课件：高血压病(1).ppt

高血压,长沙长海医院 糜玉凤,概述,定义:以血压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压。 多种心、脑血管疾病的病因和危险因素。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要原因之一。,我国高血压特点,我国约60%的高血压患者属盐敏感型。 高钠、高同型半胱氨酸、高体质指数、高危险分层，低钾、低叶酸、低肾素、低镁。 高发病率、高致残率、高致死率，低知晓率，低治疗率，低控制率。 我国高血压患者最主要的心血管事件为脑卒中。 诊室,我国高血压患病现状,成人高血压患病率为27.2%，全国高血压患者至少有3.5亿。,第五次高血压调查结果显示：,病因,遗传：40% 饮食：高盐高脂摄入 过量饮酒、吸烟、精神紧张 超重（BMI24/)或肥胖（BMI28/) 药物：避孕药、麻黄素、甘草等 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,临床表现,临床表现,症状： 起病缓慢，缺乏特异性表现 约20%患者无症状 头晕、头痛、颈项板紧 视力模糊、鼻出血 受累器官相应症状 体征： 一般较少，周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音重点检查 继发性高血压体征,并发症,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建 肾脏疾病：肾功能受损、尿蛋白300mg/天 周围血管病：主动脉夹层 视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿,实验室检查,常规检查 血常规、尿常规、电解质、血糖、血脂、肾功能、心电图，彩超，眼底检查。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝臂血压指数、 颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能 测定、同型半胱氨酸。 高血压四项、CT、MRI、 睡眠呼吸监测等。,诊断,安静休息、坐位、未用抗高血压药物情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 既往有高血压病史，血压虽低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,动态血压监测对象,诊室或家庭血压监测发现血压升高，怀疑高血压者，多次在1、2级高血压范围，血压波动较大； 确诊并治疗患者，如2个及以上药物足量联合，血压未达标； 确诊并治疗患者，血压已达标，但发生心脑血管并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能不全或出现新的靶器官损害或靶器官损害进行性加重； 未服药，诊室血压140/90mmHg但家庭血压135/85mmHg；或诊室血压、家庭血压120-139/80-89mmHg，但出现了靶器官损害：蛋白尿、左心室肥厚腔梗，而无糖尿病、高脂血症等其他心血管危险因素。,动态血压监测诊断标准,24小时平均血压130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg 可诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压，进行高血压风险评估、疗效评估。,高血压的评估,鉴别原发性还是继发性 高血压分级 评估心血管危险因素，寻找靶器官损害以及相关并发症情况 危险分层,高血压的定义和分类（mmHg）,注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。,高血压患者心血管风险水平分层,高血压的治疗,高血压治疗的最终目的是最大限度地降低心脑血管病的发生率与死亡率。 还需干预所有可逆性心血 管危险因素（吸烟、高脂血症、 糖尿病），亚临床靶器官损害 以及各种并存的临床疾病。,高血压的治疗,非药物治疗 药物治疗,非药物治疗,改善生活方式 减轻体重：BMI24/ 合理膳食：限制钠盐、补充钾盐（新鲜蔬菜水果）、减少脂肪摄入 戒烟限酒 增加运动 保持心理平衡,药物治疗对象,高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高，生活方式干预后血压仍未获得有效控制 高危、极高危患者,降压目标值,在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下 老年收缩期高血压患者，收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下 脑卒中后的高血压患者目标为140/90mmHg以下 舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切的监测血压前提下逐渐实现收缩压达标,药物治疗,治疗原则： 从小剂量开始，逐步增加 优先选择长效制剂（药效持续24小时）有效地防止靶器官损害，有效控制夜间血压与晨峰血压 联合用药，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗（大于160/100mmHg或中危及以上患者） 个体化,临床常用降压药的分类,常用降压药物的临床选择,2013ESH/ESC推荐的药物联合治疗,固定配方复方制剂,传统的：利血平 珍菊降压片 降压0号 新型的： 二氢吡啶类钙拮抗剂+ACE（或A） ACE（或A） +噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂,2019/4/19,26,可编辑,特殊人群高血压处理,继发性高血压,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占10-20%。 筛选对象： （1）中重度高血压的年轻患者（30岁）； （2）症状、体征、实验室检查有可疑线索如打鼾、血压波动伴心动过速、腹部血管杂音、向心性肥胖、低钾等； （3）联合降压治疗效果差； （4）恶性高血压患者,继发性高血压常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾动脉狭窄、肾肿瘤 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 大血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 睡眠呼吸暂停低通气综合征 颅脑病变：肿瘤、外伤 妊高征 药物：糖皮质激素、甘草等 单基因致病性高血压：Liddle、GRA等,难治性高血压,定义： 在改善生活方式的基础上应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。