危重患者的营养支持课件

危重患者的营养支持,概述：,现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经经历了约半个世纪的历史，数年来，住院病人存在着普遍的营养不良，对危重患者而言，营养支持是阻碍疾病发展、维持循环、呼吸功能，促进伤口愈合，促进患者康复重要措施。,营养支持概念的发展：重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持和改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理 ，营养支持是重要手段。,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，增加机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标，由于病人对于补充蛋白质保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重点病人严重应激分解代谢状态和人体组织改变，但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善营养不良，防治其并发症。,营养支持的特点,危重患者营养代谢特点 危重患者胃肠功能改变,危重患者营养护理模式 营养护理模式是为了满足特殊患者营养需求而采用的一种系统方法，由美国提出约30年历史，与护理程序类似，分五个步骤： 营养评估：对病人营养状态进行全面的估价 体重：是评价营养的重要指标，体重增加是营养状况好转的表现，值得注意的是水钠潴留或脂肪存积也表现为体重增加，所以最好用理想体重的百分率来表示： IBW示Kg H示cm 理想体重(IBW)男=48.2+1.06(H-154) 女=45.4+0.9(H-154),计划： 确定各种营养物质的需要量: 非蛋白供能物质的需要量:机体可利用只要供能物质有糖、脂肪和蛋白质。正常情况下，蛋白质构成正常能量消耗的15%，糖脂肪70%85%。在进行肠内、肠外营养时，以葡萄糖、脂肪共同供能为首选，比例为脂肪：葡萄糖为3：7、4：6或5：5，经静脉途径供给的葡萄糖是含水的，每克这种脱水碳水化合物所提供能量是3.4Kcal，每克脂肪提供的能量是9Kcal.,蛋白质需要量：是根据机体氮平衡的情况确定。正常情况下，氮的需要量为0.2g/(kg.d).有严重分解代谢存在的患者，氮的摄入量最高达0.35g/(kg.d)最低不得小于0.16g/(kg.d) 维生素需要量：维生素在参与人体代谢和发挥生理功能上占有重要地位。危重症患者由于额外丢失，摄入不足及需要量增加等因素，常导致维生素缺乏，故在营养支持时应致意补充,电解质和微量元素需要量：危重患者由于电解质的额外丢失、补充量不足及向细胞内转移，常出现各种电解质紊乱，故应补充适量电解质，满足机体需要,确定营养支持方法：首先确定肠内营养还是肠外营养。肠外营养可以提供充足的热量、蛋白质和微量元素，在使用时易于计算和控制输入量，肠道无粪便排出，但长期会引起肠萎缩和免疫抑制。并与败血症、器官衰竭和死亡的高发有关。而肠内营养可以调理肠道屏障，促进肠道屏障功能恢复，一般首选肠内营养,实施：按要求分别准备营养物质，进行制备并检查制备过程，将制备好的营养物质给患者 监控与反馈监控内容有 对患者进行营养支持监测 对患者的营养护理计划进行更新评估修订,检查整个营养护理过程，不断改善和提高护理质量 计划过渡到下一个护理环境如出院回家 对患者进行适当健康教育,危重病人营养支持的原则,及时作出营养状况评价，详细了解病史，如有无肝病、心力衰竭、肿瘤等，及早给以营养支持 正确计算营养量,肠内营养应首选 当胃肠功能紊乱或进食量不足时，应及早应用肠外营养，以保证病人获得足够的能量、密切监测治疗效果及并发症，及时采取相应的防范措施,危重患者营养途径选择应用及护理,肠内营养 肠外营养,肠内营养,适应症 因原发病不能经口进食或不愿经口进食，消化功能有一定功能而又能耐受肠内营养的患者,禁忌症 3个月以下婴儿和肠梗阻、上消化道大出血，肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。严重腹胀或腹腔间室综合征，肠内营养增加腹腔压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此这些情况下避免使用肠内营养；对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。但肠鸣音减小不是肠内营养禁忌症。,肠内营养的道具 喂养管 喂养泵 肠内营养输液袋,肠内营养优点,营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节； 长期应用肠外营养会使肠黏膜细胞和营养酶素的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，从而防止肠道细菌易位作用；,摄入营养素后刺激消化液的分泌、胃肠激素分泌，促进胆囊收缩、胃肠运动及增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少肝胆并发症的发生率； 肠内营养方式对技术和设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为肠外营养1/10左右。,肠内营养供给方法,一次性输注: 指每日数次，每次定时用注射器推注200250ml肠内营养液进行喂养的方法，目前临床普遍选用，实施时从100ml/次起，逐渐增加至最大量250ml/次，68次/d,缺点有 容易发生腹胀、腹痛、腹泻、恶心和呕吐。多数患者难以耐受 增加护士工作量 需要较粗管径的喂养管，易使患者产生不适感 很难给予大量营养液 不能用于小肠喂养,间隙重力滴注：指在1h左右的时间内将配好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法，一般46次/d，250500ml/次，速度为2030ml/min，多数患者可以耐受，但可能发生腹胀、恶心、胃肠排空延缓等症状,连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注124h的喂养方法。