课件：甲旁减与低钙血症幻灯片副本.ppt

甲状旁腺功能减退与低钙血症,李昱乔 脑病二科,甲状旁腺的解剖,一、甲状旁腺激素（PTH）,甲状旁腺主细胞分泌 调节血钙水平的最重要激素，升高血钙和降低血磷 甲状旁腺激素分泌主要受血浆钙浓度变化调节 血磷升高、血钙降低刺激PTH的分泌,甲状旁腺激素的作用,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3 肝,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙 血磷,1,25-(OH)2-D3对钙磷的调节作用,生成：7-脱氢胆固醇 VD3 在肝羟化成25-羟维生素D3 在肾羟化1, 25-(OH)2-D3 作用： 1. 促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收，同时也促进磷的吸收 2. 对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使血钙升高 3. 促进肾小管对钙磷的重吸收,降钙素（CT)对钙磷的调节作用,甲状腺C细胞分泌的肽类激素 生物学作用 降低血钙和血磷，对成人作用小，对儿童作用明显，骨是其主要的靶器官 对骨的作用：抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，钙磷沉积增加，血钙与血磷含量下降， 对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收,钙磷代谢与调节激素,降钙素(CT)/ PTH/ 1.25-（OH）2D3 一起构成了对血液中离子钙瞬间和慢性调节系统，并借助骨骼、肾脏和肠道实现这种调节，使血中的钙浓度维持在一个非常狭窄的范围内，保持机体内环境的相对稳定。,影响血清钙离子的因素,白蛋白 血清 pH 血清磷 血清镁 血清碳酸盐 外源性因素 柠檬酸/游离脂肪酸,低钙血症(hypocalcaemia),是指各种原因所致的甲状旁腺激素(PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。,低钙血症的主要病因,甲旁减 甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性) 甲状旁腺激素基因突变 手术后甲旁减 甲状旁腺浸润疾病(肝豆状核变性等) 功能性 低镁血症 甲状旁腺术后(暂时性),甲状旁腺激素作用缺乏(甲状旁腺激素抵抗) 低镁血症 假性甲旁减 甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性胰腺炎 维生素D缺乏或抵抗 药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等,分 类,继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减,PTH作用障碍,PTH生成减少,PTH分泌受到抑制,PTH结构异常无活性,甲旁减的病因,（一） 甲状旁腺破坏 ： 手术，放疗，代谢病，炎症，癌等 （二） PTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏， 镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药 （三）血循环中拮抗PTH的物质：PTH抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素 （四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。,病理生理,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,病理生理,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦 惊 厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,低血钙 高血磷,17,可编辑,低钙血症的症状和体征,Neuromuscular irritability（神经肌肉激惹） Paresthesias（感觉异常） Laryngospasm / Bronchospasm（喉或支气管痉挛） Tetany（抽搐）/Seizures（癫痫） Chvostek sign（面神经叩击征） Trousseau sign（束臂征） Prolonged QTc time on ECG（心电图和心脏功能异常）,临床表现,（一） 神经肌肉兴奋性高： 手足搐搦， 神经、精神症状抑郁，烦躁，肌张力高，癫痫，视乳头水肿。,（二） 外胚层来源的器官营养障碍 性病变：皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂 、牙钙化不全 、白内障。 （三） 心脏：心电图QT间期延长 （四） 胃、肠功能，易念珠菌感染 。 （五） 骨 （六） 脑电图癫痫样 、基底神经节钙化,假性甲旁减,甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成AMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似， PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。,实验室检查,(一)血钙：血总钙水平2.13mmol/L(8.5mg/dl)； 有症状者，血总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)， 血游离钙0.95mmol/L(3.8mg/dl)。 血总钙水平测定简便易行，但由于40%45%的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。 常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。,实验室检查,(二)血磷：高血磷常提示甲旁减、假性甲旁减、肾功能衰竭，而低磷血症常见于维生素D代谢紊乱或肠道吸收障碍等。 (三)血碱性磷酸酶：甲旁减时，血碱性磷酸酶正常，肾功能衰竭、维生素D缺乏时血碱性磷酸酶可升高。 (四)血PTH：可帮助区分是否因甲状旁腺功能受损引起低钙血症。 (五)引起低钙血症的各种疾病的相关检查有助于明确病因诊断。,诊 断,手足搐搦、血清钙低、磷高、iPTH 低， 假性甲旁低 iPTH 高。 Ellsworth-Howard 试验可鉴别不同病因 的甲旁减。,鉴别诊断,肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、 磷 均 不低. 低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。 低血、尿钙疾病：维生素D缺乏或无活性,诊断中需注意的几个问题,1、PTH对血钙的变化极为敏感，在血钙小于1.88mmol/L时，正常人PTH升高510倍，若此时PTH不升高或降低即表明PTH缺乏，需考虑甲旁减。 2、血磷与甲旁减的严重程度有关，病情轻者血磷可无明显升高，但应处于正常高限，前提是肾功能应正常。 3.PTH正常不能除外甲旁减，原因：假性特发性甲旁减和PTH测定方法。 4.诊断时必须关注钙磷代谢以外的其他可能并存的疾病（纵向和横向思考）如自身免疫性多内分泌腺体综合征和结缔组织疾病。,低钙血症的治疗,急性低钙血症的处理： 发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须10%葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射，必要时46小时后重复注射。 发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛，可短期辅以镇静剂如地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制抽搐与痉挛，但吩噻嗪类药物应避免使用，,慢性低钙血症的治疗： 1、钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。 元素钙13g,甲旁减者需低磷饮食 2、活性维生素D制剂，每日剂量为0.251.5g 3、血钙水平的要求：宜控制在22.25mmol/L之间。 监测尿钙小于400mg/d,治 疗,目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。 （一） 补钙：宜进高钙、低磷饮食，不宜多食乳制品、蛋黄（含磷较高） 食物加药物钙，每日摄入钙元素应1 5002 000 mg , 保持血清钙接近2mmol/L，尿钙浓度小于30mg/dl或300mg/24h. 重症病人静脉推注或滴注钙剂。 药 名 含元素钙 1000mg钙元素需量 克数 葡萄糖酸钙 9.3 11 乳酸钙 13 7.7 枸橼酸钙 21 4.7 氯化钙 35 3.0 碳酸钙 40 2.5,葡萄糖酸钙和乳酸钙口味易被患者接受，但含钙量较低，分别为9和13，故服用量较大。 氯化钙易被吸收但对胃有刺激作用。 碳酸钙含钙量较多(约占40)，适合大多数病人。 枸橼酸钙(含钙量20)适于患有高尿钙的患者，因为尿中的枸橼酸离子可以预防肾结石的形成。 轻症甲旁减患者，经补钙与限磷治疗后，血清钙可基本保持正常，控制症状。,药 名 维生素D3 双氢速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 别 名 胆骨化醇 AT 10 阿法D 3 1,25-二羟D3 效力比率 1 5 1000 1500 生理剂量 400800 U 0.25mg 0.25g 0.25g 药理剂量 500030万U 0.51 mg 0.53g 0.52g 作用开始 714天 23天 0.51 天 0.5天 停药后作用消失 0.54月 710天 3 6 天 36 天 不良反应 高血钙症、高尿钙，肾结石。 宜从小剂量开始，每日0.25g，逐渐增加，每日剂量为0.251.5g。将血清钙保持在2.12.25mmolL之间,一旦出现高钙血症，应立即停药。,其 他,降血磷可用氢氧化铝胶，口服。 双氢克尿塞类:升高血钙。轻症病人每日50mg，同时限制食盐摄人，亦可维持血清钙正常。