,难治性高血压可能病因,假性难治性高血压：血压测量错误、白大衣高血压； 生活方式未获有效改善：体重增加、食盐摄入未控制、过量饮酒、吸烟； 药物应用有关原因：患者依从性差（自行减药、停药）、降压治疗方案不合理、同时使用干扰降压作用的药物（非甾体抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素、甘草、麻黄等）； 容量超负荷：高盐摄入、肥胖、慢性肾功能不全； 胰岛素抵抗 继发性高血压 长期焦虑或紧张状态，慢性疼痛,难治性高血压处理,调整原有不良生活方式：严格限制钠盐摄入、戒酒、戒烟、减重； 减少或停用干扰降压作用的药物； 针对继发性高血压的治疗； 优化降压治疗方案：利尿剂是基石、科学联合用药、盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、阿米洛利）,高血压急症,定义：高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫,高血压急症,常见诱因： 既往降压治疗停止，急性尿潴留，急慢性疼痛，嗜铬细胞瘤，肾功能不全，服用拟交感毒性药物，惊恐发作，服用干扰降压治疗效果的药物。,常见高血压急症处理,高血压脑病：平均动脉压在2-3小时内降低20-30%；药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用有中枢副反应的药物可乐定、利血平、甲基多巴； 缺血性脑卒中：发病24小时内应谨慎处理，220/120mmHg，或伴严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病，降压速度应慢，降至180/110mmHg以下即可，24小时内降低约15%； 出血性卒中:急性期SBP200mmHg，积极降压，SBP180mmHg，且有颅内压升高，可降压，6-12小时内逐步下降至用药前血压80%左右；选用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。,常见高血压急症处理,急性左心衰：迅速降低血压，减轻心脏前后负荷；药物可选硝酸甘油、呋塞米、吗啡、硝普钠、西地兰、乌拉地尔，不推荐钙拮抗剂； 急性冠脉综合征：降低血压，但不可影响到冠脉血流量，ST段抬高心梗溶栓前血压160/110mmHg，可选硝酸酯类，受体阻滞剂、地尔硫卓； 主动脉夹层:在15-30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平收缩压降至100mmHg左右，心率在60-80次/分，选用拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、艾司洛尔、美托洛尔。,H型高血压,伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压（Hcy 10umol/L）。叶酸缺乏和（或） Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因； Hcy损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等； 中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）基线数据表明在我国高血压患者中约占80.3%。,H型高血压,我国高血压人群脑卒中高发，与心肌梗死比值6.56-13.00，西方人群为1.02-1.63，仅用传统危险因素不好解释； 中国高血压人群叶酸缺乏占20-60%，美国仅0.06%； 叶酸和同型半胱氨酸代谢的重要环节四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因型突变率在我国25%，在美国为1-12%； 叶酸缺乏、H型高血压及MTHFRC677TT基因多态性是中国卒中高发的重要因素。,H型高血压,中国脑卒中一级预防研究-CSPPT； 随机双盲、平行对照试验，超过2万例，4.5年随访，首先基因型筛查：TT、CC、CT型，依那普利或依那普利叶酸； 结果：依那普利叶酸组获益非常明显，脑卒中风险下降21%， TT基因亚型组，下降28%； 验证我国高血压患者“低叶酸高Hcy高脑卒中发生率”不良事件链。,H型高血压,一般治疗：生活方式干预，摄入富含叶酸的食物肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类； 药物治疗：降压治疗的基础上联合补充叶酸，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物，如果固定复方制剂使用后血压不达标，联合应用其他种类降压药物； 叶酸剂量与补充时间：0.8mg/d具有预防脑卒中有效性及安全性，更大剂量、长期服用的疗效及安全性尚无证据，荟萃分析提示补充三年以上才可降低脑卒中风险； 固定复方制剂比自由联合作用可能更好。,基因检测在高血压诊疗中的应用,高血压临床表现呈高度异质性，容易漏诊误诊； 多种继发性高血压，尤其是单基因性（Liddle综合征、Gordon综合征）、内分泌性高血压（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症），均由基因突变导致； 故对目前所有已知的单基因性高血压致病基因进行靶向高通量测序可为继发性高血压的诊疗提供理论基础。,哪些高血压病人需进行基因筛查,发病年龄35岁； 难治性高血压 伴低血钾或高血钾 伴肾上腺意外瘤 伴早发高血压家族史，或早发中风家族史（40岁） 伴OSA 排除肾实质性、肾血管性和药物性高血压 在经济条件允许的条件下，所有高血压患者最好都进行一次基因检测,阜外医院高血压中心基因诊断实例,男，19岁，发现高血压8年，8年前小便后突发晕厥，监测血压180/100mmHg，最高200/140mmHg 服用ACEI、CCB、特拉唑嗪，血压波动在160-180/100mmHg 多次监测血钾在2.71-3.47mmol/L 双肾、肾上腺CT：未见明显异常 家族史：母亲患高血压（患病年龄20岁，43岁死于脑溢血） 高血压合并低血钾考虑：原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、利尿剂、皮质醇增多症、 Liddle综合征？,阜外医院高血压中心基因诊断实例,肾动脉、肾、肾上腺CT：未见明显异常 血钾：2.74mmol/L 普食立位醛固酮：2.8ng/ml（ 3.0-35.3ng/ml ） 普食立位肾素：0.9ng/ml/h（ 4.4-46.1ng/ml/h ） 血ACTH、皮质醇未见异常 盐水负荷试验阴性,阜外医院高血压中心基因诊断实例,Panel基因检测结果：集合小管钠通道亚基SCNN1B突变 药物治疗：加用阿米洛利5mg bid 出院血压130/80mmHg 出院血钾：3.78mmol/L,Liddle综合征,编码肾脏集合小管钠通道和亚基的染色体16p12上基因（分别为SCNN1B和SCNN1G）突变，钠通道生理性清除失败，容量扩张 发病年龄相对年轻，经典表现为高血压、低血钾和代谢性碱中毒三联征：低血浆肾素活性、血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排泄君减少 基因检测是确诊Liddle综合征最可靠的方法 治疗：上皮细胞钠离子通道阻滞药-阿米洛利、氨苯蝶啶。,循环肿瘤DNA（ctDNA）检测,检测嗜铬细胞瘤、原醛腺瘤患者基因突变 早诊早治 临床决策及预后,精准化，个体化