课件：的处方的设定和抗凝策略修改.ppt

CRRT 的处方的设定和抗凝策略,中南大学肾脏病与血液净化研究所 肖湘成,持续性肾脏替代治疗 (CRRT) 的作用己远远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体“内环境平衡”，己经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快速发展。,CRRT的内稳调节作用,调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能 调节免疫平衡,CRRT指征,严重感染 急性溶血 严重创伤 药物中毒 SIRS 严重乳酸性酸中毒 多器官功能衰竭 败血症休克 严重烧伤 高热，中暑 复杂的ARF 挤压综合征 急性肺水肿 预防ARDS 充血性心衰伴严重水肿 脂质代谢异常 肝功能衰竭伴严重水肿 自身免疫性疾病 肾病综合征无法控制的水肿 急性重症胰腺炎 心脏体外循环手术防止水负荷 肾移植术后排异,CRRT技术覆盖科室,腹部外科 心血管内科 心胸外科 老年病科 神经外科 呼吸内科 烧 伤 科 神经内科 骨 科 血液病科 妇 产 科 肿瘤内科 小 儿 科 内分泌科 急 诊 科 消化内科,CRRT的处方设定和抗凝策略是 CRRT 的重要组成部分,也是影响 CRRT 疗效的重要因素； 合理的设定 CRRT 处方和选择抗凝治疗策略,才能保障 CRRT 的顺利实施,提高 CRRT 治疗效果。,CRRT处方设定,CRRT 治疗模式主要包括: 缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。 目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。,CRRT 治疗模式的选择,CRRT治疗模式的选择,主要取决于治疗目的: 治疗容量负荷过重, 单纯清除体内多余的水分, 推荐选择SCUF； 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH； 以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA。特别是CVVH与CPFA联用, 既可有效维持体内酸碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重症病人治疗上具有独特作用。,血流量的设定,CRRT血流量的设定主要取决于: 治疗模式: CRRT的血流量一般从 50ml/min开始, SCUF和CPFA逐渐增加到100150ml/min；而CVVH 和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。 患者的心血管状态: 合并心输出量低下和血压低的 患者,血流量设定不易过高。 患者的血管通路情况也影响血流量的设定。,置换液输入方式,置换液补充有两种途径,从滤器前补充叫前稀 释,从滤器后补充叫后稀释。对于相同血流量和 置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高 。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了 血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低 ，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也 降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%左右， 须增加剂量来弥补。,置换液输入方式,华西医院研究发现不同稀释方式对CVVH治疗中滤器和管路的寿 命存在显著影响：前稀释时，滤器内血液稀释，血流阻力小，不 易发生凝血，但静脉管路中血流相对浓缩(特别是静脉壶)容易发 生凝血。后稀释时，滤器内血流浓缩，血流阻力大，极易发生滤 器凝血，但静脉管路中血液相对稀释因此不易发生凝血。同时进 行前后稀释，能兼顾这两种不同治疗方式的优点，延长CVVH治 疗的滤器和管路寿命，有利于无抗凝CVVH治疗的开展。,前后联合稀释与单纯前稀释方式相比，一方面可以延 长滤器和管路的寿命，治疗中断时间短，另一方面适当 增加了滤器内溶质的浓度，增加了溶质的清除率，所以 疗效可能更好。,一般而言, CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、 Kaplan配方、Port配方及on-line生产置换液等可供 选择。 原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细 胞外液, 并依据临床需求加以调整；并且置换液处 方应个体化设定,并随着患者病情变化进行动态调 整。,置换液处方,几种常用的置换液配方如下 1.林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmol/L,乳酸盐25 mmol/L, 钙1.53 mmol/L,，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 2.Kaplan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml; 第二组为 0.45%盐水1000ml+碳酸氢钠50mmol/L,交替输入。 3.Port配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙10ml; 第二组为等渗 盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml;第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5% 葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml。 4.国内南京军区总院配方 等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯 化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中（A液部分）与5%碳酸氢钠 250ml（B液部分）用同一通道同步输入。,置换液处方,我们的配方: 等渗盐水2500ml+注射用水500ml+5%氯化钙 1015ml（或10%葡萄糖酸钙1520ml）+25% 硫酸镁2.5ml+50%葡萄糖10ml, 依患者血钾水 平加入适量10%氯化钾。 5%NaHCO3125ml从另外的静脉通路输入，须 依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。,置换液处方,设定置换液处方时需要注意的问题:,多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功 能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。 虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影 响患者的90天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但 是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢 盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使患者出现呼吸抑 制、低 氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现 严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化 和组织乳 酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患 者,应依据患者实际情况, 平稳地纠正酸碱失衡, 逐步达 到并维持患者酸碱平衡在正常水平。,对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度 125 mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果 患者血钠浓度125 mmol/L,则不宜选择标准钠浓度 的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度 1015 mmol/L 的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患 者血钠浓度上升速度不宜超过 1015mmol/L。 对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于 患者血钠浓度的34 mmol/L,则有可能增加CRRT 过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠 浓度的2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等 渗液体, 缓慢纠正高钠血症。,设定置换液处方时需要注意的问题:,2019/4/19,21,可编辑,设定置换液处方时需要注意的问题:,对于高钾血症或 低钾血症的患者,应依据患者血钾水 平设定置换液配方,或选用CVVHDF的模式快速纠正, 维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低 钾血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经 静脉通路补充氯化钾溶液。 对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L的置 换液 加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血 症的患者可选择1.25 mmol/L的 置换液。