课件：尿毒症与组合型人工肾.ppt

组合型人工肾与尿毒症,肾脏属于生命的重要器官，一旦“罢工”，就不能清除各种有害物质和多余的水分，同时大量营养物质流失，大家便出现水肿、蛋白尿、血尿、腰痛、乏力等症状，直接影响生活。,肾脏的生理功能,认识尿毒症,尿毒症是肾功能衰竭所发生的一系列症状的总称。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。晚期常出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，多危及生命。 尿毒症的病因主要有以下几种：1、慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎；2、糖尿病性肾病、痛风性肾病；3、药物、重金属中毒引起的肾衰等。其中以慢性肾小球肾炎最为常见，约占50-60%。,国内:慢性肾脏病的总患病率为9.3%，而其中1%可能会发展为尿毒症。尿毒症发病率为1/10000, 有上升趋势。 目前全国有肾衰竭患者约200万人。 南京，10年存活率超过6成，15-20年近5成。 世界:日本尿毒症病人最多,透析水平最好。透析存活15年以上的超过80% ，在日本尿毒症只是社区病，正常工作占很大比例。,流行病学资料,治疗方法,目前，尿毒症的治疗方法主要分为几种： 肾移植 血液净化,血液透析,血液透析+血液灌流,腹膜透析,肾移植,一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。 肾移植的局限性： 1、肾源紧张 2、肾移植手术条件苛刻 3、术后排异反应、终生用药,我国肾衰病人替代治疗人数,厌食，恶心，呕吐,腰膝酸软、骨头酸痛、 说话时有尿毒味,胸闷，胸痛，呼吸 急促，心跳加速,头昏，头痛、乏力,下肢的酸麻胀痛， 蚁走或撕裂感,皮肤瘙痒，高血压,并发症,正常人,CKD1,CKD 2-3,CKD 4,CKD 5,死亡,诊断CKD,治疗 检出危险因素,延缓进展 准备肾脏替代治疗,开始肾脏替代治疗,治疗 延缓进展,CKD进程,尿毒症患者的肾脏替代治疗,长期血液透析并发症,生不如死的折磨 顽固性皮肤瘙痒,透析三年以上有60%的患者会出现，是最常见的感觉 它可以累及全身皮肤，严重的影响患者的生活质量和 心情，甚至带来致命的威胁。,潜在的威胁 肾性骨病,表现骨痛、病理性骨折和骨畸形。,难以启齿的症状 性功能障碍,生命的吞噬者 精神萎靡、食欲不振,是透析患者长期营养不良的重要原因,难以控制的并发症 顽固性高血压,顽固性高血压：药物难以控制的高血压，在透析脱水后， 血压仍然无法控制,我们能感受到的症状如此之多，犹如一座巨大的冰山,未能感觉的并发症,临床症状,然而，我们能感觉到的症状 相对所有并发症仅仅只是冰 山一角！,无声的杀手 动脉粥样硬化,根据临床专家统计，长期血液透析患者心血管并发症 发生率是正常人群的30倍左右，成为透析患者的头号,无声的杀手 心室肥厚,难以逆转的并发症 周围神经并发症,蚁走感、刺痛感以及震动感消失。,重视维持性血液透析并发症,给患者及家属带来心理、生理上的改变及经济负担，影响了患者的治疗效果和生活质量。,西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重 折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人,为什么会产生长期血液透析并发症？,尿毒症毒素,小分子水溶性溶质,与蛋白质结合的小分子化合物,中分子物质,蛋白质类,尿毒症毒素,血液透析的原理,,特点： a、清除范围：一般小于500D的小分子水溶性 b、不能有效清除iPTH、2-MG等中大分子及蛋白结合率高的毒素。 c、通过弥散的原理来清除尿毒症毒素,长期血透并发症与尿毒症毒素,PTH升高引起的并发症,进行性 血管钙化,肾性骨病,其他软组织 钙化,肾性贫血,PTH升高,PTH,2、2-MG 2-MG是人体血清中的一种小分子蛋白，是由100个氨基酸残基组成的单链多肽，相对分子量为11800 D。,研究表明，2-MG是长期血液透析患者发生透析相关性淀粉样变的基本成分。此外，透析液的内毒素污染及透析膜的生物不相容性所致的补体激活，致使IL-1升高后的炎症反应，均可使血中2-MG升高并沉积于骨、关节及肌腱处，引起骨的囊性损害、弥漫性脱钙及腕管综合症。,3、终末期糖基化产物（AGES）和终末期氧化蛋白产物（AOPP） AGES是老年人、糖尿病和肾衰患者血浆和组织中积聚的一组分子，是多肽链接降解产物，分子量20006000D。目前AGES已成为一组公认的尿毒症毒素，它与各种肾脏和血管疾病相关。 在尿毒症时血中存在着氧化损伤的蛋白产物，称为终末期氧化蛋白产物（AOPP）。 AGES和AOPP都是氧化损伤的产物。,4、同型半胱氨酸(Hcy) Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物。分子量为135D，属于蛋白结合毒素。血中总Hcy浓度由自由Hcy及与蛋白结合的Hcy组成，血中大多以结合形式存在，HD很难清除。,2019/4/20,33,可编辑,5、瘦素（Leptin） Leptin是由肥胖基因编码，脂肪细胞分泌的肽类激素，它由167个氨基酸组成，分子量16KD（既是中大分子毒素，又是蛋白结合毒素）。,6.炎性介质 肿瘤坏死因子（TNF-）是活化的单核巨噬细胞分泌的可溶性细胞肽，由157个氨基酸组成，分子量为26KD。 TNF能够刺激其他几种促炎性细胞的生成，如IL-1、IL-6、IL-8等，从而刺激机体局部微炎症反应。,心血管并发症与中分子毒素,AOPP,CRP,PTH,并发症,AGEs,西南医院肾科,Hcy,AOPP AGEs,NO 2-MG,TGF-a,面对病魔，我们该怎么应对？