不执行不得分不合格减1分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院B超、心电图科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检 查评比方法扣分方法考核记录一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%666查资料查应考人员名单每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责开展项目齐全报告单字迹清楚、符合要求要求立即写出B超报告6668查制度及职责现场检查现场检查现场检查无制度不得分查出一处不合格扣2分三、终末质量34报告单合格率100%B超报告单阳性率30%报告诊断符合率90%万元以上设备仪器完好率95%万元以上医疗器械使用率30小时/周88855查当日报告单查记录看资料查记录看资料查记录看资料查记录看资料每下降1%扣2分每下降1%扣2分每下降1%扣2分不达标不得分不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科室质量工作，有记录技术考核有记录及参考人员名单6655检查科室质量管理小组材料材料不全一处扣1分，无材料不得分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院放射科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检 查评价方法扣分方法考核记录一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%666查文字资料及应考名单每下降1%扣0.5分低于85分不得分二、环节质量 由医务科督导1管理质量36科室有质量管理小组，并有分工科室有质量管理方案（目标、质量标准、措施）有医疗安全制度及保障措施每月检查一次科室质控的项目并有记录制定各级医务人员的职责每年有工作计划，年终有总结666666查科室的文字材料缺陷不得分2工作质量16开展项目齐全有照片管理制度急诊X线片30分钟内出报告执行制度，履行岗位职责4444查制度和职责现场检查缺项扣1分无制度不得分不达标不得分缺项不得分3终末质量 30报告单书写合格率100%照片合格率95%甲片率40%大型X光阳性率40%报告诊断符合率90%万元以上设备仪器完好率85%完成指令性任务100%取片登记10044444424查登记表现场检查、照片及报告单查文字资料现场检查报告的时限下降1%扣1分下降1%扣1分低于40%不得分下降1%扣1分下降1%扣1分无材料不得分，下降1%扣1分下降1%扣1分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院检验科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法考核记录一、基础质量 15基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%555查文字材料看考核成绩查参考人员名单每下降1分扣1分85分以下不得分下降1%扣1分二、环节质量30开展技术项目齐全严格消毒灭菌防止交叉感染废弃的检验标本要无害化处理试剂药品菌种保管使用符合规定设备保管使用符合要求急诊应在30分钟内出报告，检验报告单书写认真、规范、清楚4644444查科室开展项目现场检查现场检查现场检查现场检查查发血记录缺1项扣1分根据情节严重适当扣分不合理不得分不符合规定不得分不符合要求不得分1例不合格扣1分三、终末质量35报告单合格率100%检验结果登记率100%检验仪器的校正、使用、保管符合标准要求20510查科室工作记录及有关文字资料查文字资料现场考查查文字资料不达标不得分不达标不得分下降1%扣1分发现例不合格扣1分四、质量管理20有严格的值班和交接班制度有安全制度及保障措施有科室技术操作考核规定5105查文字资料查文字资料查文字资料查文字资料无制度不得分无制度不得分无制度不得分无制度不得分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院院感医疗质量管理标准及考核标准内容及质量分值检 查评比方法扣分方法考核记录一、基础质量15基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%555查文字材料每下降1分扣1分75分以下不得分每下降1%扣1分二、环节质量42执行医院感染管理规定（试行）有按照规定认真填写报院内感染各种监测报表建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度有控制院内感染的教育制度合理使用抗感染的措施7108107查规范查资料、各种报表查资料、登记记录查资料查措施查措施无规范不得分无报表不得分 无资料及登记表不得分无资料不得分无措施不得分无措施不得分三、终末质量33细菌学监测达标率100%灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物消毒后的用品不得检出病原微生物医院感染率10%院内感染漏报率20%86667查各科室细菌监测记录现场检查现场检查查资料查资料查资料一处不达标扣2分查出微生物不得分查出病原微生物不得分每上升1%扣1分每上升1%扣2分每上升1%扣2分四、管理质量10有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度有健全的院内感染监控及反馈系统55查资料查资料无资料不得分无资料不得分考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院药剂科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检 