课件：第七版儿科学消化系统疾病.ppt

儿 科 学,江汉大学医学院 李爱晖,消化系统疾病,小儿消化系统解剖生理特点（一）,口腔粘膜血管丰富、柔嫩、 易破损、易感染。 胃腺体发育不完善、胃酸、 酶分泌量少、浓度低、 活性较弱，故消化功能差。,小儿消化系统解剖生理特点（二）,肠结肠：小 肠 新生儿 16 婴 儿 15 年龄越小结肠相对越短， 故大便 越稀（不成形）、次多 成 人 14 小肠系膜长、易活动易发生肠套叠、 易扭转。,小儿消化系统解剖生理特点（三）,肠道菌群生后23天出现，有合成VitK 及B族Vit的作用，拮抗致病 菌、增强免疫。 母乳喂者 双歧杆菌多 混合喂养 大肠杆菌多 人工喂养 大肠杆菌多 当饮食异常（换食等）、感染、受凉、 用药（抗生素）等易致失调腹泻,小儿消化系统解剖生理特点（四）,肠道免疫婴儿血中SIgA、IgA、IgM均 少，故易患消化道感染 粪 便 新生儿（34天内）胎便（墨绿色） 人乳喂养金黄色软膏样，酸味，24次/天 牛乳喂养淡黄（土黄）色、硬膏状、 较臭、偏碱，可见皂块样物. 人工喂养介于人、牛乳之间,鹅口疮,病原白色念珠菌 表现新生儿多见 口粘膜乳凝块物，点、片状，不易拭去 重者伴吐、吞咽困难，声嘶、呼困（累 及呼吸道） 治疗24%碳酸氢钠 洗口1%龙胆紫涂患处 重者：口服制霉菌素 预防口腔卫生，洗口不宜过勤，宜轻柔,疱疹性口腔炎,病原单纯疱疹病毒 表现13岁多见，四季散发 发热、拒食、口腔疼痛、流涎、 口腔齿龈、颊粘膜疱疹（单或簇）、溃 疡，周围有红晕。 治疗 冰鹏散、疱疹净 2.55%金霉素甘油 2%利多卡因（进食前涂抹） VitB、C,急性球菌性口腔炎,病原金葡、链 球菌 表现婴幼儿，抵抗力低下者 全口腔粘膜均可充血水肿、浅层糜烂、溃疡， 可融合成片，表面有假膜（灰白色、黄褐色） 边界清楚，易拭去，涂片有大量细菌，局部疼 痛、流涎、拒食，T3940，淋巴结肿痛， 脱水、酸中毒、血WBC. 治疗抗感染 口服护理：3%双氧水洗溃疡面 1%龙胆紫或金霉素甘油涂抹 2%利多卡因抹局部（疼痛时） 输液、激素全身中毒症重时,小儿腹泻,infantile diarrhea,小儿腹泻-定义,又称腹泻病，是婴儿时期的常见病（6个月2岁多见），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。,小儿腹泻-病因,（一）内因（易感因素） 1、婴幼儿消化系统功能不完善 2、机体防御功能差 3、人工喂养较母乳喂养易发生,小儿腹泻-病因,小儿腹泻病的发病机理,小儿腹泻-临床表现（一）,按病程分 急 性腹泻 2个月,小儿腹泻-临床表现（二）,按病情轻重分 轻型腹泻为主要表现10次/天， 蛋花样、风泡状 重型A、消化道症状：吐、腹泻频繁 （10 数十次/天）腹胀（痛） B、中毒症状：发热、神萎、意识 改变（嗜睡昏迷等）惊厥 C、水、电解质紊乱表现，酸碱失 衡表现,小儿腹泻-临床表现（二）,低钾血症 (血钾3.5mmol/L) a、精神萎靡、嗜睡、食欲 b、全身肌张力低：软弱无力，腱反射消失 或减弱、腹胀、肠麻痹、呼吸肌麻痹 c、心音低钝、缓慢、节律紊乱（心肌收缩 无力）心衰, T波低平，U波出现,小儿腹泻-临床表现,低钙血症 面部抽动、惊厥、手足搐搦 低镁血症 震颤 手足搐搦 全身惊厥 