课件：临床意义.ppt

飞测TM 全程C-反应蛋白的临床应用,广州万孚生物技术股份有限公司 赖苏辉,C-反应蛋白（CRP）的发现与结构,1930年由Tillet和Francis发现 与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质 后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质） 结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族 由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成 每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）,C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,C-反应蛋白（CRP）的生成,由肝细胞在I刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。 正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天合成1g。 半衰期19h，不耐热，6530min破坏，沉淀系数615715S，等电点4182。 不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。,CRP的生物学特点,1.反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！,感染、创伤、手术等情况下 快速上升，610hr 明显改变 48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的变化 半衰期67hr，较快反映病情的变化 例图：术后CRP等变化,CRP的生物学特点,2.病毒感染没有标志性升高：病毒主要在细胞内进行复制，一般不破坏细胞膜，暴露CRP结合点，所以病毒感染时CRP一般不超过25mg/L。在成人，革兰氏阴性菌感染时CRP可高达500mg/L,革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起CRP中度升高，多为100mg/L左右。,受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响（肝脏发育不全或肝功能严重受损则会影响CRP的合成）,4.能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情 及组织损伤的严重程度密切相关,常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别,健康人CRP浓度正常参考范围,(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100 healthy adults. (B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.,Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361.,正常情况下，CRP浓度很低 儿童和成人10mg/L 新生儿（16月）2mg/L 成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症 CRP一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ） 常规CRP ： 5160mgL hsCRP： 0.55mg 全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常规CRP 三者检测血中相同的物质,C反应蛋白升高的疾病,呼吸系统：肺部感染（细菌性）、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、 肺脓疡、脓胸等 循环系统：亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞等 消化系统：胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等 泌尿系统：肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌 血液系统：恶性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病 其他： 胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期（风湿热、 SLE、类风湿等）、传染病、败血病及其他恶性肿瘤,全程CRP浓度的解释,CRP检测的临床意义,鉴别细菌或病毒感染（首选指标） 监测病情 监控感染（术后、产后） 抗生素疗效观察，指导和监测治疗 心血管病的风险评估和指导治疗,全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）,当机体被细菌感染时,血清中CRP 浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关 当被病毒感染时,CRP 增高不明显,血清浓度正常或轻度升高 这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗,出生5天后,CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高,ROC for variables associated with bacterial infection 与细菌感染相关指标的ROC曲线,CRP比WBC、GRA 在诊断细菌感染能力方面要高,单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,CRP与ESR.WBC,CRP是一个比ESR更好的炎症指标 CRP在区分细菌和病毒感染方面能提供比WBC更精确的信息。,常用感染指标的比较 细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性： CRPWBCESR,*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.,CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测 快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素,CRP临床意义-儿科,新生儿浓毒血症: 出生3天前CRP10mg/L表示感染. 如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染. 小儿发热 : 患病超过12h，CRP显著40mg/L，ESR显著30mm/h应关注为细菌性感染。 脑膜炎 : CRP20mg/L提示为细菌感染的可能； 100mg/L时具有细菌感染诊断价值。 结脑CRP在20-60 mg/L。 成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。,新生儿CRP特点,新生儿特别是早产儿，免疫系统和肝功能发育不完善，CRP产生量极微； 新生儿脐带血CRP0.6mg/L; 生后4天-1个月婴儿CRP1.6mg/L ； 新生儿的CRP水平通常很低（1-2mg/L），由于新生儿的细菌感染发展很快，没有足够时间产生大量CRP； 鉴别新生儿感染和监测病情要用高敏CRP!,CRP在儿科临床的应用 新生儿感染,新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生，而不是由母体经胎盘传递的。在新生儿生后3天内测CRP是没有特异性的，因为分娩可使CRP应激性升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，但在急性炎症时，肝脏可以合成大量的CRP， 因而大多数细菌感染的新生儿，CRP在一定时期内均有升高.,CRP在儿科临床的应用 新生儿败血症的诊断,新生儿败血症在活产婴中的发生率为18 ;由于新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标，病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制。CRP检测是一种诊断新生儿败血症的手段。 新生儿败血症早期，CRP的敏感性为47%100%，特异性是6%97%，阴性预期值往往高于阳性预期值。,CRP在儿科临床的应用 细菌性脑膜炎,自1950以来，即有报道CRP对于诊断细菌性脑膜炎有指导意义。近年来，在儿科，还常应用CRP值来鉴别脑脊液(CSF)结果不能区分的病毒性脑炎及细菌性脑膜炎，并通过监测其值来观察患儿对抗生素的反应。 细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，而CSF中蛋白升高、糖降低, 血ESR升高等均有一个滞后期，因此，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查。,CRP在儿科临床的应用 菌血症,3%4%的发热儿童可发生菌血症， 即使许多人找不到明确的感染灶。临床认为发热、没有感染征象而伴CRP升高的儿童，有必要考虑深部感染的可能，应作进一步的微生物监测，如血培养等。,CRP在儿科临床的应用 呼吸系统感染,在临床上，不能单纯依靠ESR值、白细胞计数和X线来鉴别下呼吸道感染是细菌性还是病毒性。当CRP4 mg/L，同时肺内有渗出，尤其是病程12小时时，应考虑为细菌感染，应使用抗生素治疗； 其他的呼吸道疾病中，CRP的值对临床有指导意义。如CRP是反应囊性纤维化加重的一个指标，不伴有感染的支气管哮喘，CRP值正常。,CRP在儿科临床的应用 中耳炎,在儿科，几种常见的疾病之一是急性中耳炎。大多数人认为它是细菌感染，故常规使用抗生素，但病毒也可能是急性中耳炎的病原 。研究表明，CRP在840 g/L范围时，结合微生物培养、血清学监测，对于细菌性中耳炎的鉴别诊断有指导意义,CRP在儿科临床的应用 胃肠道感染,在伴有急性腹泻的细菌性或病毒性胃肠炎的鉴别上，CRP的检测明显优于ESR。若CRP12 mg/L，则是做大便培养的指征，并且应使用抗生素，这就减少了大量细菌性感染的患者而未用抗生素的比率。,CRP在儿科临床的应用 泌尿系统感染,CRP对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎，预测严重肾损害的危险性有一定指导意义。