查评比方法扣分方法考核记录一、基础质量20基础知识基础理论达标分数90分基本操作基本技能达标分数90分应考率100776查资料、考核结果参考人员名单每下降1分扣1分85以下不得分每下降1扣1分二、工作质量70门诊处方合格率95调配处方出门差错率1%中药处方秤量误差5%药品存放有序核对精神毒麻剧药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管药库按规定购入发放、保管药品做到帐物卡相符向病人说明用药方法不准自行开处方、自行取药、修改处方药物品种齐全，满足临床需要新药及规格改变及时通知临床严禁假药、劣药及过期药有本院药品目录有科普宣传栏（包括新药介绍等内容）55555555555555抽查降低1扣1分发现1例扣1分 发现1例扣1分三、管理质量10有质量管理小组和工作记录开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导执行制度和岗位职责每月有质量管理总结和分析报告2.52.52.52.5看材料考核和听取临床意见查制度看材料考核人： 考核时间：德阳禾成肝胆病专科医院护理质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法考核记录建立科室护理质量管理小组并进行护理质量管理 1 、建立健全护理质量考评组织，实行护理质量控制工作 2 、考评组织分工及职责明确 3 、有护理质量控制标准 4 、有考评制度 5 、活动记录符合要求 6查看资料及相关内容落实记录1、未建立护理质量考评组织扣 0.5分； 2、组织分工及职责不明确扣 0.5分； 3、无指控标准扣 1分； 4、无考评制度扣 1分； 5、制度落实不到位、活动记录不符合要求扣 2分有建立健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程1 、有健全的护理工作制度 2 、各班护理工作职责明确 3 、有本科室相关疾病护理常规 4 、有护理技术操作规程，操作合格率 95（达标分析 95分） 5 、建立护理工作应急预案6查看资料及相关内容的落实记录一项内容不健全扣 1分护士知晓并落实相关护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程应急预案等 1 、护理人员熟知并严格落实所涉及的制度、职责、护理常规操作规程及应急预案等 2 、落实上述内容体现以人为本，流程符合消毒、隔离、安全有效的原则 201 、现场考核护士操作2 、考核护士相关制度、职责、应急预案等掌握情况及落实记录。如交接班制度、记录及签字情况；对本班危重病人病情掌握情况；接班人对毒麻药数目的核对，接班人对应急、抢救物品检查核对记录3 、一般操作考核项目包括吸氧、吸痰、静脉输液、输血、配药、胃肠减压、心肺复苏、鼻饲、翻身叩背、口腔护理 4 、询问病人是否了解正在应用的药物的副作用，对疾病的健康指导知晓情况，床单位处理及满意度5 、查看输血卡：了解签字情况是否属实。查看空床的床头桌、床单位的终末处理质量，查看病人基础护理、专科护理质量护理技术操作 95分，扣 1分护士不掌握相关制度或记录内容不全，一项扣 0.1分病人不满意或不知晓相关内容扣 1分一项落实不到位扣 0.1分基础护理与等级护理的管理措施到位1 、有基础护理与分极护理标准 2 、护理操作准确、及时、安全 3 、严格执行操作规程，查对制度，确保患者用药、治疗服务规范 4 、级别护理考核及措施落实到位，护理记录、病人床头卡、一览表与护理级别相符 101 、查看资料 2 、现场考核 3 、询问病人和护士落实情况 1、基础护理合格率 90扣 1分； 2、资料不健全一项扣 0.5分； 3、落实不到位一项扣 0.1分； 4、病人反应落实不到位一项扣 1分建立并实施专科护理质量评价标准1 、建立专科护理质量评价标准 2 、有专科护士培训及考核原始资料 3 、专科护理质控记录体现持续改进 81 、查看资料及落实记录 2 、询问护士是否熟悉本单元的相关专科护理常规，是否掌握所负责病人的情况，专科护理落实到位，护理记录体现专科护理，准确及时 3 、护士长熟悉各项专科护理质量评价标准 1、资料不健全每项扣 0.1分； 2、护士不熟悉相关专科护理常规一项扣 0.1分； 3、对病人情况不了解扣 0.1分； 4、护士长不熟悉专项护理质量评价标准扣 0.5分按照病历书写基本规范进行护理文件书写，有定期的评价记录 1 、有护理记录检查、考核、培训记录 2 、护理记录体现病人病情的发生、发展变化，病历书写符合相关规定医院护理文件书写质量评价标准 121 、查看科室原始检查、培训记录 2 、抽查运行和出院病历 1、科室无检查、培训原始资料扣 2分； 2、医院对运行和出院病历的检查评价执行邯钢医院护理文件书写质量评价标准然后按 10%，出现单项否决的扣 10分有明确的服务理念，体现人性化服务，尊重患者隐私 1 、对护士进行服务理念相关教育和培训 2 、向患者提供个体化的医学知识及健康指导 3 、有创，高危病人，特殊治疗病人，诊疗前，给药治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知 4 、实施各项护理活动时要保护病人隐私 41 、询问当班护士 2 、询问在院病人措施落实效果 1、无服务理念培训资料扣 0.5分； 2、未提供个体化指导扣 0.5分； 3、操作中未进行沟通一次扣 0.1分； 4、操作中未注意保护病人隐私扣 0.2分康复及健康教育，对住院患者适时提供健康教育，对所有出院患者进行健康指导1 、病人对自身疾病配合治疗方面有关知识了解 2 、对主要药物服用方法及注意事项了解 3 、对出院后治疗康复注意事项有了解 4查看资料 询问患者 1、资料不全扣 1分； 2