课件：年广东儿科学年会.ppt

2013年广东省医学会儿科学学术年会,专题讲座,1、呼吸道病毒感染进展 2、ADHD诊疗进展 3、小儿贫血的病因诊断 4、儿童幽门螺杆菌感染 5、儿童过敏性紫癜及紫癜性肾炎的诊疗进展 6、儿童哮喘控制药物的选择策略 7、川崎病诊断和治疗的临床梳理 8、 神经鞘贮积病诊断思路,一、呼吸道病毒感染进展,新呼吸道病毒的发现 儿童呼吸道感染流行病学及混合感染 呼吸道病毒的病原诊断 重症病毒肺炎发病机制及治疗进展 闭塞性细支气管炎与病毒感染,儿童呼吸道感染流行病学及混合感染,呼吸道感染病毒检出率住院患儿（69.7%）比门诊患儿（53.9%）高；RSV 31.7% PK 6.3%RSV更多引起严重下呼吸道感染，多需住院；IFV5.8% PK11%；混合感染 30.1%pk6.8%年龄越小越明显。,重症病毒肺炎发病机制及治疗进展,尚不完全清楚，与宿主免疫状态及感染病毒类型有关。SARS及H5N1主要病理特征为弥漫性肺泡损伤，细胞脱屑，水肿，透明膜形成。多数死亡患者发现合并细菌感染。是否用抗生素仍无统一意见。 治疗：传统抗病毒药物效果有限；新药small interfering RNAs显示较好应用前景。西多福韦在免疫功能不全的重症腺病毒肺炎患儿取得较好疗效。 激素有争议。RSV已证实无效；SARS效果不确定；水痘及汉坦病毒可增加感染的危害。,闭塞性细支气管炎与病毒感染,BO从临床意义上讲是一种小气道炎症损伤相关的慢性气流阻塞综合征，在南美地区是导致儿童慢性阻塞性肺疾病的主要原因。 病因不清；儿童主要原因有: 感染：占儿童BO的50%以上。器官移植：急性移植物抗宿主反应; 病毒感染；吸入有毒物质；自身免疫性疾病和血管炎; （成人）； 其他病因，如药物、损伤、胃食管反流等。,闭塞性细支气管炎与病毒感染,儿童BO经常由感染引起，理论上任何形式的下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎。约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染后BO。 腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的病毒；呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒；支原体；B族链球菌；百日咳杆菌,ADHD诊疗进展,注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD）又名多动症，是一组由生物、社会、心理因素共同作用导致的，与儿童发育水平不相符的，表现在学校，家庭，社会等多个场合的，以注意不集中、多动和冲动为特征的神经生物学疾病。,四.合并心肌梗塞的诊断,治疗,药物 中枢兴奋剂 ：哌甲酯，苯丙胺 非兴奋剂：择思达， 三环类抗抑郁药 （ 丙米嗪、去甲丙米嗪） 非药物治疗：行为治疗 其他：家长培训、学校干预,择思达(盐酸托莫西汀),现代研究认为，小儿多动症发病机制是因中枢儿茶酚胺类神经递质多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NA）代谢障碍造成的轻度脑功能缺陷。盐酸托莫西汀治疗小儿多动症的准确机制尚不清楚，目前认为本品的治疗作用与其他选择性抑制突触前胺泵对NA的再摄取效应有关，能增强NA的翻转效应，从而改善小儿多动症的症状，间接促进认识的完成及注意力的集中。 第一个获FDA批准的治疗ADHD的非中枢兴奋剂，不诱发抽动、不导致药物依赖，改善晚间睡眠，每日一次，使用方便，非处方管制药。,Confidential Information Internal Use Only!,行为治疗方法,小儿贫血的病因诊断,MCV(f l) MCH(pg) MCHC(%) 正常值 80 94 28 32 32 38 大细胞性 94 32 32 38 正细胞性 80 94 28 32 32 38 单纯小细胞性 80 28 32 38 小细胞低色素性 80 28 32,红细胞的物理指标,低色素性贫血 血清铁 降低 正常或增加 增加 骨髓铁 降低 升高 增加 增加,铁粒幼细胞增加 血清铁蛋白 降低 正常或升高 增加 增加 Hb电泳 正常 正常 异常 正常 FEP 升高 正常或升高 正常 增加 降低 诊断 IDA 感染性 异常Hb 铁粒幼细胞贫血 维生素B6缺乏症 (先天性,后天性， ALA*合成酶缺乏） *ALA： -氨基-酮戊酸,增多(RPI3) 红细胞外的异常 Coombs试验 阳性：免疫性溶血 阴性：非免疫性溶血 红细胞内在缺陷 红细胞膜异常 (红细胞形态观察) 酶缺陷 (红细胞酶谱检查) 血红蛋白异常 (血红蛋白电泳) 纯红细胞生成障碍 减少(RPI2) 