心力衰竭病人的护理ppt课件

心力衰竭病人的护理 HF heart failure,熟悉心力衰竭的概念。 掌握心力衰竭的病因、诱因以及临床表现特点。 熟悉心衰的诊断及治疗要点。 急性左心衰的抢救。 能够运用护理程序对心力衰竭病人进行整体护理。,心脏的基本结构 血液循环方向,体循环,肺循环,主动脉,肺动脉,体循环：左心室-经主动脉-人体各处-上下腔静脉-右心房 肺循环：右心室-肺动脉-肺内毛细血管网-肺静脉-左心房,概念与病因 诱因 发病机制与病理生理 临床表现 辅助检查 诊断要点 治疗 护理措施,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致,心排血量(CO)不足,临床上出现肺循环和或体循环淤血表现的一组综合征。,心肌舒张不全 (舒张性心衰),心肌收缩力下降 (收缩性心衰),心力衰竭的定义,2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭的分类,心力衰竭的描述性用语 急性和慢性心力衰竭（按发病速度） 收缩性和舒张性心力衰竭（按发病机制） 其他： 左心衰、右心衰、全心衰竭（按发病部位） 轻、中、重度心力衰竭（按病情的严重程度） 高排出量和低排出量心力衰竭,病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 a.压力负后负荷：让心室收缩期射血阻力增加的疾病（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压） b.容量负荷过重 前负荷：血液返流/分流（瓣膜关闭不全、动静脉分流）,瓣膜返流性疾病 先心病 全身血容量增多,诱因 1.感染 2.心律失常 3.水盐、电解质紊乱 4.过度劳累、精神压力、情绪激动等 5.环境、气候的急剧变化 6.心脏负荷加重 7.治疗不当 8.合并其他疾病(如甲亢、贫血、肺栓塞等),发病机制及病理生理 血流动力学异常 左心室舒张末期压LVEDP 18mmHg, 肺循环淤血 RVEDP升高致CVP12mmHg，体循环淤血 特点：CO下降致全身组织脏器灌注不足,Frank-Starling机制,临床 效应,神经内分泌激活(SNS 、RAS 、ADH) 心肌损害和心室重构 紧张源性扩张 肌源性扩张,1.SNS)(+)： (交感肾上腺素系统) 2.RAS)(+)： (肾素-血管紧张素-醛固酮系统） 3.ADH)(+)： (抗利尿激素系统),心跳加快，血管收缩,钠水潴留，血管收缩,钠水潴留，血管收缩,左心衰竭肺淤血与CO下降表现,症状 心源性呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 CO不足所致组织器官灌注量减少表现(脑、心、肾) 体征 双肺底对称性细湿罗音 心尖搏动左下移/左移 心界左下扩大 HR快，心尖区可闻及舒张早期奔马律,右心衰竭体循环淤血表现,症状 胃肠道、肝脏、肾脏等脏器淤血表现 体征 1.双颈静脉怒张、淤血性肝肿大和双下肢水肿 2.心尖搏动左移,心界左侧扩大 HR快，胸骨左缘3、4闻及舒张早期奔马律,NYHA心功能分级 根据症状和体力活动进行分类,I 级 体力活动没有限制 一般体力活动不能引起乏力、心悸、呼吸困难。 II 级 体力活动有轻度限制 在静息时没有症状，但一般活动可出现乏力、心悸、呼吸困难。 III 级 体力活动有显著限制 在静息时没有症状，低于一般活动时就出现乏力、心悸、呼吸困难。 IV 级 不能从事任何体力活动，静息时也有症状 如果从事一定的体力活动，就会加重不适感。,级：体力活动不受限 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：静息状态下均有气促,诊断及鉴别诊断,诊断 根据症状体征可疑心衰 心电图、X线、脑钠素 正常 检查心脏疾病 不像心衰 不正常 超声心动图、核素 正常 血管造影或MRI 不像心衰 不正常 评价心衰病因、程度 其他检查如冠脉造影 影响因素和心衰类型 选择治疗方法,慢性心力衰竭的临床表现,左心衰竭： 症状： 呼吸困难是最常见的症状 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿,端坐呼吸 原因机制：肺淤血减轻 膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量 端坐时下肢静脉压肺淤血 夜间阵发性呼吸困难 原因机制：端坐呼吸机制 入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道 阻力增大 入睡后，反射敏感性下降 肺水肿 原因机制：毛细血管压升高 毛细血管通透性增大,慢性心力衰竭的临床表现,咳嗽、咳痰和咯血 体力下降、乏力和虚弱 泌尿系统症状,慢性心力衰竭的临床表现,左心衰竭： 体征 一般体征 心脏体征：左心室增大 肺部体征：肺部湿性啰音,慢性心力衰竭的临床表现,右心衰竭： 症状 消化道症状 肾脏症状 肝区疼痛 呼吸困难,慢性心力衰竭的临床表现,右心衰竭： 体征 心脏表现 颈静脉充盈，肝颈静脉返流征 肝脏肿大和压痛 水肿：下垂部位、对称性、晨轻幕重 胸水和腹水 其他：发绀、心包积液,慢性心力衰竭的临床表现,全心衰竭：兼具有左右心衰竭表现。 