小儿心律失常治疗进展

中山大学附属第一医院心儿科 王慧深,小儿心律失常治疗进展,常见胎儿心律失常,室上性心动过速 心房扑动和心房颤动 室性心动过速 窦性心动过速 房室传导阻滞 （发生率约12%）,胎儿心律失常治疗,良性期前收缩、一过性心率变异 随访 根据血流动力学变化，胎儿和母亲情况、胎龄和肺成熟度， 权衡利弊进行治疗 治疗中密切观察母亲和胎儿,胎儿心律失常治疗,如治疗失败，可考虑提前分娩 出生后进一步检查，抗心律失常药物预防治疗312个月，甚至35年 向家长说明治疗可能产生的不良后果,快速型胎儿心律失常治疗,首选地高辛（室性心动过速禁用）： 母体给药（1mg 分34次，24小时饱和，再给维持量0.250.5mg /日 ） 脐带内给药 （0.01mg/kg,估测胎儿体重),快速型胎儿心律失常治疗,胺碘酮： 经胎儿脐带内注射或腹腔内一次给药10mg 随后母亲口服维持200400mg,8小时1次, 714日后减为2次/日,再用714日后减为1次/日,400800mg/日维持,共6周 其他： 心律平、索他洛尔、苯妥英钠、腺苷等,缓慢型胎儿心律失常,窦性心动过缓： 除外胎儿缺氧和胎儿窘迫，可不做处理 房室传导阻滞： 治疗目的：心力衰竭 心脏阻滞 用药：地高辛、利尿剂、激素、球蛋白、 免疫抑制剂等 心室起搏、血浆透析,新生儿心律失常的治疗,良性心律失常 无需治疗，周可自愈 病因、诱因治疗 感染、高热、CHD、硬肿、窒息、电解质紊乱 抗心律失常药 洋地黄心衰首选 其他：与年长儿相同但选付作用小的药物 电复律、电起搏,新生儿心律失常的治疗,窦速、窦缓 祛除病因 早搏 心律平 SVT兴奋迷走神经： 手法、潜水反射 、药物 抗心律失常药物 电学治疗： 电复律（0.51kg） 食道调搏：快速抑制 起搏器,先天性心脏病(CHD)心律失常,快速或缓慢型心律失常 可先行治疗再手术 矫治手术后的心律失常 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 心房扑动或房内折返性心动过速 结性逆搏性心动过速（希氏束性心动过速） 室性心律失常： 室上性心动过速,CHD术后心律失常的治疗,超速起搏 电复律 射频消融：CARTO系统等技术 起搏器 药物：地高辛、胺碘酮、溴苄胺、腺苷 索他洛尔、 低温疗法（3233体温）+心房同步起搏,CHD术后心律失常的治疗,症状性室性心律失常行心血管造影、或心电生理检查，评价血流动力学状态，条件许可必要时再次手术矫治残余心血管异常。,CHD术后晚期心律失常的治疗,房性心动过速（房内折返、房扑、房颤） 电复律（除外心内血栓） 超速起搏 射频导管消融(CARTO等系统) 药物治疗： 控制心室率 抗凝 起搏器,CHD术后晚期心律失常的治疗,室性心律失常（短阵室性心动过速、频发室性期前收缩） 药物（b 、 c、 、类） 射频消融 ICD 窦房结功能障碍 起搏器 药物（阿托品、异丙肾上腺素）,CHD术后晚期心律失常的治疗,CARTO系统： Enside等系统: 帮助建立心腔三维电解剖图，确定靶点消融线的位置，有助于射频导管成功消融，终止心动过速发作,常见遗传性心律失常的治疗,Q-T间期延长综合征： 药物：-受体阻滞剂、苯巴比妥、心律平、 钙通道阻滞剂、慢心律、普鲁卡因酰胺等 左侧颈胸交感神经节或左星状神经节切除术 安置人工心脏起搏器 自动复律除颤器（ICD） 术后仍可用-受体阻滞剂协助治疗。 基因治疗,常见遗传性心律失常的治疗,家族性病态窦房结综合征（SSS） 有明显症状，心率缓慢者可紧急静点阿托品 或异丙肾上腺素 静点氨茶碱0.25gd，1421天；静点菸酰 胺6001200lugd，1421天；等 药物无效、反复发生心源性晕厥，根据病情 选用安置不同类型人工心脏起搏器,抗心律失常药物的临床应用,抗心律失常药物分类 Ia：抑制Na通道，减慢传导速度、 延长动作电位和Q-T时间 奎尼丁 Ib：抑制Na通道，促进K+外流，减慢传导速度 利多卡因.大仑丁.慢心律.