尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略.ppt

尖端扭转性室性心动过速的 机制及治疗策略,阜外心血管病医院 朱俊,认识尖端扭转性室速的重要性,是院内外猝死的重要原因之一 是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律失常 发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常 药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视,1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念 其心电图特点为: VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室率200250次/分 VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化, 即QRS波群围绕等电位线形成扭转 VT可以自发终止,但也可进展为VF QT间期延长 限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心律失常的本质，而是做了表形上的描述,尖端扭转性室速(TDP),Tdp持续发作,现代重要的概念,尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 伴有QT延长者诊断为扭转性室速 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并QT延长就不是TdP,长QT伴巨型T波,QT=740ms,心脏间歇后短阵室速发作,QTc延长的定义,应用心率校正的QT间期，即QTc 有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的计算，没有一种是经过临床或生理学校正的 Bazett公式之所以常用是因为容易记 在心率过高时Bazett公式容易高估 将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立方） 目前临床仍以Bazett公式为主,QTc延长的定义,推荐当QTc超过99百分位应认为属于异常延长 QTc 99百分位值为男性470 ms和女性480ms 不论女性或男性，QTc500ms都属于明显的异常。,TdP的特点,在长QT的基础上： QRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主 短-长-短周期 温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢 冷却现象 ：自限性，室率逐渐减慢后终止,间歇依赖现象,QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短长短周期变化 长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 细小的RR变化可引起很明显的T，u异常,间歇依赖现象早搏所致间歇,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,多形性室速的特点,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同,QT=400ms,多形性室速,多形室速,尖端扭转性室速的临床现状,属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗 处理程序与其他心律失常有相当大的区别 基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗 药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利” 亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,先天性长QT综合征,先天性长QT综合征,其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变）最常见 有家族遗传史 有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素 心电图有长QT,获得性长QT的机制,药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流(IKr) 药物抑制IKr通道表达 心室复极储备降低：IKs抑制 内向的晚钠电流加大,西沙比利对HERG 电流的抑制,药物导致TdP的机制,这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常,跨室壁复极离散度,Courtesy of Charles Antzelevitch,某系药物可以增加M层细胞与其他两层细胞的复极离散,Courtesy of Charles Antzelevitch,触发激动致心律失常,药物诱发TdP的危险因素,老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,危险因素：疾病,心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,危险因素：药物,危险因素：药物,病例举例,患者，女性，68岁 因心脏瓣膜病入院准备手术 平时服用地高辛，利尿剂 入院后发热，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐，后有加用氟康唑 发作当天血钾2.9 入院第7日患者发生18次晕厥，均为TdP，需电复律才能转复 此患者的危险因素：老年，女性，低血钾，2种可致长QT的药物,药物性QT延长,从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP撤出市场 抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有21死亡 (51% 为心脏死亡)。1997撤市 抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有 27 死亡 (59% 为心脏死亡）。1998厂家自动撤出 西沙比利： 美国19931996有34例扭转性室速，23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动撤出,药物诱发TdP,在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律失常药诱发TdP的发生率有所了解 抗心律失常药物导致QT间期延长伴发TdP比较常见，发生率为1%10% 非抗心律失常药物也能引起TdP。这些药物诱发TdP的确切发生率不清，但低于抗心律失常药,药物性长QT,长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP 胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引起折返性心律失常必要的基础。 抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流,药物性长QT,全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（Arizona Education & Research on Therapeutics) 网站： 分为： 致TdP药物名单 可能致TdP药物名单 有条件致TdP药物名单,药物诱发TdP的危险因素,血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作用，肝肾功能障碍导致药物代谢减慢等 与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏作用更强 亚临床型先天性LQTS对药物的易感性,药物相互作用导致长 QT,正确评估药物性与TdP的关系,对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警性心电图表现 尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而导致TdP的抗抑郁药 QT间期延长与致心律失常作用：长期应用胺碘酮会明显延长QT，却很少诱发TdP 虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险-效益评估，还是可以有明确的使用指证,住院患者QT/QTc的监测,QT间期监测的指征 开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗 可能致心律失常的药物过量 新发缓慢性心律失常 重度低钾血症和低镁血症,QT监测方法,手工测量法 电子分规测量法 全自动QT/QTc监测 （特殊软件）,住院患者QT/QTc的监测,需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测：使用相同的检测设备、ECG导联、测量方法（自动或手工）和心率-校正公式 监测时程：在应用延长QT间期的药物的初始用药、加量或足量用药之前和之后至少每812 h记录QT间期。如果发现了QTc延长，应进行跟踪监测，直到QTc恢复原状,首要处理: 停用一切可能延长QT的药物,询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长QT的作用 对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用可能很长 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,电复律,患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立即实施直流电复律 对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360 J，双相波200 J）复律 对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死,急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级） 无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射并静脉维持 除非合并高血钾，否则都应补钾 TdP患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L （IIb类，证据级别：C级）,急诊处理：提高心率,临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据） ，或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据） 临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110120次/分连续起搏 在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过久，一旦有起搏就停用,长期处理,获得性长QT： 纠正了危险因素后，一般不需长期使用药物或器械治疗 患者一般有基础疾病，应避免再次出现多种危险因素并存的情况 反复出现的获得性长QT并TdP，应考虑有先天因素（如隐匿性长QT），按照先天性长QT处理,长期处理,先天性长QT： I类推荐： 改变生活方式，避免诱发因素 只要有QT延长，就应使用-受体阻滞剂：目前倾向使用无选择性的药物如普萘洛尔。应使用到患者能耐受的较大剂量 对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况较好者应安装ICD,长期处理,先天性长QT： IIa类推荐： 基因检测有异常但平时QT正常者应使用-受体阻滞剂以减少猝死 有晕厥，用-受体阻滞剂仍有室速者应植入ICD IIb