再生障碍性贫血(先天性，获得性),RPI (Reticulocyte Production Index) = 网球数/1000 x 测得Hb/正常Hb x 0.5,网织红细胞,失血 溶血性贫血,Coombs test ( + ) ：免疫性溶血性贫血 红细胞渗透脆性试验 自溶血试验，葡萄糖不能纠正 1、AIHA 冷凝集素试验(+)：冷凝集素病 冷溶血试验(+)：阵发性寒冷性血红蛋白尿 注： Coombs (-): 可用FCM测红细胞表面Igs 2、同族免疫性溶血性贫血 (1)ABO血型不合： 母为“O”， 子(女)为A(B)型， 胎儿血清中含抗A(B)抗体 (2)Rh血型不合： 母为Rh(-)， 子(女)为Rh(+)， 抗D(+) (3)血型不合输血： 血型鉴定 3、药物性免疫性溶血性贫血：药物接触史及溶血表现,Coombs test ( + ),(1) 阵发性睡眠性血红蛋白尿：Hams试验，糖水试验，热溶 血试验， FCM: CD55, CD59 (2) 红细胞破碎性疾病 (DIC，HUS，TTP)： RBC 碎片, 血小板减少、感染、药物、化学品中毒，毒蛇、 蜘蛛咬伤； (3) Wilsons 病: 24hr尿铜，铜氧化酶活性测定； (4) 脾功能亢进：脾肿大； (5) MDS：骨髓形态学，病态造血，FCM CD34 正常或增高； (6) 白血病：FCM 免疫学诊断 (7) 噬血细胞综合症：FCM CD34正常，细胞因子风暴。,Coombs test ( - )：非免疫性溶血性贫血,确定贫血病因的检查,1、外周血RBC 形态：球形10%，靶形，破碎 2、coombs：AIHA 3、RBC渗透脆性：增加：HS，AIHA；降低：Hb病 4、异常Hb检查：Hb电泳，异丙醇试验，Heinz Body 5、蔗糖溶血试验：PNH 6、RBC酶学：G6PD,PK 7、基因诊断：地贫，HS 8、流式细胞仪检查：PNH 9、骨髓细胞学检查：PRAA,儿童幽门螺杆菌感染,2019/4/20,21,可编辑,1、HP感染的诊断方法与评价,侵入性的检测方法： 非侵入性的检测方法：,组织学检测 细菌培养 快速尿素酶试验 分子生物学技术,血清学检测 粪便抗原检测 13C/14C-尿素呼气试验等 基因芯片和蛋白芯片检测,2、儿童HP感染的治疗,儿童是HP的易感人群 是否所有HP感染的儿童都需要接受HP的根治治疗？ 哪些情况需根除HP？,2、儿童HP感染的治疗,2.1 儿童HP感染根除治疗适应症： HP阳性慢性胃炎 消化性溃疡 胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴瘤 对消化不良症状严重且反复发生HP感染阳性的患儿 而对HP阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。 在儿童中根除HP的目的是愈合消化性溃疡和缓解症状，而对无症状或症状轻微的患儿出于预防人生后期并发症（如消化性溃疡或肿瘤）目的进行根除治疗,2007庐山会议修改后的HP根除指征,2.2 儿童HP感染治疗方案,过去标准三联：“铋剂+阿莫西林+甲硝唑”，疗程长,HP根治率低,儿童有潜在危险. 现在儿童常用以“PPI”为基础的三联方案。国内31、32研究报道：采用“奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三联1-2周疗程的方法可达到92%92.7%的HP根除率，明显优于过去标准三联的26周疗法（其HP根除率75%左右），并有疗程短、疗效高、耐药少、依从性好，HP根除率高等优点， 研究认为PPI为基础的三联治疗方案是目前治疗儿童HP最安全和最理想的选择。,2.2 儿童HP感染治疗方案,近年来，三联疗法也逐渐趋向短疗程（12周）低剂量疗法，其疗效肯定，费用效益比更趋理想.,治疗方案,序贯 前5d 奥美拉唑0.81.0 mg/(kgd)+ 阿莫西林-克拉维酸钾50mg/kg.d 均分为bid 后5d 奥美拉唑0.81.0 mg/(kgd) 甲硝唑 20mg/kg.d 克拉霉素20mg/kg.d 均分为bid,10天序贯疗法,1、细菌能够产生克拉霉素的流出通道，将药物快速转出细胞外，阻止克拉霉素与核糖体结合。 2、 阿莫西林作用于细胞壁，第一阶段的阿莫西林治疗能够破坏细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，故可能提高了第二阶段克拉霉素的治疗效果。 3、序贯疗法与三联疗法不同，它不受H.pylori CagA基因影响，抗生素耐药降低，根除率提高。