左心衰竭常引起右心衰竭 肺动脉高压 室间隔异常搏动 右心衰竭一般不至于导致左心衰竭,实验室检查,一、生化指标 血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，脑钠肽（BNP）,脑钠肽BNP （brain natriuretic peptide）,正常人脑钠肽主要储存于心室肌内，其分泌量随心室充盈压的高低变化而变化。 当心室压力增高，室壁受牵引时，NBP分泌增加。 其增高程度与心衰的严重程度呈正相关 可做为评定心衰的进程和判断预后的重要指标,脑钠肽BNP （brain natriuretic peptide）,实验室检查 ECG 必做项目，但是对心衰预测价值很小 胸片及心脏三位片(正、侧、斜位片) 心脏超声 诊断要点 病史典型症状体征辅助检查,心脏和大血管 正常X线改变后前位,升主动脉 及上腔静脉,右心房,下腔静脉,主动脉弓,肺动脉段,左心室,心脏大血管基本病变 左心室增大,心脏大血管基本病变 肺充血,肺淤血,上肺静脉扩张,心脏大血管基本病变 肺瘀血,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,心脏大血管基本病变 心力衰竭,心脏超声,心脏超声 可提供大量有关心脏结构、室壁运动、瓣膜功能等方面的信息,其他无创的影像检查,心脏核磁共振 CT扫描 放射性核素心室显像 肺功能试验 运动试验 动态心电图监测 心导管检查,冠状动脉造影,适用于： 有劳力性心绞痛病史的心衰患者 怀疑有心肌缺血引起左室功能障碍患者 有心脏猝死家族史者 冠心病高危因素者 ,心力衰竭的治疗,治疗目的： 缓解心力衰竭症状，提高运动耐量，改善生活质量 防止临床综合征进展 延长寿命 治疗原则： 采取长期的综合性治疗措施 个体化,心力衰竭的治疗,病因治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗,治疗 (一)去除病因、诱因 基础心脏病 + 增加心脏负荷的因素（诱发） 心力衰竭的诱因： 1、感染呼吸系统感染（最常见、最重要） 2、心律失常房颤（器质性心脏病最常见） 3、血容量增加 4、过度体力活动/情绪激动 5、妊娠、分娩 6、原有心脏病变加重 7、其他：药物影响、气候变化,(二)减轻心脏负荷（一般治疗） 注意休息、限致钠盐摄入 （三）药物治疗 1.利尿剂(袢利尿剂、噻嗪类和美托拉唑),分为： 噻嗪类利尿剂：以双克（双氢克尿噻）为代表 袢利尿剂：以速尿（呋塞米）为代表 保钾利尿剂：以安体舒通（螺内酯）为代表 使用原则： a.排钾利尿剂与保钾利尿剂联用 b.根据病情轻重与肾功能状况选用 c.用药期间监测血生化，防治水盐电解质紊乱,2. 血管扩张剂 一线药物(逆转心室重构!) a.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARBs) ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率,常见的ACEI药物,临床上常用卡托普利、阿拉普利 ACEI类药物和阿斯匹林 几乎所有的冠心病和糖尿病的病人均应服这两类药物。,血管扩张剂,通过直接或间接作用机制扩张外周血管，改善心室功能。 适用于慢性心力衰竭伴有高血压、心瓣膜返流、肺淤血明显和肺动脉高压以及急性心力衰竭的抢救。 不能明显改善病人的预后,血管扩张剂分类,分类： 硝酸酯类：扩张静脉为主 酚妥拉明：扩张动脉为主 硝普钠：扩张动静脉 血管扩张剂的禁忌证： 血容量不足、低血压、肾功能衰竭,正性肌力药物 包括下列三类： 洋地黄类 -受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄类药物,适应证： 中重度收缩性心力衰竭，尤伴心脏扩大及快心室率室上性心律失常者。 使用方法 静脉制剂 口服制剂：维持量法；负荷量法,洋地黄类药物 制剂与用法： 1）地高辛：0.10.2mg Qd 2）毛花甙丙（西地兰）：0.25mg iv st 3）毒毛花甙K: 0.25mg iv,st,护理工作中尤其注意！,洋地黄中毒的临床表现： （1）胃肠道反应 （最早期反应）恶心、呕吐、食欲下降 （2）神经系统症状头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。 （3）心脏毒性反应 主要是心律失常,.其他正性肌力药物 1受体激动剂 多巴胺、多巴酚丁胺 适用于短期纠正恶化性心衰 PDE（磷酸二脂酶）抑制剂 米力农,3、 受体阻滞剂,常用药物： 美托洛尔（倍他洛克） 比索洛尔（康忻） 卡维地洛（达利全）,（三）非药物治疗,非药物治疗： 手术治疗 心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT） 植入式心脏复律除颤器（Implantable cardioverter defibrillation,ICD） 心室辅助装置 心脏移植 干细胞移植,慢性心力衰竭的预后,病 例,患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。 