低磷血症 血磷0.5mmol/L 嗜睡、精神错乱、昏迷、 肌缩无力、呼吸变浅,小儿腹泻-临床表现,脱水性质 等渗性脱水最常见，水、钠丢失比例相当， 血Na+130150mmol/L常见于病程短、 营养状况可 低渗性脱水失水失钠，血Na+150mmol/L, 可呈烦渴等神经症状，常见于有高热、 病程短、进水少、汗多者,脱水程度,小儿腹泻-临床表现,代谢性酸中毒 a、神经精神症状：神萎、嗜睡、昏迷 （6m小儿 更甚） b、呼吸深大：（6m小儿不显，呼吸代偿功 能差） c、唇红如樱（樱红），口有烂菜果味 d、血CO2CP40VOL%,小儿腹泻-临床表现,几种常见类型肠炎的特点 1、轮状病毒所致腹泻称秋泻，水样或蛋花样便. 2、致病性大肠杆菌蛋花样大便 3、产毒性大肠杆菌水样或蛋花样大便 4、侵袭性大肠杆菌粘液脓血便 5、出血性大肠杆菌黄色水样血水便 6、鼠伤寒沙门氏菌稀糊状或粘液脓血便有特殊臭味.,小儿腹泻-诊断及鉴别,诊断:（略） 鉴别：生理性腹泻6m， 常有湿疹，无其他症状.,小儿腹泻-治疗,A、酌情减轻胃肠道负担，调整饮食 B、排除病因，合理用药 C、预防和纠正水、电解质紊乱及 酸碱失衡 D、护理、对症处理,原则,小儿腹泻-治疗,（一）饮食疗法：强调继续饮食，满足生理需要，补 充疾病消耗，缩短康复时间。 母 乳 者继续，暂停辅食 人工喂养者喂等量米汤或稀释奶，其他代乳品 渐过渡到正常饮食 严重呕吐者禁食46小时（不禁水），好转后 由少到多，由稀到稠。 病毒性感染暂停乳类（双糖酶即乳糖酶缺 乏），改豆制代乳品、发酵奶,小儿腹泻-治疗,（二）去除病因，合理用药 1、抗生素粘液脓血便患儿适用。水 样便者，有明显中毒表现（尤 其是免疫低下时）可酌用 2、微生态疗法为维护生物屏障从而 达到治疗腹泻的作用的一种治 疗方法,小儿腹泻-治疗,生物屏障： 以双歧杆菌为代表的厌氧菌与肠粘膜上皮细胞紧密结合而产生占位性保护作用，并产生有机酸，降低肠PH及氧化还原电位（Eh），抑制病原菌的入侵及繁殖，并能合成多种B族Vit及促进绒毛上皮细胞的修复。,小儿腹泻-治疗,A、微生态制剂：促菌生 回春生 培菲康 乐弗尔 肠康复由无毒无害的需氧芽胞杆菌制 成，口服后吸肠多余氧，利于厌氧 菌生长，恢复肠正常菌群的生态平 衡，达到止泻目的。 用药期间停用抗生素,小儿腹泻-治疗,B、护屏剂： 思密达天然的铝、镁的硅酸盐，对病原体有强大的吸附作用，可抑制轮状病毒的复制、传播。有一定的抑菌作用，还可与粘液蛋白相互作用，使粘蛋白韧性增加，分布于肠道，加强肠粘膜屏障，阻止病原攻击。,小儿腹泻-治疗,（三）护理、对症 1、护理口腔：防鹅口疮 臀：防靡烂、尿布疹 隔离、支持等 2、对症止吐 、止泻,小儿腹泻-治疗,止吐： 频繁者酌用吗叮啉 针刺内关，足三里（调节病态下的胃 肠功能） 足三里穴位注射 (供参考) VitB12550mg/次 2%普鲁卡因12ml/次 +N.S35ml 异丙嗪 0.30.5mg/kg/次,小儿腹泻-治疗,止泻 收敛剂当迁延不愈时酌用，次碳酸铋、鞣酸蛋白 异丙嗪、氯丙嗪对分泌性腹泻效果明显， 1mg/kg/次 im Qd 易蒙停阻乙酰胆碱和前列腺素释放而止泻， 0.1mg/kg/次 Bid po 阿司匹林、消炎痛等前列腺素抑制剂,2019/4/19,33,可编辑,小儿腹泻-治疗,腹胀-补钾、肛管排气、新斯的明 