颅脑损伤病人的护理1ppt课件

颅脑损伤病人的护理 nursing care of patients with Craniocerebral trauma,徐医附院 EICU 王婷,疾病概述,一 发生率 占全身损伤的10%20% 二 原因 交通、工矿事故 自然灾害 爆炸、火器伤 坠落伤、跌伤 三 分类 （一）按伤情轻重分级 轻型 中型 重型,疾病概述,特重型 特急型 （二）按Glasgow昏迷评分分类 轻度 1315分 中度 812分 重度 37分 （三）按损伤部位分类 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤,伤情轻重分级,轻型：COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中型：COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重型：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变 特重型：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改 变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,Glasgow昏迷评分分类,GCS最高分为15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重,损伤部位分类,头皮损伤,头皮分为五层 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下 骨膜层,头皮损伤,头皮血肿 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处理：小血肿自行吸收无需特殊处理 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎 头皮裂伤 出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合 头皮撕脱伤 剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮,颅骨损伤,定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染 分类： 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折,颅骨,颅盖骨,颅底骨,（一）颅盖骨折,线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗,（二）颅底骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊 可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症,颅底骨折的临床表现,颅骨损伤病人的护理,1 护理评估： 健康史 身体状况 心理社会状况,2 护理诊断/问题,低效型呼吸形态 与病人全麻术后、昏迷等有关 有颅内感染的危险 与脑脊液外漏有关 自理缺陷 与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关 知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识 潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征,3 护理措施,病情观察 ：有无继发性损伤 颅低压 颅高压综合征等,脑脊液漏的护理,一抗 使用TAT和抗生素，预防感染 二要 要取头高位，坐位、床头抬高15-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免 避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管 避免用摒气排便 四禁 禁严堵深塞 禁冲洗 禁滴药 禁腰椎穿刺,促进颅内外漏通道尽早闭合,维持特定的体位到停止脑脊液漏35天 前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床头30度，患侧卧位 中后窝骨折者卧于患侧，绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔,注意颅内低压综合征,大量脑脊液外漏 剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等 抬高头端或端坐时，头痛加重 补充大量水分后可缓解,4 健康教育,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术,脑损伤,定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血 管和脑神经的损伤 包括：脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿,分类： （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性和闭合性脑损伤 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等,（一）脑 震 荡,定义 脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍,临床表现 意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不超过半小时 逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况 伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓,呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长 神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常,处理原则 密切观察病情变化，无需特殊处理 卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复 心理护理 消除患者心理上对脑损伤的恐 惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动,（二）脑挫裂伤,定义 脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,临床表现 意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存 颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起 生命体征也出现相应变化 如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象,相应的神经系统体征 除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外 立即出现相应体征 如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫 两侧锥体束征阳性 下丘脑损伤,处理原则 以非手术治疗为主 一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，促进脑功能恢复，应用营养神经药 手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术,（三)颅内血肿,定义 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命,分类： 血肿来源及部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 颅高压及早期脑疝所需时间 急性（3天内） 亚急性（3天3周） 慢性（3周以上）,硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，出现为意识障碍，有中间清醒期和颅内压增高及脑疝表现，确诊后手术清除血肿 硬膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿 脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术,颅内血肿病人的护理,1 、护理评估： 健康史 身体状况 心理和社会支持状况,颅内血肿病人的护理,2、护理诊断/问题： 意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、休克,颅内血肿病人的护理,3、护理措施： 现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录 病情观察：意识、生命体征、神经系统病征,意识障碍分级,颅内血肿病人的护理,4、昏迷病人的护理： 适宜的环境温、湿度 对抗脑水肿、降低颅内压 保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或