,当大家知道自己得了尿毒症时，往往会有种万念俱灰的感觉，许多人都认为尿毒症是一种不治之症，其实任何疾病并不可怕，关键是您用什么心态去面对它。 （人总有一死，但不是不得尿毒症就能长命百岁，也不是得了尿毒症就一定死得早） 尿毒症也不是什么不治之症，但是我们应该对它有一些基本的认识，积极配合医生的治疗，知己知彼，才能百战不殆。 （新技术层出不穷，自由血液净化技术出现后，患者寿命不断延长，目前透析生存时间20以上非常普遍，将来新技术的发展，必将给生活带来更多的方便）,曾宪梓，金利来公司董事长，尿毒症患者，长期需要血液透析治疗 但丝毫没有影响他的工作与生活。,社会各界越来越重视透析患者生 活质量与社会回归率,重视维持性血液透析并发症,提高血液净化患者的社会回归率，我们应做些什么？ 有效治疗并发症基础 自强、支持前提条件 社会环境保障 陈香美，中华医学会肾脏病学分会,“组合型人工肾”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP),组合型人工肾,血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,血液灌流,血液灌流（Hemoperfusion HP)将患者的血液引出体外，并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化目的的一种治疗方法 。,特点,1、清除范围：500D以上，吸附容量大 2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用 3、具备良好的生物相容性,HA树脂血液灌流器能 改善长期血透并发症的原因,HA树脂的孔径可以调节，利用三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力,专门针对尿毒症毒素中的中大分子毒素和与蛋白结合的毒素进行吸附。,有效清除肿瘤坏死因子、白介素-1、6、8等细胞因子，阻断细胞因子之间的作用，从而抑制各种炎症反应，改善微炎症状态。 有效清除甲状旁腺素PTH，2微球蛋白等减轻顽固性皮肤瘙痒、骨关节疼痛等。,HA树脂血液灌流器预防和 改善长期血透并发症的原因,有效清除瘦素，改善贫血和营养状况。 有效清除肾素、血管紧张素，改善顽固性高血压。 有效清除同型半胱氨酸、终末期糖基化产物，改善动脉粥样硬化等心血管疾病。,在肾移植前后配合HA树脂血液灌流器能够充分清除体内蓄积的各种毒素，有效改善机体内环境，有利于移植肾的存活。 有效改善神经传导速度，治疗周围神经病变，改善肌肉萎缩、肢体麻木、缓解心包炎。 可以有效预防并发症的出现。,HA树脂示意图,吸附的原理,红色为与蛋白结合的毒素,HA树脂吸附剂,蛋白质,王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P360-361,1、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率； 2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态； 3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间，减少透析次数；,组合型人工肾的临床意义,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期,尿毒症毒素的清除效率的比较,组合型人工肾的治疗方案,治疗原则：预防为主 治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。,常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次,持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案 适应症 透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、 周围神经病变等)的患者,组合型人工肾的治疗方案,维持治疗方案 每两到四个星期治疗一次 适应症 1、透析年数比较短,并发症比较轻微。 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。,组合型人工肾的治疗方案,累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！,1.毒素的累积过程,治疗疗程的解释,2.对体内蓄积毒素的清除,第一次治疗,第二次治疗,第三次治疗,第四次治疗,正常水平,治疗疗程的解释,组合型人工肾的治疗，不是一次或几次就能把机体很长时间蓄积的中大分子毒素清除干净的，累积是一个长期的过程，故清除治疗也需要经历一个过程，所以才需要在一个月内连续治疗数次，因此透析年限较长的病友，采用该治疗方式时，一定要按疗程治疗，这样才能很好的清除以前积累的毒素，取得很好的效果，也能为后期维持治疗的疗效做很好的铺垫。,治疗疗程的解释,组合型人工肾疗法 应用情况,现已在全国上千家医院应用，如北京301医院、北京中日友好医院、北京朝阳医院、上海长海医院、上海瑞金医院、南方医科大学附属南方医院、中山医科大学附属第三医院、第三军医大学西南医院等。已有上万名患者使用。,患者朋友资料卡,欧阳辉，男，58岁，湖南长沙市东二环一段638号，电话病史：1995年11月被诊断为尿毒症，有原发性高血压病史，在湘雅二院行腹膜透析治疗1年，1年后在长沙天心区医院改为血液透析至今。透析过程中逐渐出现：全身奇痒、精神倦怠、嗜睡、脚步不稳颤抖、肌肉骨头酸痛、皮肤变黑变粗糙，后来发展到全