腹痛-阿托品类（654-2） Vitk3 48mg/次（无阿托品 样副作用） im 改善消化功能-胃蛋白酶，捏脊疗法,小儿腹泻-治疗,（四）纠正水、电解质紊乱及酸 碱失衡（液体疗法） 1、预防脱水 2、治疗脱水,小儿腹泻-治疗,1、预防脱水 以口服补液疗法（ORT. oral rehydration test）为主 A、米汤+盐预防脱水的最佳液体 B、糖盐水 C、口服补液盐（oral rehydration salts ORS）,小儿腹泻-治疗,A、米汤+盐预防脱水的最佳液体 5%米汤500ml+细盐1.75g（1/2 个 啤酒瓶盖） 为1/3张，不含双糖 用法：随时口服，能喝多少给多少 无脱水者40ml/kg 已脱水者6080ml/kg 于46小时内分次服完 B、糖盐水500ml清洁水+白糖（两小勺） 10g+细盐1.75g煮沸后服，随时服,小儿腹泻-治疗,C、口服补液盐 oral rehydration salts ORS NaCL 3.5g 配方 NaHCO3 2.5g +1000ml 为2/3张 KCL 1.5g （温开水） G.S 20g 或+1500ml 为1/3张,小儿腹泻-治疗,ORS优势 a.配方中G.S浓度为20（2%），可使Na+及水 满意吸收 b.溶液中渗压接近血浆 c.所含Na+、Cl-、K+能补其丢失,NaHCO3可 用于纠酸 注：用枸橼酸三钠替代NaHCO3时可达到不易潮解， 口感好，易为患儿接受等效果（84年WHO公布）,小儿腹泻-治疗,ORS为治疗腹泻脱水最好的药 用法： 每隔510min喂一次， 1020ml/次 +母乳、开水等 轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80100 ml/kg 46小时服完 重度脱水100120 ml/kg,小儿腹泻-治疗,2、治疗脱水 以静脉补液为主，适用于病情重、吐 泻剧烈、有明显失水、酸中毒者 三定：定量、定性、定速 盐 糖 原则 三先：先 浓 后 淡 快 慢 惊 钙 三见：见 尿 补 钾 酸 碱 ，,小儿腹泻-治疗,A、定量据脱水程度补,补液定性,小儿腹泻-治疗,B、定性据脱水性质补 注：1、当有休克时 可用2：1含钠等渗液（抢救液）即 2 份N.S，1份1/6M碱性液 2、小儿腹泻以等渗性脱水为多 故一般轻中度脱水或无条件测血 Na+时，可先按1/2张含钠液补,1/6M 碱性液的含义,1/6M碱性液为等渗液，而市售则为 非等渗液（11.2%NaLa 5%NaHCO3） 据溶液稀释前后溶质相等 即A浓度A容积=B浓度B容积 NaLa 分子量为112 故mol（1克分子） NaLa溶液为112g/L,即11.2%需稀释 6倍即成等渗液， 即1/6M NaLa=11.2%6=1.87%,1/6M 碱性液的含义,NaHCO3分子量为84，故mol（1克分子） NaHCO3溶液为84g/L, 即8.4%需稀释6倍即成等渗液， 即1/6M NaHCO3=8.4%6=1.4% NaHCO3 而市售NaHCO3为5%（需稀释3.5倍才成 为等渗液） 故1/6M NaHCO3=5%3.5=1.4% NaHCO3,1/6M 碱性液的含义,故：11.2% NaLa所需数 = 1/6NaLa数6 11.2%NaLaA/6=1.87% NaLaB B容积=A容积6 而B容积已知， 故: A容积 = B容积6 （11.2%） （等渗NaLa） 5% NaHCO3所需数 = 1/6M NaHCO3数3.5 如所需 5%NaHCO3？