[从业资格考试]诊断学.ppt

1,实验诊断学 邹 雄,2,一、Cardiac Marker (实验诊断学第五章，四; 诊断学第七章第五节）,3,重要性: 国内至今死亡率最高的疾病； 据2010年统计，在我国城市人口中，肿瘤、脑、心血管病所致的死亡率为死因的第一、二、三位，占全部死亡率54410万的约14，15和16。,4,本节重点： 1、心脏标志物在诊断心肌损伤中的重要作用； 2、常用的早期和确诊的心肌标志、心衰标志有哪些？ 3、肌钙蛋白有哪些优缺点； 4、心脏标志的应用原则；,5,6,THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASE,Adapted from Katus, H. and Kbler, W. in Unstable Angina (W. Bleifeld, C. W. Hamm, and E. Braunwald, Eds.)Springer-Verlag (Berlin, Heidelberg, 1990) p. 92-100.,MYOCARDIAL ISCHEMIA,Stable Angina,Unstable Angina,Non Q-Wave AMI,Q-Wave AMI,Currently Undetected non Q-wave AMI, Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MIs (microinfarcts), Current diagnostic tools are unable to detect minor myocardial damage,ISCHEMIC CELL DAMAGE,Reversible,small area,Irreversible,large area,7,8,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation,ST Elevation,Unstable Angina,NQMI QwMI Myocardial Infarction,NSTMI,9,理想的心肌标志物具有以下特性： 仅存在心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存。S 估计梗死范围大小，判断预后；A 能评估再灌注效果,Reperfusion 可反映小范围的损伤；S 能检测早期心肌损伤，且窗口期长；W SARSW,10,11,Lactate dehydrogenase,LD和LD1在急性心肌梗死发作后812h出现在血中，4872h达峰值，LD的半寿期为57h170h，大约7天12天回复正常，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK己恢复正常的AMI病人有一定参考价值。,12,13,检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断； LD出现较迟，如果CKMB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充；,14,1972年Creatine kinase,CK首次用于临床，很长一段时间内，CK、CKMB都被看作最好的AMI诊断标志。既用于诊断AMI，又用于估计梗塞范围，有无再梗塞。CK、CKMB在AMI发生后4 6h升高，24h达峰值，4872h回复正常，半衰期1012h。,15,如总CK100UL，CKMB15UL，但CKMB4，多考虑肌肉疾病，如总CK100UL， CKMB在425%,急性心肌梗死诊断可成立，如总CK200UL，CKMB25，考虑有CKBB或巨CK存在。,16,CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。,17,其缺点是：特异性略差，特别有时难以和骨骼肌疾病、脑损伤鉴别。在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低。对心肌微小损伤不敏感。,18,肌钙蛋白(Troponin)的特性： Tn复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。有三个组分，与钙结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（TnI）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。,19,20,21,急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，急性心肌梗死后4h8h在血清中高于决定值，这是细胞质中的cTn释放所致，其升高持续时间(窗口期)长，cTn一旦升高往往持续410天，甚至可达3周，这不仅是cTn半寿期较长，主要还是局部坏死肌纤维不断释放cTn的结果。由于cTn窗口期长于LD，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代LD。和CK-MB比较，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。,22,cTnT在心肌含量为10.8mg/g,MW34KD CK在心肌含量为1.4mg/g, MW84KD 肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g, MW17.8 由于含量不同所以敏感性有差异.,出现快慢取决分子量大小,23,24,(1)优点 1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤（mini injury)，如不稳定性心绞痛、心肌炎。 2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测特异性高于CK。 3）有较长的窗口期，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。,25,4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。 (2)缺点 1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。,26,肌红蛋白(Myoglobin,MB)生化特性: Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，仅17.8kD，小于TnT(34KD)、CK-MB（84kD）、乳酸脱氢酶（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。,27,当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6h9h达高峰，24 h36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2h12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。临床上除急性心肌梗死以外，过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等血清Mb都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。Mb特异性不高，约为6095，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓疗法有一定的风险，,28,肌红蛋白的评价 1.优点： 1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。 2）能用于判断再灌注是否成功。 3）能用于判断再梗死。 4）在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。 2.缺点： 1）特异性较差，但如结合CA，可提高诊断急性心梗特异性。 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。,29,心脏标志物应用原则： （1）心脏肌钙蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选。 （2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。,30,（3）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶（LD)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、和羟丁酸脱氢酶(HBDH)用于诊断ACS患者。不考虑继续使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。如果因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。,31,（4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外AMI诊断。,32,（5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECG变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。,33,（6）对那些发病6h后的就诊患者，不再需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物物如心肌肌钙蛋白。,34,心力衰竭的生化改变,35,钠尿肽（利钠肽） ：分房钠肽（atrial natriuretic peptides, ANP）和B钠尿肽又称脑钠肽( Btype natriuretic peptides或brain natriuretic peptides, BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。,36,钠尿肽的生理特性 人类心脏还是一个重要的内分泌器官，产生结构相关的肽类激素家族，统称为钠尿肽，包括心房肽(ANP)和脑钠肽(BNP)。ANP和BNP分别由各自基因编码，以前体的形式合成。,37,当循环血量增加、超负荷能引起心内钠尿肽释放。这些激素能有效地利尿、促尿钠排泄、平滑动脉血管放松肌肉，使循环血容量减少。钠尿肽还是交感神经系统和肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)天然的拮抗剂，也能减少血容量。,38,BNP源于含134-氨基酸的preproBNP前体。受刺激后，一个26-氨基酸单肽序列从前体N终端裂开，生成108氨基酸的proBNP，当该激素被膜合丝氨酸蛋白酶(corin)裂解，成为76个氨基酸的N-终端proBNP和32个氨基酸的C-终端氨基酸肽类激素，即BNP。N-终端proBNP片段也被提议作为临床心衰标志物。134108pro76NTpro+32BNP,134,39,40,单纯BNP诊断CHF的正确率83.4，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达90以上。BNP有极高的阴性预测价值（96%），根据BNP可排除96的非心衰患者。最近有人提出在CHF时联合测定cTnT和BNP，可判断CHF的恶化程度。,41,鉴别CHF患者因素的多重logistic回归分析结果,42,BNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15min,定量试验还有ELISA法，约需2.5h，判断值为BNP22pmol/L（100pg/ml）。非CHF病人BNP平均水平111pg/ml ， 心功能I级病人BNP 平均水平244pg/ml, 心功能II级病人BNP平均水平389pg/ml, 心功能III级病人BNP平均水平640pg/ml, 心功能IV级病人BNP平均水平817pg/ml, 急性充血性心衰BNP平均水平675pg /ml 。,43,BNP有以下特性： 1）BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。 2）BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。 3）BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。 4）在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。,44,45,谢谢！,46,二、危重症的实验室监测； Examination for critical care medicine，,47,急诊医学（emergency medicine ，EM）上世纪九十年代，才被卫生部定为二级学科。临床上把有致命危险的病称为危重症医学（critical care medicine，CCM） ，是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律，并对这些疾病或状态进行预防、诊断、监测和治疗的学科。在现代医院模式中，危重症患者救治的场所主要是重症监护病房（intensive care units，ICU）或急诊重症监护病房（EICU。,48,（二）危重症实验室检查特点,49,快， 危重急症都要求快速（530分内）诊断和处治，和普通常规检验比，标本检测周期（Test turn Around Time，TAT）大大提前。为了满足临床需要，多用急诊盘、干化学仪 、床边监测仪（POCT）等，血气分析必须在30min内完成，即便放在4冰箱也不能超过2h，血糖和乳酸亦规定在5min内完成分析。,50,检测次数和频率加快。 由于危重症病情变化较快，为了动态观察，一天内可能要多次测定同一项目，如急性心肌梗塞的第一天，建议每八小时测一次肌钙蛋白，以后一天一次连续三天。有关血糖监测上，明确提出应激性高糖血症是危重症器具者普遍存在的问题，并成为独立因素影响危重症预后。提出当血糖200mg/dl时，每30min检测一次血糖。远异于慢性病。,51,危重症病人往往伴继发病累及一个以上脏器，应严密监视一个以上的重要的生命指针，以便及时采取抢救措施。Marshall用计分法定量诊断、动态评估MODS病理生理变化提出监测指标为5个，中国急救医学会通过的国人的MODS诊断评分标准，监测脏器系统增加至9个（心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血功能、脑、代谢）。,52,重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用。在诊治重症病时，有助于明确诊断的实验室指标固然有临床价值，能排除疾病的指标也很重要。减少不必要的检查，减少盲目性，集中人力、物力于真正的疾病。如BNP有接近100%的阴性预测价值，BNP阴性意味不可能是急性心衰；类似的还有肌红蛋白，肌红蛋白阴性排除了心肌损伤或心肌梗塞的可能性。,53,54,55,休克时，血乳酸浓度是观察病情轻重和预后的良好指标。血液灌注不足组织缺氧，导致糖代谢中无氧酵解增加，生成大量乳酸，由于肝、肾功能下降，乳酸的利用和清除隋之下降，血乳酸浓度上升（2mmol/L），是组织灌注状态不足的阈值。,56,呼吸衰竭动脉血的血氧饱和度PaO28kPa（60mmHg）为急性呼吸衰竭的标准，此时若PaCO2正常，称为型呼吸衰竭或氧合衰竭见于急性呼吸窘迫综合症、急性肺炎、左心心衰；若PaCO2升高6.7kPa（50mmHg）称型呼吸衰竭,常见于慢性肺源性心脏病。 PCO2正常为3050 mmHg，若PaCO2升高意味动脉血中CO2积聚。,57,弥散性血管内凝血 DIC实验室检查； 血小板计数进行性下降100109/L 凝血酶原时间延长 纤维蛋白原下降1.5g/L 鱼精蛋白副凝集试验(3-P)阳性 血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L,D二聚体阳性(较正常升高4倍以上; 白陶土部分凝血酶（KPTT）时间延长,58,电解质紊乱（1）低钾：缘于进食过少，或呕吐、腹泻、利尿排钾过多，当血清钾3.5mmol/L称低钾血症，表现为神经、肌肉应激性减退，神志淡漠、疲软、全身无力，心律失常、血压下降。 （2）对机体有严重威胁的是高钾血症，血清钾5.5mmo/L称高钾血症，高钾血症往往见于重大疾病，如肾衰、酸中毒等，高钾能导致心脏抑制，甚至仃博，因而是重要急症，需要及时诊断和处理。,59,慢性肾功能衰竭： 蛋白尿、高肌酐、高肌酐清除率、高血压、高度浮肿、高血钾,60,急性性肾功能衰竭 尿渗透压检查：观察集合管的渗透压试验，尿渗透压比尿比重更能反应尿浓缩和稀释功能，反