乙码噻嗪 Ic: 抑制Na通道，减慢传导速度心律平、氟卡胺等,II类 受体阻滞剂 抑制心肌对儿茶胺的应激 作用具有Ia、 Ib类特性心得安、美托洛尔 III类延长动作电位时间胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔 IV类 Ca通道阻滞剂 阻断折返 异搏定、心可定 其他 洋地黄、阿托品、异丙肾、中成药,抗心律失常药物分类,室性早搏(器质性）的治疗,病因、诱因治疗 抗心律失常药(多选用类) 慢心律 3-5 mg/kg/次 心律平 5-7 mg/kg/次 Q6-8h 美托洛尔 0.22mg/kg/天(儿茶酚胺敏感型) 胺碘酮 20 mg/kg/天 每1-2w 减1/3量 直至剩1/3量，维持量服天停天。,病因及诱因治疗：心肌缺血、缺氧、电解质 紊乱、酸中毒、感染等 一般治疗：休息、对症处理、吸氧、镇静、 抗感染等 血液动力学矫治：抗休克、心衰,阵发性室上速治疗,药物治疗：以洋地黄类为主 抗心律失常药物：必要时可慎重加用 食道心房调搏：帮助诊断，也有治疗效 果，尤其对于婴幼儿。,阵发性室上速治疗,阵发性室上速药物治疗,房室结折返性心动过速（AVNRT） 异搏定 0.1-0.3 mg/kg/次，iv 副作用：BP下降、AVB、心脏停搏 胺碘酮 2.5-5 mg/kg/次，iv 520ug/kg/min，iv维持 副作用：AVB、Q-T间期、甲状腺功能/ 丁奈酰胺 1.5mg/kg/次副作用：BP 心律平1mg/kg/次，iv 间隔515分重复，可用3次 副作用：BP、P-R、心肌收缩力,阵发性室性心动过速（VT）,治疗 病情危重者，电击复律 消除病因、诱因 药物：利多卡因 1mg/kg/次， 心律平 1mg/kg iv （最大用量3-5 mg/kg） 苯妥英钠 2-4mg/kg iv 副作用：BP、呼吸抑制、抽搐,心房扑动应用洋地黄，成功率可达4664%。 心房颤动偶尔也可被洋地黄转为窦性。 病情危重，有心力衰竭心房扑动与颤动，宜采 用电击转律，转律后再用地高辛维持。 心动过速反复发作影响生长发育和心功能的患 儿，可考虑射频消融，如果内科治疗无效，需 外科手术。,心房扑动、心房颤动的治疗, 手法 药物 屏气法、潜水反射：用冰袋, 兴奋迷走神经,快速心律失常的非药物治疗,兴奋迷走神经药物,加压药物：多巴胺、甲氧胺、阿拉明、新福林等适用于非器质性心血管疾病SVT发作而血压下降者。可使血压升高，反射性兴奋迷走神经。 迷走神经兴奋药：ATP ：12mg/Kg/次,快iv,辨认心房波，对室上速分型及终止折返 测定窦房结功能，协助诊治SSS 急救时心房起搏 抗药性异位心动过速 方法 分级递增超速起搏抑制 程控期前收缩刺激法, 食道心电图及食道调搏术, 小儿射频消融术（RFCA）,适应证 35岁以上 婴幼儿药物治疗无效 心动过速型心肌病 各种室上性心动过速（AVNRT、AVRT） 房速、房扑 阵发性室性心动过速 外科术后的心动过速,相对适应证 35岁以下A、B型预激 年龄小的间隔旁路、房室结折返性心动过速 并发症： AI 动静脉血栓 心包填塞 度AVB, 小儿射频消融术（RFCA）,对难以成功到位的旁路: 右侧旁路Swas长鞘的帮助 左侧旁路穿房间隔的技术 （X线及超声定位）, 小儿射频消融术（RFCA）, 治疗诱因 CHD、充血性心力衰竭、酸中毒、紫绀等 药物： 阿托品、心宝、烟酰胺、异丙肾 必要时安装起搏器 临时永久起搏器 出现心力衰竭时，仍考虑： 洋地黄和利尿剂等抗心衰治疗,缓慢心律失常CAVB治疗,临时起搏 心内介入和外科手术后 病毒性心肌炎 药物中毒,缓慢型心律失常非药物治疗,电起搏,永久起搏 CAVB 安静时HR45bpm,新生儿55bpm 病窦综合征（SSS） 顽固快速心律失常，药物治疗无效 AVB致心衰/阿斯综合症 室内传导阻滞伴H-V间期延长，伴晕厥 起搏方式：(DDD、VVI等）,缓慢型心律失常非药物治疗,小儿放置起搏器,并发症：除了人工起搏器并发症外 多种因素导致皮肤坏死、穿破、感染 不断生长发育致电极移位 多次更换起搏器 剧烈运动或撞击造成起搏器电极折断 心肌起搏阈值较成人高，易导致起搏失败,小儿电击复律,适应证 排除洋地黄中毒、电解质紊乱所致