小儿咳嗽的诊疗

小儿咳嗽的诊疗,四川大学华西第二医院 姚裕家,概述,小儿咳嗽是非常常见的临床症状，是儿童呼吸科就诊者中最常见的主诉之一 咳嗽、咯痰、喘息为儿童呼吸系统疾病的三大症状 咳嗽不仅传播病原微生物，同时影响睡眠和生活质量 咳嗽的频度、强度及特点也常反映疾病的程度和特点,小儿咳嗽,以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4% 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物 儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上,小儿咳嗽的特点,小儿咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不畅，出现气道梗阻，尤其小婴儿； 小儿咳嗽有些伴有喘息，特别小婴儿如喘息性支气管炎、毛细支气管炎等吼喘较明显； 咳嗽性质：呼吸道感染早期多为干咳，疾病进展常伴有痰的咳嗽；,咳嗽的有利作用,防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等 防止感染扩散,咳嗽的有害影响,胸内压增高 产生暂时性大脑缺血，咳嗽晕厥、头痛等 面颈部小静脉出血 增加食道返流、气胸、嵌顿疝的发生等,咳嗽反射,咳嗽是一种复杂的高协调的防御反射 气道分泌物的积聚，刺激末梢神经感受器传入神经延髓咳嗽中枢传出神经呼吸道肌群咳嗽,痰液组成成分,粘液、酸性糖蛋白 电解质 上皮细胞和白细胞 DNA,粘液纤毛清除系统,纤毛粘液毯由粘液层（厚2UM）和浆液层（厚6UM）组成；内含SIgA、补体、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等； 纤毛粘液毯每20分钟更新1次，每天生成1-2升粘液； 粘液纤毛清除系统主要分布在传导性气道； 纤毛粘液毯的功能：运输、屏障、免疫及湿润作用；,粘液纤毛清除系统-纤毛粘液毯,咳嗽分类和定义,成人咳嗽分类 急性咳嗽：咳嗽3周 慢性咳嗽：咳嗽8周 亚急性咳嗽：3-8周 儿科咳嗽分类： 急性咳嗽；慢性咳嗽（慢性 4周）； 咳嗽性质：临床又分为干咳、痉挛性咳、阵性咳、犬吠样咳嗽、百日咳样咳嗽等； 咳嗽伴随症状：咽痛、耳痛、流涕、发热、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困难、喘息等；,小儿咳嗽的常见病因,急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃体炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎、哮喘、吸入综合征、过敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等 慢性咳嗽：反复呼吸道感染、哮喘相关性咳嗽咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽 、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征如鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等，即鼻腔分泌物通过鼻后孔倒流引起的咳嗽）等,小儿咳嗽的病因诊断,在治疗咳嗽时应注意查明病因，认真询问病史和查体 急性咳嗽：急性咳嗽病因相对容易明确； 慢性咳嗽：明确病因诊断有时较困难，需详细了解病史，询问症状的起始和发展及用药情况，仔细查体；进行对诊断有帮助的辅助检查；,不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因,咳嗽的诊断程序,病史、体检、血常规、胸部X线片 肺功能、扩张试验、激发试验 过敏原、IgE测定 日夜峰流速监测 耳鼻喉科和咽喉镜检查 鼻窦X线摄片/CT检查 食道钡餐和24小时食道下端PH值监测（胃食道反流） 纤支镜、痰细胞学和心脏检查 免疫功能,慢性咳嗽 - 误诊、漏诊原因,临床资料不全面、不完整、不正确 临床思维和判断不当 病情不典型、罕见病 设备条件和开展项目的限制 病人依从性差,小儿咳嗽疾病的处理,一般治疗：休息、多饮水、清淡饮食、注意呼吸道隔离； 病因治疗：抗病毒、抗细菌感染（防止滥用抗生素）、抗过敏；,小儿咳嗽疾病的处理,对症治疗：针对发热、鼻塞、咽痛、热性惊厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、镇静、雾化吸入等；免疫调节剂；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用祛痰药 愈创木酚甘油醚：恶心祛痰药，口服后通过刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出； 氨溴索：是必嗽平体内代谢物，是痰液稀化药物，降低痰液粘度； 氯化铵：通过对粘膜的化学性刺激，反射性引起痰液分泌增加。