课件：成人病诊断中的问题和鉴别诊断思路.ppt

成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断 (Adult Onset Stills Disease, AOSD),穆 荣,流 行 病 学 资 料,患病率：6.9/100.000 (挪威, 2000) 10/100,000/年（日本） 发病率：23 /100,000/年（日本） 12 /100,000/年（法国） 女性 男性 16 25岁 ， 35 45岁 (75% 35) 少数患者在幼年发病,病 因,病因不清，与周期性发热综合征类似 遗传因素？ 感染因素？ 免疫介导,免 疫 因 素,炎性因子 IL-1, IL-18, TNF-, IL-6, IL-2, IFN- 粘附分子 ICAM-1 Chen D.Y., 2005,Br J Dermatol. 2009 Oct;161(4):968-70.,J Rheumatol. 2009 Oct;36(10):2284-9.,autoinflammatory disease,诊断和治疗方面的文献较少 主要为个案报道、中小规模回顾性研究 期待询证医学证据,临 床 表 现,临 床 表 现（Bray V.J., 2002）,少 见 表 现,脱发 皮下结节 急性肝衰竭 心脏瓣膜病变 弥漫性血管内凝血 嗜血细胞综合征 淀粉样变（炎性反应长期未能控制）,临床表现 应有尽有,发 热,每天一次或两次，也可无规律 66患者40C 持续24小时 发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好 常伴抗生素治疗无效的咽痛 常见的“不明原因”发热之一,皮 疹,粉红色斑疹或斑丘疹 分布广泛 时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴 不伴瘙痒 Koebner现象：可由热或搔抓诱发 皮肤活检：血管周围单核细胞浸润 角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润 (Lee J.Y. et al., 2006),关 节 炎,可能被系统表现掩盖 与其他症状可不平行 病初易出现 可能仅短暂出现 常为非致畸性，多关节炎,Pouchot et al., Cush et al.,严重并发症,嗜血细胞综合征 DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭 AOSD患者出现2系或3系血细胞减少 骨穿见嗜血细胞 急性肝衰竭 DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者 多脏器功能衰竭,实 验 室 检 查,实验室检查,RF及ANA阴性 血培养阴性 血清铁蛋白明显升高(常 1000 ng/ml) C反应蛋白常高于10倍正常上限 IL-18可用于诊断和监测病情活动,一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450 000 的大球形蛋白 强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志 SF 升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降 和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白 AOSD 患者SF 水平显著高于其他炎症性疾病 SF 大于1 500 g/ L 时,有助于排除其他发热性炎性疾病,铁蛋白（SF）,糖化铁蛋白,J Rheumatol, 2001, 28 (2) : 322-329,放 射 学 检 查,多数正常 病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄 腕、颈椎、髋、膝均可受累 533%的患者进展迅速 MRI？,2019/4/19,19,可编辑,病 理,无特异性，非诊断依据 滑膜：非特异性滑膜炎 淋巴结：浆细胞、多形核白细胞浸润及反应性增生， 少数坏死性淋巴结炎 皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润 肌肉：水肿 肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润,常用诊断标准（日本标准）,主要标准 关节痛 2周 发热 39,间歇 1 周 典型皮疹 WBC 10.000 (中性粒细胞80%) 次要标准 咽痛 淋巴结肿大或脾肿大 肝功异常 ANA和RF阴性,排除 感染 恶性肿瘤 其他风湿病 诊断 符合5条标准 (至少2条主要标准 ) (Yamaguchi et al., 1992),Cush 标 准 1、发热（39） 2、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA1:100 a. WBC15, 000/mm3 b. Still皮疹 c. 胸膜炎或心包炎 d. 肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大： 具备1-4项及a、b、c、d中的两项,Arthritis Rheum , 1987 , 30 : 186 -195,Calabro标准,无其它原因的高峰热：39，每日12个高峰 关节炎或关节痛或肌痛 ANA和RF阴性 至少具有以下两项：典型皮疹，全身淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现，NE升高 排除其它原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛,确诊具有以上全部5项,J Rheumatol ,1986 ,13 :827 -828,常用诊断标准,主要标准 峰形热 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80% 糖化铁蛋白 20% 次要标准 斑丘疹 白细胞 10.000/mm3,诊断： 4条主要标准 3条主要标准+ 2条次要条件 Fautrel et al., 2002,鉴 别 诊 断,多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎） 发热、WBC升高各种感染、败血症 淋巴结肿大淋巴瘤、传单 多系统损害SLE 关节炎RA 中枢系统表现脑炎、脑膜炎 肝功能异常、发热肝炎、肝脓肿 腹痛急腹症,26,*Inheritance can be sporadic for NOMID/CINCA. FCAS, familial cold autoinflammatory syndrome; Ig, immunoglobulin; MWS, MuckleWells syndrome; NOMID, neonatal-onset multisystem inflammatory disease; CINCA, chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome; TNF, tumour necrosis factor.,1Farasat S et al. 2008; 2Glaser RL, Goldbach-Mansky R. 2008; 3Touitou I, Kone-Paut I. 2008,常染色体隐性遗传,常染色体显性遗传 或散发发,自身免疫性炎性疾病,治 疗,经验用药 有争议，缺乏循证医学证据 包括 NSAIDs: 首选 激素：泼尼松0.51mg/kg/d，约88%患者需要 DMARDs：HCQ 免疫抑制剂:MTX/CTX/AZA/CsA, ect. IVIG 生物制剂 (anti-IL1, anti-TNF，anti-IL6),NSAIDs和激素,Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):144-52.,Table 1. AOSD Treatment,DMARDs,Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):144-52.,TNF-a拮抗剂,其他生物制剂,*上台阶备选药物：来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、羟氯喹、柳氮磺吡啶、霉酚酸酯等（一种或多种渐加用）。,中华医学会风湿病学分会，2010,顽固发热 重要脏器损害 严重血管炎 血沉极快 规律DMARDs联合治疗半年以上效差,重型成人斯蒂尔病,AOSD诊治指南.中华医学会风湿病学分会，2010,1