当高度怀疑细菌性泌尿系统感染时，经积极抗生素治疗后，CRP迅速下降。,CRP在儿科临床的应用 手足口病的诊断 (1),手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 实验室检查 血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。 C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。,CRP检测在手足口病使用建议(2),1. CRP+血常规判断疾病严重程度及辅助诊断， CRP25mg/L 可能合并细菌感染，病情较重。 2. 动态治疗检测：个别患者会并发心肌炎.肺水肿.无菌性脑膜炎等致命性并发症，建议在治疗全程加查CRP动态观察病情，及时相应治疗。,CRP在儿科临床的应用 麻疹合并肺炎病诊断,麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状有发热.流涕.咳嗽.眼结膜充血.口腔黏膜有科普利克斑.皮肤出现斑丘疹,易并发支气管肺炎等肺部细菌性感染。 必须检查项目：血常规.尿常规.大便常规;CRP;肝肾功能心肌酶谱;血清麻疹病毒IgM抗体；血气分析；X胸片.心电图. 必须复查项目：血常规;CRP.心肌酶谱;胸片。 药物选择 1.抗病毒药物 2.抗菌药物 建议：CRP43mg/L考虑细菌感染，予以抗生素治疗,2019/4/20,29,可编辑,全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）,发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。 1周的发热为急性发热,应用建议妇产科,盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高 盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性 诊断胎膜早破宫内感染 胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准 产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍 腺原位癌AIS（adenocarcinoma in situ，AIS) 标准 细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。 呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。 细胞核形状和大小可能不一致。 胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。 核仁小或不明显。 核分裂也可能找到。,应用建议妇产科,CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用手段 CRP极显著升高首先考虑炎性包块 CRP较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能 CRP正常炎性包块可能性极小,CRP-绒毛膜羊膜炎,细菌经阴道上行至子宫内，引起绒毛膜羊膜炎，造成早产甚至更为严重的胎儿损害。 在一系列检查中（白血球计数，分类白血球计数，产妇的体温，胎儿的心音等），CRP具有更大的灵敏度 分界值： 对绒（毛）膜羊膜炎来说CRP值20mg/l。,应用建议-感染性疾病,在急性感染性疾病中：一般共性是发热 细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高 病毒性感染：一般小于20mg/L 支原体感染：小于30mg/L 肺炎 CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎 典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L 泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标 当CRP100140/,提示存在细菌性肾盂肾炎 急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者） WBC升高是炎性阑尾的早期现象 （单纯性和化脓性阑尾炎 ） CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培养阳性 急性中耳炎，血培养阴性 非细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎 扁桃体炎 咽炎,CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎 细菌性支气管炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 粟粒性结核 肺结核 细菌性胸膜炎,CRP的临床应用,CRP 在呼吸道感染中的变化,约有 5%的患者下呼吸道细菌感染时，CRP可能是正常的。,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症 流感病毒 A 或 B 并发细菌感染 巨细胞病毒感染 单核细胞增多症 单核细胞增多症并发细菌感染,CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,CRP 在呼吸道感染中的变化,一般:,例外,下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感染高 细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高, 鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗 某些病毒感染时CRP可较高 EB病毒 腺病毒 细小病毒及疱疹病毒等。,CRP的临床应用,建议：CRP呼吸科,一般,脑膜炎,脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查,CRP的临床应用,建议：CRP神经内科,CRP的临床应用 -尿路感染,膀胱炎:10-20mg/L一般100mg/L(中位数75mg/L) 有助于患严重尿路感染而又无法阐述自身症状的病人(婴儿、神志 不清、痴呆),建议：CRP - 泌尿外科,全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控,CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关 CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差 CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化,全程CRP用于感染监控 组织损伤 、手术 、器官移植等,外科损伤患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手术后24h达到高峰； 当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时， CRP 明显升高 若无并发症，术后57恢复正常 如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治疗作随访监测 作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好 CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测 对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。,手术病人的CRP值,CRP的临床应用,当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义 期望值： 术后23天： 250350mg/l 术后57天：30mg/L,建议：血常规+CRP-手术科室,CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESR,Turk J Pediatr 2003; 45: 311-314.,24.2%,50.0%,28.8%,抗生素治疗有效时，CRP比 WBC下降更快、幅度更大,超敏-CRP在心血管疾病的临床应用,hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效 最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下 这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中, 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查: 提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者,1. 对健康人群首发心血管事件的预测,超敏CRP的临床应用,研究报道患者在入院时hsCRP浓度5 mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50至330不等 如入院时患者hsCRP浓度10 mg/L，死亡危险性成倍增加,2. 预测所有因素的死亡率,作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物， hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者,Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.,建议：HSCRP到心内科、急诊科,超敏CRP的临床应用,hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的 美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一,超敏 CRP的临床应用,在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、 LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-