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甲 状 腺 疾 病,内 容,解剖概要 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺 甲状腺检查方法 甲状腺良性疾病 1、单纯性甲状腺肿 2、甲状腺功能亢进 3、甲状腺腺瘤 甲状腺癌,甲状腺解剖 Anatomy of Thyroid Gland,甲状腺上动脉 superior thyroid artery,甲状腺下动脉 inferior thyroid artery,甲状腺上静脉 superior thyroid vein,甲状腺中静脉 middle thyroid vein,甲状腺下静脉 inferior thyroid vein,甲状腺解剖 Anatomy of Thyroid Gland,喉返神经 Recurrent laryngeal nerve,喉上神经 Superior laryngeal nerve,甲状旁腺 Parathyroid gland,后面观 Posterior View,右侧面观 Right Lateral View,喉返神经,甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺,颈部淋巴结分区,颈部淋巴结分区,第I 区(level I) 包括颏下区及颌下区淋巴结。 第II 区(level II) 为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。 第III 区(level III) 为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II 区同。 第IV 区(level IV) 为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II 区同。 第V 区(level V) 为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。 第VI 区(level VI) 为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。,8,淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网,甲状腺的主要功能,合成、贮存和分泌甲状腺素。 甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。 血液中T4占90%，T3占10%。,甲状腺素的生物学作用,促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解； 促进增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 人体的生长发育及组织分化； 交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）； 对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）； 调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）。,甲状腺功能主要的调节机制,下丘脑,垂体前叶,甲状腺,T4T3,血液 T4 T3,+,TRH,+,TSH,T4或T3 增高,T4或T3 降低,+,TRH 促甲状腺激素释放激素 TSH 促甲状腺激素 + 促进 - 抑制,甲状腺检查方法,重视甲状腺查体及全身状态,心电图,基础代谢率,查体,BMR=（脉率+脉压）-111 （晨起床边测量）,甲状腺检查方法,强调影像学检查,超 声,甲状腺检查方法,强调影像学检查,CT,甲状腺检查方法,Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌的定性诊断及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊断有较大临床价值,强调影像学检查,甲状腺核素扫描MIBI,99m,相关血象常规检查,甲状腺检查方法,不忽视功能的检查,甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如TPO、TRab,血钙,甲亢病人血常规、肝功,PTH 、降钙素、TGab,甲状腺检查方法,不忽视的检查,纤维喉镜,甲状腺检查方法,不忽视的检查,超声引导下穿刺,FNA,甲状腺良性疾病,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿(goiter) 1. 病因： 碘缺乏 生理需要增加 青春期、怀孕期 合成分泌障碍 致甲状腺肿物质 2. 临床表现： 通常无全身症状 早期 弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节 压迫症状：气管压迫 移位 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢,3. 预防： 碘化食盐 碘油 4. 治疗原则： 非手术治疗 5. 适应证： 青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者,6.治疗措施： 含碘食物 甲状腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日 7.手术治疗： 手术指征： 压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变 8.手术方法： 甲状腺次全切除,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗 1.分 类 原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。 继发性甲亢：结甲基础上发生。 高功能腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。 2. 临床症状 精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统： 易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。 脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。,3.诊 断 3.1 基础代谢率（BMR）测定 基础代谢率(脉率十脉压)111 测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行 正常值为10； 十2030为轻度甲亢 十3060为中度 十60以上为重度 3.2甲状腺摄131碘率的测定 2小时内摄取131碘量超过人体总量的25 24小时内超过人体总量的50 且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。,3.3血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半， T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,4.外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法 5.手术治疗指征为： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲； 腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者,手术禁忌 青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者 甲亢心脏病不是禁忌 术前准备 充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一 一般准备： 气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定,药物准备 抗甲状腺药物2-4月停止后加碘剂2w 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 ，5滴 tid 逐日加1滴至16滴维持 2周 碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂 碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血 手术条件 病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加， 脉率90次/分以下， 基础代谢率十20)， 才可进行手术,手术以及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留68克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。