适合病情危重患者及空肠造口喂养 ，其优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反映少。实施速度由慢到快，由低浓度到高浓度,肠内营养液种类,要素饮食 匀浆饮食 混合奶 配方营养液,肠内营养并发症：,呕吐 腹泻,肠内营养护理,喂养管的护理 固定牢实，防止脱落 保持喂养管通畅，定时冲洗管道，以防管道阻塞，在每次喂养结束时用生理盐水冲洗喂养管， 给药前后均需用水冲洗，每次冲洗液体量至少50ml,熟悉各种喂养管理化性质，不同喂养管在体内放置时间不一样，硅胶管柔软性差，对胃内PH 值敏感，放置710d管就会变硬，会对咽部及食管造成刺激，7d予以更换，聚氨酯材料制成的喂养管，质地柔软，对胃酸不敏感，可放置68周，患者耐受良好,注意保持喂养管外端清洁，可用盐水棉求擦拭，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管发生溃疡，如发现不通查找原因及时更换,患者的护理 开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定时间、次数和数量,掌握胃肠内营养开始时间。喂养必须在胃肠壁完整无损，内容物不会泄露前提下才可进行，胃内营养可在插管24h后开始进行。滴注时注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物反流，导致流入性肺炎，每日观察(非连续输注者)须在2次输注间隔观察胃排空情况，当胃内残留大于150ml时，表示有胃潴留，应减慢输注速度或暂停肠内营养液输注(容易忽视)，将抽出的胃残留液缓慢注入胃肠，观察28小时,应采取坐位，半卧位或床头抬高30仰卧位，以防止反流，完毕后维持该体位3040分钟 用鼻胃管患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，保持鼻腔通畅,大多数鼻腔置管患者用口呼吸，导致口腔和舌干燥，同时管饲由于缺乏食物对口腔内腺体刺激，使唾液分泌减少，口腔有异味或不适感，口腔护理23次/d 防止口腔感染，为减轻患者由于鼻 胃管刺激引起的口咽部充血水肿，可雾化吸入24次/d 准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况，注意皮肤的弹性，口渴，脉搏，血压等体征及症状,肠内营养液浓度与总量应逐渐增加，可先从低浓度1000ml/d经过23d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质的需要，温度适宜，一般保持3738为宜 调节输注速度，大多数患者可以很快适应管饲喂养，每46h应检查患者的耐受程度，调整滴注速度先以50ml/h速度开始，如耐受良好，可以25ml/h速度递增,肠内营养并发症监测及处理,咽喉部不适，不能正常呼吸及咀嚼东西 鼻翼部糜烂、坏死 急性中耳炎,肠外营养：,适应症 凡存在严重营养不良，估计近两周内无法正常进食者，不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者,胃肠功能障碍重症患者； 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者； 存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,禁忌症 一般情况下，需严格限制液体入量，葡萄糖不耐受、消化道功能正常和无条件进行外周静脉或中心静脉穿刺者，不主张全静脉营养。如早期复苏阶段、严重水电解质与酸碱失衡、严重肝功能衰竭、肝性脑病、严重高血糖尚未控制等；,肠外补充主要营养素及应用原则,碳水化合物：临床葡萄糖是碳水化合物主要来源，葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，使蛋白质合成代谢所必需的物质，每天需要量100克，其他有果糖、山梨醇、木糖醇等,脂肪乳剂：是肠外营养支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂构成，脂肪可供给较高的非蛋白热量。其中亚油酸和亚麻酸提供能量的1%-2%和0.5%时，即可满足人体的需要。脂肪乳静脉输注要求，应在24小时内匀速输注，单瓶输注时应大于12小时,氨基酸/蛋白质：一般以氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源，临床常用有17种氨基酸，用于各种手术术后低蛋白血症，而支链氨基酸（3AA）有助于肝功能障碍患者,水电解质的补充：营养检测时应每日监测钾、钠、氯、钙、镁、磷，根据病情及患者的情况，综合考虑每日液体保持平衡，并及时进行调整,肠外营养途径,中心静脉 外周静脉,TPN（全胃肠外营养） 是根据患者的代谢梯度、相关氮的需求、理想的非蛋白热卡与氮的比例等资料来计算碳水化合物和脂肪的需要量 配制：在无菌条件下，层流超净台中配制，注意正确的混合顺序，主要有维生素、微量元素、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；营养液应现配现用，并与24小时内输完,营养支持监护 观察生命体征的变化，经中心静脉实施肠外营养患者，若出现不明原因的发热、寒战，要考虑导管感染的可能 准确记录出入量，以作为次日输入量的参考,营养支持开始时监测血糖1-2次/天，平稳后1次/天，若血糖高，可减少糖的用量或增加胰岛素用量 严密监测血电解质、肝、肾功能，及时了解有无电解质紊乱、酸碱失衡，以便及时处理,危重症的代谢特点及营养支持原则,创伤病人的营养支持 心功能不全病人营养支持的特点 COPD与慢性呼吸衰竭病人营养支持的特点 肝功能不全病人的营养支持的特点 肾功能不全病人营养支持的特点 严重感染病人营养支持的特点,营养支持的辅助方法, 膳食纤维