,设定置换液处方时需要注意的问题:,应重视患者血镁水平的控制,低镁血症可诱发致命性心律失常、 影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血 症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此,置换液中镁浓 度一般设定在0.250.75mmol/L,依据患者实际临床状况加以调整, 控制患者血镁浓度在正常水平。 对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽 然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率,但过于严格的血糖控 制(4.56.5mmol/L)发生低血糖危险增加,患者的死亡率也增加。因 此,CRRT治疗时患者的血糖水平控制于高于正常、但低于10mmol /L为佳。 对于采用局部枸橼酸抗凝的患者,则需要选择无钙、低碱、低钠 的置换液。,置换液剂量的设定,CRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血管状态以及血管通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。,置换液剂量的设定,对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤 过(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者 的预后；并且 CRRT与间断性血液滤过（IRRT)、间断性血液透析 (IHD)治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此, 对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT的置换液剂量设定为 2035ml/h/kg体重, 就基本上能满足治疗需求。 对于合并炎症反应综合征的患者, 以清除炎症介质为 治疗目的的CRRT,则应增加置换液剂量；有报道显示置 换液剂量50 ml/h/kg 体重的HVHF,有助于改善危重患 者的预后。但是,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医 学的进一步研究。,CRRT抗疑策略,CRRT抗凝治疗的目的: 维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施； 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和 炎症反应。,研究显示,即时存在出血倾向和表现的患者,如果采用无抗凝剂、间 断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者CRRT后血浆D-双 聚体水平升高、血小板数量减少, 提示该模式有诱发和加重患者发 生DIC 的风险。因此,长时间的CRRT需要抗凝治疗。,患者的凝血状态评估 ： 意义 正确评估患者的凝血状态,对于选择CRRT的抗凝方案非常重 要。需要进行CRRT的患者,一方面因炎症反应、感染、应激等因 素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化, 处于 高凝血状态；另一方面患者又常常接受各种手术和 合并消化道出 血等存在出血或出血风险。 内容 对于需要实施CRRT的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝 血酶III活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际 标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标； 有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、 凝血酶-抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽A的检测； 此外,还需评估患者临床 上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生 和风险。,抗凝药物和剂量的选择,CRRT时抗凝药物和剂量选择的原则是个体化、动态 调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者 可以适当减少抗凝剂用量,而采用后稀释、置换液剂量 和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。,对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血 酶III活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶 原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤 维蛋白原定量正常或升高的患者, 可选择普通肝素作为抗凝 药物。一般首剂量2040u/kg体重, 追加剂量515u/h/kg 体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。,抗凝药物和剂量的选择,对于临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶III 活性在50%以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度 延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作 为抗凝药物。一 般给与6080IU/kg体重静脉注射,每4 6小时追加首剂量的1/31/2静脉注射,并随CRRT 时间的延长而减少追加剂量。,抗凝药物和剂量的选择,对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆 部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比 值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选 择阿加曲班或 枸橼酸钠作为抗凝药物。,抗凝药物和剂量的选择,阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可 逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用 。阿加曲班的抗 血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶。其半衰期短，在肝脏代谢， 不受残余肾功能影响。 枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性 复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或 含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。 枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循 环，很快被代谢为碳酸氢根，无任何残留。,抗凝药物和剂量的选择,301医院经验,选择阿加曲班首剂量0.050.lmg/kg,追加剂 量0.030.05mg/h/kg,是安全和有效的。 而采用局部枸橼酸钠抗凝时,首先应选择无钙、低碱、低 钠的置换液,并依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量；其次应 监测滤器后和患者体内的游离钙离子浓度和APTT,并以此调 整枸橼酸钠和氯化钙的输入剂量。新的研究结果显示,局部 枸橼酸抗凝不仅能达到有效抗凝,而且能减少外科手术、脓 毒血症和多器官功能不全患者的死亡率。因此,局部枸橼酸 钠抗凝值得推广。,对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性 疾病,国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高,血 浆抗凝血酶III活性在50%以上的患者,可以选择低分子肝 素5000IU,每日2次皮下注射作为基础抗凝；CRRT时不 再应用抗凝剂。,抗凝药物和剂量的选择,CRRT进行抗凝治疗注意事项,无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶III的存在才能发 挥抗凝作用,对于各种原因、特别是存在大量蛋白尿的患者, 常常因 抗凝血酶III从尿中丢失而导致抗凝血酶III缺乏、抗凝血酶III活性 低于 50%,此时,肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临 床上对于合并大量蛋白尿的患者,如果应用常规剂量的普通肝素或低 分子肝素不能获得满意的抗凝效果,且适当增加剂量后仍不能得到满 意抗凝效果时,不要一味地增加剂量,而应急检血浆抗凝酶III活性以 明确原因。 其次,无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症, 对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者,都禁止再次应 用肝素和低分子肝素。 上述 2 种情况推荐选择阿加曲班作为抗凝药物。,CRRT进行抗凝治疗注意事项,鱼精蛋白仅能与具有1618个糖链以上的肝素结合,不能中和 小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用,仅能中和低分子肝 素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子 肝素的抗凝血因子Xa的作用。因此, 对于使用低分子肝素作为抗 凝剂的患者,如采用鱼精蛋白拮抗也不能简单选择1:1的剂量比（ 1mg鱼精蛋白可抑制达肝素钠100IU抗Xa活性），应结合具体所 用的低分子肝素的要求，还应考虑长时间CRRT后低分子肝素在 体内的代谢情况等,选择鱼精蛋白拮抗剂量。,CRRT进行抗凝治疗注意事项,阿加曲