课件：临床补液进展.ppt

临床补液进展,水、电解质、酸碱平衡,？,补多少 补什么 怎么补,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治,补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量,补多少(量)？,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,1.急诊病人累积丢失量的计算 根据临床表现补液（水）, 表现 累积丢失量(kg) 脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 ,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。,根据化验结果计算钠丢失量 首次补充量： 男：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg)6050 女：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg)5550,上述估计反复进行。,2.住院病人累积丢失量的估计 根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、钠平衡情况至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。,病例：男性，45岁，60kg，肠梗阻术后,当天缺失量(ml),当天缺失量=当天丢失量生理需要量当天补液量,累积缺失量=每天缺失量的总和,10%GS 3000 ml 5%GNS 2000ml,平衡日？,补什么(成份) 1.丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl 10ml。 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。 气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。,怎么补,速度？秩序？,先快后慢 先盐后糖 补充胶体 见尿补钾 兼顾酸碱,放水加热 主料顺序 盐和味精 是否淀粉 芳香佐料,补液 做汤,速度监测 1.血压监测 2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测 3.心率/脉搏监测 4.尿量监测 5.综合上述各项指标,3.心率/脉搏监测,术后紧张 脱水 心衰 发热 严重感染 心脏疾病 其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补液试验,补液的基础 倾向性 床边进行,1030分钟 补液 5001000ml,心率下降,心率上升,继续补液,抗心衰,尿量减少的常见原因及鉴别,4.尿量监测,脱水(肾前性) 肾性 肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,补液的基础 倾向性 床边进行,1030分钟 补液 5001000ml,尿量仍不增加,尿量增加,继续补液,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,治疗肾衰,补液合适时每日尿量1000ml左右。 补液速度为150ml+继续丢失量/hr。,注意 临床补液不是一步到位的 出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡 最重要的平衡是血容量的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,2019/4/20,23,可编辑,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,正常人的体液量(占体重%)及分布,全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg。 血浆容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg。,体液的成分 血清电解质的浓度（mmol/l）,血浆渗透压正常值280320 mOsm/L,钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。,血浆渗透压2Na+血糖+尿素,阴离子间隙(AG)钠离子碳酸氢根氯离子 AG正常值812mmol 体内的固定酸构成阴离子间隙,肾功能不全代谢性酸中毒时，磷酸盐、硫酸盐、有机酸盐积聚，糖尿病酮症及低氧血症的乳酸积聚， AG增大。,每日生理需要量?,每日生理需要水量? 每日生理需要盐量? 每日生理需要钾量?,每日生理需要水量,每日需要 饮水 10001500ml 食物含水 700ml 内生水 200400ml 每日排出 皮肤蒸发 500ml 肺呼出 400ml 大便排出 100200ml 尿 10001500ml,20002500ml,每日生理需要盐量?,钠 每日需要 85150mmol(氯化钠59g),肾脏排出，少部分由汗排出。 肾脏有极强的保钠功能。,每日生理需要钾量?,钾 每日需要 4080mmol(氯化钾36g),肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 等渗性脱水 低渗性脱水 水中毒(低钠血症伴容量正常或过多) 高渗性脱水(高钠血症伴容量不足) 容量过多伴高钠血症或血钠正常 低钾血症 高钾血症,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱,等渗性脱水 原因: 外丢失:胃肠减压、烧伤等。 内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。 表现: 血容量不足，血浓缩，脱水体征。 血BUN上升，BUN/Cr升高。 CVP及肺动脉嵌压下降。 血钠正常。 处理: 补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。,低渗性脱水(低钠血症伴脱水) 原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用：急性创伤及慢性消耗性疾病。 表现：脑细胞内水过多，颅压升高；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。 对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。 处理：停输糖水，改输含盐液，用溶质性利尿剂(甘露醇)。,高渗性脱水(高钠血症伴脱水) 原因： 补钠过多补水不足； 不显性失水如大量出汗、气管切开；其它：TPN、肾功能不全等。 表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。如：口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L 处理：除用等渗盐液外，应用含糖液。,代谢性酸中毒 原因及表现：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。分为两类AG正常：因HCO3-丢失过多或Cl-摄入过多。如大量胃肠液丢失、肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用氯化氨、氨基酸。AG增大：体内固定酸增多。 处理：治疗病因， HCO3-低于15mmol/L或pH低于7.30时，用碱性液。 首次补HCO3- =（27测定HCO3- ）体重(Kg) 0.2 注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。,代谢性碱中毒 原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利尿酸钠，加重因素为低钾和脱水。 表现：pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高。手足抽搐。 处理：生理盐水补液并纠正低钾，0.1mmol/L盐酸，碳酸酐酶抑制剂，病因治疗，用胃肠减压者用H2受体阻断剂。,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节 酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用 水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正 水、电、酸碱平衡紊乱的综合