已知1/6M NaHCO3200ml 故5% NaHCO3数=2003.5=60ml,小儿腹泻-治疗,C、定速据脱水程度、性质、继续 损失量及心肾功能而定 轻度、中度脱水者,前8小时输完总量1/2 后16小时输完余量,小儿腹泻-治疗,重度脱水或有休克者尽快补充血容量 （扩容阶段） 用2：1含钠等渗液（抢救液N.S 2份，1/6M碱 液1份）或血浆或平衡液 1020ml/kg 快速滴注，前0.51小时输完 如10kg小儿用2010=200ml 按200ml/60分钟=30ml/10分钟=3ml/分 （15gtt为1ml计算）即153=45gtt/min (营养不良儿补液不宜过快，量也应减少1/3),小儿腹泻-治疗,分阶段 扩容阶段- 前0.51小时 用于重症者 a、补血容量，改善微循环、肾功 b、补部分累积损失量 c、纠正部分酸中毒，酌用强心剂,小儿腹泻-治疗,a、补累积损失量，部分生理需要 量，继续损失量，继续改善微 循环，肾功。 b、继续纠酸 不宜补钾,快速补液阶段前8小时,小儿腹泻-治疗,继续补液阶段后16小时 a、继续补当天生理需要量， 继续损失量 b、酌补钾、酌加VitC、抗 生素、激素等,小儿腹泻-治疗,D、纠酸见酸补碱. 据CO2CP、肾功、临床表现酌用， 轻度者一般经补液而恢复. 重度者经补液仍有表现时。 NaHCO35%NaHCO3 5ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或（40 - CO2CP值VoL%）0.5wt(kg) NaLa 11.2%NaLa 3ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或（40- CO2CP值VoL%）0.3wt(kg) 新生儿肝功差，不宜选用NaLa,小儿腹泻-治疗,E、补钾见尿补钾（或叩膀胱区呈浊音时） 量13ml/kg 注意：a、忌静推 b、须稀释0.3% (10%kcl 3ml +G.S 100ml) 浓度0.3% 新生儿为0.15% C、补钾至饮食恢复半量时停,小儿腹泻-治疗,F、补钙见惊补钙 10%CaG.S 510ml + 等量 10%G.S iv缓 12次 重复2次后效不佳，考虑低镁存在 G、补镁25%MgSO4 0.20.4ml/kg im深 23次/天， 症状消失后停用,小儿腹泻-治疗,3、静脉补液有关事项： A、疗效估计：眼窝、前囟 、皮肤、尿等 B、对营养不良儿（慢性、迁延性） 其失水以低渗性多见 补液含钠可高些，1/22/3张 失钾、失钙多见及时补K+、Ca+ 脱水程度估计易偏高补计算（估计）总量的2/3 （皮下脂肪少，弹性差） 代谢低下，心肾功能较差液滴速宜慢,小儿腹泻-治疗,3、静脉补液有关事项： C、补液后尿多而脱水征改善不佳 液张力不足，应加含钠盐 补液后出现坠积性水肿示液体 Na+ 太多，应调整。,鹅 口 疮,鹅 口 疮,母 乳 喂 养 儿 大 便,母 乳 喂 养 儿 大 便,人 工 喂 养 儿 大 便,小