肝肾功能不全者禁用；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,乙酰半胱氨酸：属粘液溶解药，降低痰粘度； 稀化粘素：又称标准桃金娘油，属植物制剂，能碱化痰液，降低痰液粘度； 常用减充血药：盐酸伪麻黄碱；盐酸去甲肾上腺素类；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用镇咳剂 氢溴酸右美沙芬：中枢性镇咳药，2岁以下无剂量； 噴维托林：又称咳必清，5岁以下儿童不建议使用； 可待因：镇咳作用强而迅速，儿童不宜使用；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用镇咳剂 福尔可定：中枢性镇咳药；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用支气管扩张剂 氨茶碱：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反应烦躁、恶心呕吐、心动过速、惊厥或呼吸心跳抑制等； 沙丁胺醇：舒喘灵，为选择性2受体激动剂，有较强的支气管扩张作用。口服，雾化吸入； 特布他林：博利康尼，支气管扩张作用较沙丁胺醇弱；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用支气管扩张剂 丙卡特罗：美普清，支气管扩张作用更强，同时又抗组胺、抗过敏作用。6岁安全性尚有争议； 克仑特罗：易坦净中含有，有较强的支气管扩张作用，口服，雾化吸入；儿童剂量和安全性尚待积累； 以上快速类支气管扩张剂，常见不良反应有肌肉震颤、心率增快、或头晕、头痛、失眠呕吐等，用药时应密切观察；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用支气管扩张剂 沙美特罗：可持续12小时支气管扩张作用，常与激素同用，用于4岁以上儿童； 福莫特罗：安通克，有较快速的支气管扩张作用； 以上两类为长效类支气管扩张剂，常见副作用同短效类，有肌肉震颤、心率增快、高血压等，FDA建议不宜单独用，主要与吸入激素合用；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用,常用抗组胺药 马来酸氯苯那敏：抗组胺、抗胆碱作用，口干、嗜睡； 异丙嗪：抗组胺、止吐、镇静催眠，不良反应有口干、痰粘稠、嗜睡，小婴儿呼吸抑制作用； 西替利嗪：属第二代抗组胺药，不良反应少，偶见口干、嗜睡、胃肠不适； 氯雷他定：第二代抗组胺药，无明显镇静和抗胆碱作用，不良反应少，偶见肝功损害；,小儿咳嗽的治疗,注意： 儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗生素治疗，对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展； WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童ARTIs症状，并且无严重不良反应,关于感冒、咳嗽药物应用的警示,轻度咳嗽有利于排痰，一般无需镇咳药治疗 严重的咳嗽，特别是剧烈的干咳可影响休息与睡眠，甚至加重病情或引发其它并发症 WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗,关于感冒、咳嗽药物应用的警示,2007年美国CDC发布报告，报道3例1岁以下婴儿使用感冒咳嗽药物引起死亡的病例，此3名儿童死后血中发现高浓度伪麻黄碱，达到正常剂量的9-14倍； 2005和2006年美国警告异丙嗪可能导致小儿呼吸抑制、烦躁、幻觉、猝死等，提出异丙嗪禁止用于2岁以下儿童；,关于感冒、咳嗽药物应用的警示,2007年美国CDC发布报告，报道3例1岁以下婴儿使用感冒咳嗽药物引起死亡的病例，此3名儿童死后血中发现高浓度伪麻黄碱，达到正常剂量的9-14倍； 2005和2006年美国警告异丙嗪可能导致小儿呼吸抑制、烦躁、幻觉、猝死等，提出异丙嗪禁止用于2岁以下儿童；,关于感冒、咳嗽药物应用的警示,2008年澳大利亚卫生局建议：非处方感冒、咳嗽药不能用于2岁以下婴幼儿，应用时应征求医务人员的意见； 分析产生副作用的原因：国外自购OTC药物现象普遍。药物剂量不当、未正确按照说明书使用、多种感冒咳嗽药同时服用等；,对乙酰氨基酚是否应用于所有感冒的治疗,乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在新生儿中半衰期延长 最近在美国、澳大利亚和亚洲研究发现： 对乙酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因 感冒无发热患儿不宜应用含对乙酰氨基酚的药物,安全镇咳 高效化痰,儿童化痰止咳用药的选择之一 -澳特斯,儿童化痰止咳用药的选择之一 -澳特斯,主要含有以下成分： 愈创木酚甘油醚：调节腺体分泌，恢复粘液毯比例，加快纤毛运动，促进粘液排出； 福尔可定：中枢性镇咳剂，有效止咳； 伪麻黄碱： 抗炎性水肿 苯丙烯啶：缓解过敏症状,福尔可定,与吗啡和可待因相同母核，但侧链不同，导致在人体内的代谢产物为去甲基福尔可定而非吗啡，因此无成瘾性。,不会抑制纤毛摆动，无呼吸抑制作用。 新生儿和儿童均可耐受，不会引起便秘和消化紊乱。,起效慢，约50分钟起效,福尔可定的临床价值,提高咳嗽反射的阈值，减轻患儿的烦躁心情 止咳作用相当于可待因，但代谢产物为去甲福尔可定，因此无成瘾性 无中枢性止咳药的胃肠紊乱和便秘的副作用，婴幼儿也可放心使用,澳特斯仿草莓味，儿童能接受、不滥用,药物不是饮料，其口味只要做到患者能接受即可，防止滥用引发不必要的风险。,澳特斯化痰镇咳天综合有效率90%,陆 权,俞惠民,秦 铭,等. 小儿止