,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： 13C或14C尿素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,川崎病诊断和治疗的临床梳理,不完全性KD诊断,不完全性川崎病则是指发热5d以上，其他主要临床表现仅符合3项或2项，但超声心动图证实有冠状动脉(简称冠脉)病变 (1)如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩张，可确诊为川崎病，给予静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗 (2)如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血管腔形态异常或左室壁节段性运动异常(提示局部心肌供血不足)，则拟诊为川崎病，同样给予IVIG治疗 上述的不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要条件，虽然有效避免了川崎病临床诊断的扩大化，但也造成对部分不完全性川崎病的漏诊， 超过半数的川崎病患儿，整个病程中冠脉并没有显著的超声心动图 所显示的形态改变,不完全性KD诊断的参考项目,6个月的婴儿 “易激惹” 颈淋巴结肿大仅限于胸锁乳突肌前沿。球结膜充血时，出现虹膜周围环状无血管区。口腔粘膜可高度充血但罕见溃疡 接种卡介苗部位再现红斑硬结 急性期阴囊和(或)腹股沟皮肤潮红，亚急性期阴囊和(或)腹股沟出现脱皮 尿道口膜充血 轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎 不能用其他疾病解释的心脏杂音、心包积液或充血性心力衰竭 非冠状动脉中型动脉瘤,不完全性KD诊断的参考项目,CRP30mg/L ESR40mm/h 发病7d后血小板450x109/L此为川崎病的典型实验室特征 WBC15x109/L，以成熟及未成熟的粒细胞为主 不明原因的贫血 低白蛋白血症，30g/L 血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高 无菌性脓尿，尿WBC计数10/高倍视野,不完全性KD诊断指导意见,发病7d后，血小板计数和ESR,CRP均正常的患儿，川崎病的可能性不大 患儿不明原因发热5d，仅符合2或3条川崎病主要临床特征，应警惕KD： 1)CRP30mg/L,ESR40 mm/h，再加上3项以上的其他实验室指标符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予IVIG治疗，其他实验室指标3项符合，未显示冠脉病变且仍发热，重复超声心动图检查。 2) CRP30m g/L,ESR40mm/h临床密切观察，每天检测CRP变化。 退热后指趾端出现典型脱皮，临床即拟诊为不完全性川崎病，热退后无典型指趾端脱皮，则可排除川崎病。 不明原因发热5d以上，并伴有川崎病主要临床表现中任何一项，应注意有KD的可能性，并进行鉴别。,治疗,1.急性期使用较大剂量阿司匹林: 30-50mg/kg/天，分3次口服（日本） 50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会） 热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg /天) 30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量10-30mg/kg.d两周，减量至3-5mg/kg，维持6-8周。 2.无冠脉扩张持续用药至症状消失，血沉，C反应蛋白正常，疗程68周。 3.有冠脉扩张需延长用药时间，至冠脉内径正常。 4.常加用Persentin 3-5mg/kg/d。并巨瘤者可用华法林。,IVIG需注意两个问题：用量和时机,用量IVIG：2gkg单次，1gkg单次。美国和日本推荐前者，我国绝大多数推荐2gkg单次，部分提出1gkg 时机：十日内，发病十天后仍可使用。有耐药者36小时热不退可再用1剂。11个月后方可进行预防接种。,川崎病对IVIG治疗无反应,在川崎病早期，给予IVIG治疗后36h 发热不退(体温 38摄氏度)或退热2一7d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型 IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素,川崎病对IVIG治疗无反应处理,追加IVIG 1一2 g/kg,一次静脉滴注 发热仍不退，采用GCS治疗 1）常用甲泼尼龙剂量20一30 mg/kg.d，一次静脉滴注，连用1一3d ，热退改为泼尼松2mg/(kg.d)，分次口服。复查血清CRP正常后，即减为1mg/(kg.d)，两周