,2019/4/19,35,可编辑,甲状腺次全切除术示意图,主要并发症 呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因： 创面血肿压迫 喉头水肿 双侧喉返神经损伤 急救 床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套,喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：36月内恢复 永久性 喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低,手足抽搐 原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。 血钙2.0mmol/L。 症状: 多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。 chrostek征：神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。 颈过伸脑循环紊乱综合症,手足抽搐治疗 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙1020ml 静推 口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万U/ 日 甲状旁腺移植,甲状腺危象 发病原因迄今尚未肯定 甲状腺激素说 肾上腺皮质激素说 临床表现 术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。,治 疗 镇静：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量 碘剂：68小时一次复方35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。 降温：一般配合冬眠药物物理降温 高糖：输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡 吸氧：以减轻组织的缺氧 激素：氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。 心得安：用受体阻滞剂或抗交感神经。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。 甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起。 表现轻重不等的胫前粘液性水肿，衰弱系列表现：患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,四、甲状腺腺瘤 病理：滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。 大部分病人无任何症状，多偶尔发现。 诊 断： 主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。 以下两点可供鉴别时参考： 甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。 术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。 手术治疗：因甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20)和恶变(发生率约为10)，故手术治疗。,五、甲状腺癌(thyroid cancer) 概述 位于恶性肿瘤第 14位。 高发年龄女40岁男60岁。 男女发病4：1。 病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。,病理类型 乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80% 滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15% 未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。 临床表现 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。,甲状腺癌 临床病理联系,诊断 有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。 细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。 鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。 预防 早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿,原发肿瘤（T） 提示：所有类型都包括单发肿瘤和多灶性肿瘤（根据最大肿瘤直径分类） TX： 原发肿瘤大小不确定 T0： 未找到原发肿瘤 T1： 肿瘤位于腺体内，最大直径2cm T2： 肿瘤位于腺体内，最大直径2厘米，4厘米 T3： 肿瘤位于腺体内，最大直径4厘米；或任何大小肿瘤，最小限度的 腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织） T4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。 T4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。 所有的未分化癌均为T4期肿瘤 T4a：甲状腺腺体内为分化癌外科手术可切除 T4b：为分化癌侵及甲状腺外外科手术不能切除,区域淋巴结转移（N） 区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。 NX： 区域淋巴结无法确定 N0： 无区域淋巴结转移 N1： 区域淋巴结转移 N1a：转移至第组淋巴结（气管前，气管旁，喉前淋巴结） N1b：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结 远处转移（M） MX：远处转移不确定 M0：无远处转移 M1：远处转移,甲状腺癌TNM分期,分化型甲状腺 癌分类,55,分化型甲状腺癌治疗 甲状腺微小乳头状癌 2016版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识：世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径10mm的甲状腺乳头状癌； PTMC手术治疗的相对适应证包括： 癌灶直径在6mm以上; 多灶癌，尤其双侧癌; 患者心理负担大，要求手术; TSH水平持续高于正常。 手术范围： 原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。,颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。 对于腺内型PTMC(尤其直径5mm)是否可以采用密切观察的方式，建议PTMC密切观察的适应证包括：非病理学高危亚型;肿瘤直径5mm;肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;无淋巴结或远处转移;无甲状腺癌家族史;无青少年或童年时期颈部放射暴露史;患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超过3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手术。,分化型甲状腺癌治疗 手术范围的选择： 全甲状腺切除或者近全甲状腺切除 中央区（VI区）淋巴结清扫 颈侧区淋巴结清扫（最常用IIA,III,IV,VB区）,颈部淋巴结清扫术分类,按手术适应证划分： 选择性颈清扫术(Elective Neck Dissection) 这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移, 但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。 治疗性颈清扫术(Therapeuti Neck Dissection) 这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。,59,颈部淋巴结清扫术分类,按手术切除组织来划分： 全颈清扫术(Comprehensive Neck Dissection)。根据淋巴结解剖部位, 切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等, 连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结, 上、中、下组, 颈后三角淋巴结, 锁骨上淋巴结) 全部切除。 改良性颈清扫术(Modified Neck Dissection)。在这一手术中, 保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经, 即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。,60,颈部淋巴结清扫术分类,按手术切除的区域(范围) 来划分： 根治性颈清扫术(Radical Neck Dissection) 清扫区。 分区性颈清扫术(Selective Neck Dissection) 可分为: 肩胛舌骨肌上清扫术(区, 或, 区) ; 侧颈清扫( 区) ; 中央区清扫术(区) ; 后