课件：水电酸碱失衡治疗原则崔乃杰资料.ppt

水、电解质失衡 治疗原则,天津市第一中心医院急救医学研究所 崔乃杰 2011年4月,一. 概说,全面掌握及分析患者整体情况： 病史： 发病情况 体液丢失情况 进食、进水情况 缺氧情况 治疗用药过程 症征,初步实验室检查： 血、尿、粪三大常规 血Na+、K+、Cl- 数值， 计算阴离子间隙、血糖、乳酸等 例1. 心力衰竭、利尿治疗、心律不齐 未询问利尿剂类型，予补钾治疗。,二. 水代谢失衡,水平衡主要由抗利尿激素（ADH）调节 ADH合成于下丘脑视上核，作用于肾集合管，使水通透性增高，水回吸收增多,水代谢失衡及ADH分泌有关的几个临床情况,高渗和低渗综合征 体液渗透压取决于其中的晶体颗粒数量、大小和水的比例关系。 所以对钠、水失衡引起的水、电解质失衡常表现为血浆渗透压的变化，这在危重症中尤为突出。,血浆渗量 主要症状 （ mOsm/kgH2o） 高渗状态 294-298 口渴 299-313 粘膜干燥 314-329 虚脱、皮肤苍白 330 向力障碍、昏迷 低渗状态 275-261 头痛 260-251 昏睡、虚脱 250-234 定向力障碍、痉挛 233 惊厥、昏迷,（一）低渗综合症,1失钠失水 细胞外液低渗，故组织间隙液难以进入血管补充血容量。出现低血容量血症。,临床表现： 起立性晕厥或休克 组织脱水征不明显 脑细胞水肿症征 血液呈低钠、低渗透压 治疗可用高渗钠溶液，将组织间液迅速拉回到血管内，纠正低血容量；亦可应用胶体液。,2水过多导致的稀释性低钠血症合并高血 容量：治疗原则为尽快排除过多水分。 可用利尿剂，若无效可用血滤或血透超滤或用腹膜透析,3有严重神经症状及严重低血钠者 不论属于何种类型，均应尽快将血钠水平提高到120-125mmol/L。在输注高渗氯化钠的同时，应用速尿（1mg/kg）不但可提高血钠浓度，且可避免发生肺水肿。,4.抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH) （1）ADH分泌不受细胞外液渗透变化的影响 （2）ADH异位分泌 由于ADH持续分泌，肾回吸收水增多，细胞外液是低渗状态，而尿钠却不低（20mmoL）,（二）高渗综合征,高渗综合征： 细胞内脱水，所以细胞外液中混入了大量细胞内液，进入细胞外液中的钾可造成一过性高钾血症，亦可在ALD的作用下，很快排出。故治疗原则为适当纠正细胞外液后，应适时补充细胞内液。,附：计算渗量间隙（OG）,渗量间隙=实测血渗量计算血渗量93 计算血渗量=1.86Na+血糖(mg%) 18+ 血尿素氮(mg%) 2.8 OG10 mOsm/Kg.H2为OG增大,血中含有未测定的可溶于水的物质（如药物）或血浆中血脂过高，使血浆中血含量减少 例：昏迷者血OG增大， 结果为服药自杀,三. 钠、钾代谢失衡,调节钠、钾平衡的内分泌主要是醛固酮（ALD） ALD作用于肾集合管，保钠排钾。,影响ALD分泌的因素 有效血循环量减少，血压下降时，肾入球小动脉压下降，刺激小球旁器分泌肾素。 肾小球滤过率（GFR）降低时，通过致密斑处的钠浓度降低，肾素分泌增多。 交感神经兴奋时，肾素分泌增多。,2019/4/20,17,可编辑,血清Na+升高，或K+降低时，ALD分泌减少； 血清Na+降低，或K+降低时，ALD分泌增多； 血清Na+和K+均低时，ALD不起变化。 ADH分泌增多时，ALD分泌减少。,（一）低钠血症与高钠血症,因血清Na浓度主要为血清钠含量与血清水的比值 故血清钠浓度变化常反映为低渗和高渗综合征（已如前述）,（二）高钾血症与低钾血症,1.钾代谢的几个特点 体内98%（30004000mmol）的钾在细胞内液，约2%（70mmol）在细胞外液 健康人每日摄入钾约100mmol 每日约从尿液中排出90mmol 不进钾时，肾每天排出钾2040mmol， 2周后仍排钾510mmol/日,酸中毒时，钾从细胞内外逸，碱中毒时相反。血PH每升、降0.1，血钾相应降、升0.50.6mmol/L 每合成或分解1克糖，则有0.15mmol K+移入或移出细胞。移出的K+常因ALD作用，很快经肾排出，造成机体失钾。故低钾常伴缺钾。,2.低钾血症的几个问题 低钾时，丙酮酸激酶和ATP酶活性降低，致能量产生障碍。 常见，精神萎靡、肌无力、胃肠运动功能减弱等。 低钾时，心肌兴奋性增高，传导性降低，易产生心率增快，节律不齐。,胃液中含钾和氯量等于或高于血浆，因此胃肠道减压等常致低钾及低钾低氯性碱中毒 例：地震未进食多日，饮尿液者存活数较高。 例：术后，禁食水、腹胀、行胃肠减压,3.高钾血症的几个问题 多见于肾功能损害、大量细胞损伤、快速和大量给钾、抗醛固酮制剂,四. 高钾血症的心肌毒性,自律性降低、传导性降低、可致严重的传导阻滞、室颤和心搏骤停。 处理：10%葡萄糖酸钙静注 纠正酸中毒 葡萄糖+胰岛素静滴 血液净化,补液容量和溶质量的掌握。 根据患者肾排水、钠的能力，掌握输液容量和钠含量。 （1）肾浓缩稀释功能正常者 肾功能正常时，最大可使尿渗量维持在1000-1100mOsm/kg范围内。 肾脏最大稀释能力：每经尿排出1mOsm溶质，最多排水量不超过10ml。 肾脏最大溶缩能力：每经尿排出1mOsm溶质，最少排水量不低于1ml。,由于机体必须排出一定量的溶质，所以就必须排出一定量的水，加之不显性失水等，故正常人处于不断失水过程，总的趋势是脱水。 若输入等渗电解质液，则相对于细胞外液来说是输入了高盐溶液。机体为排出这部分盐又不得不排出更多的水，机体可能出现高渗状态；,相反若输入了过多的非电解质液（如葡萄糖），超出了肾脏的最大稀释能力，又会造成水过多所致的稀释性低渗状态。 实验证明：肾功能正常者输入相当于正常血浆渗量1/2或1/3的低张溶液，更为安全合理。,（2）肾浓缩稀释功能有一定损害者。 肾功能损害越重，浓缩能力越差。排出一定 量溶质所需要的水量越多。 肾脏最大浓缩和最大稀释力： 健康人：1.0-10.0ml H20/mOsm/kg 轻度肾功能不全：1.25-9.0ml H20/mOsm/kg 中度肾功能不全：1.5-8.0ml H20/mOsm/kg 慢性肾功能不全：2.5-5.0ml H20/mOsm/kg 显然