症状：近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。,查体： 重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。,病 例,病 例,进一步检查： 心电图 X胸片(三位) 心脏超声 诊断： ECG：快速心房颤动 X-Ray：全心脏扩大 心脏彩超：风心病：二狭并二闭 心功能诊断：心功能级（NYHA）,常用的护理诊断 1气体交换受损与有关 2体液过多与有关 3活动无耐力与有关 4潜在并发症 洋地黄中毒,护理措施 体位:高枕半卧位 稳定情绪、休息 给氧原则: 1)慢性者低至中流量吸氧(24L/min) 2)急性者高流量吸氧(46L/min)并20%30% 酒精湿化 3)呼衰并意识不清患者予呼吸机机械通气 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；适宜的室温（1820）和湿度（50%60%）,护理-生命体征与病情观察 保持呼吸道通畅的措施 1)协助病人翻身、拍背 2)指导病人深呼吸和有效咳嗽 3)并发肺部感染时予湿化和雾化疗法： 痰溶解剂和/或抗生素和/或平喘药加 入湿化剂(蒸馏水或0.9%NS或0.45%NS) 4)遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理 5)痰多粘稠无力咳出或意识不清患者予吸痰,配合原发病治疗的相应护理措施(如遵医嘱抗心衰等) 控制输液速度(30滴/min，或遵医嘱) 积极防治肺部感染： 1)嘱病人多变换体位 2)病情允许时鼓励其多下床活动以增加肺 活量 3)向病人及家属解释预防肺部感染的方法： 避免诱因、注意保暖、避免尘埃与烟雾等刺激、避免潮湿、戒烟、避免辛辣刺激性食物等,利尿剂用药护理(病情观察与血生化监测,防治低钾！、高糖、高尿酸血症等) 病情观察 皮肤的护理 1)定时更换体位防止皮肤破损和压疮 2)下肢抬高以利静脉和淋巴回流 3)皮肤保持清洁、衣着宽松、舒适干净 4)无菌技术操作如肌注部位严格消毒等,增强病人活动耐力 1)了解病人过去和现在的活动状态，确定其 所能耐受的活动强度、持续时间、频度 2)根据心功能分级制定活动计划 心功能级：绝对卧床休息； 心功能级：可行床边活动； 心功能级：幅度较大的四肢运动为主， 中间可穿插步行； 心功能级：避免重体力劳动和剧烈运动 3)根据病人耐受及心功能恢复情况渐次增加 活动量；活动中出现气促、心悸、胸闷、头晕、苍白等症状时停止并报告医生,防治洋地黄毒副反应 要求：a.病情观察 b.学会看心电图 （1）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心病，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮可增加毒性,给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图心率60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度 （2）密切观察毒性反应：长期使用可能出现的心律失常！ （3）协助处理： 停用洋地黄和排钾利尿剂： 补充钾盐： 纠正心律失常,c.洋地黄毒性反应的处理： 早期诊断,及时停药 纠治低钾血症 纠正洋地黄引起的心律失常(快速性心律失常用利多卡因、苯妥因钠;缓慢性心律失常者用阿托品),保 健 指 导,1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访,急性心力衰竭,Acute Heart Failure,1、概念 2、常见病因 3、评估（症状）及诊断 4、治疗措施,什么是急性心力衰竭？,急性心力衰竭（acute heart failure,AHF） 是指由于急性心脏病变引起心排量显著、急骤降低导致组织器官关注不足和急性淤血综合征 1、新发的心力衰竭 2、原有慢性心衰出现恶化 急性左心衰临床上最常见 抢救是否及时合理与预后密切相关,常见病因,缺血性心脏病 心脏瓣膜病 心肌病 高血压 心律失常 输液过快 循环衰竭 慢性心力衰竭失代偿前期,发病机制 左心室压力急剧升高 肺静脉压突然升高 急性肺水肿 临床表现 症状：突发性严重呼吸困难伴紫绀、大汗，咳粉红色泡沫痰，周围循环衰竭表现 体征：双肺满布水泡音，HR增快。,初步评估,临床表现： 突发严重的呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧、烦燥不安、频频咳嗽，咯白色或血性泡沫状痰 面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音 心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。,鉴别：支气管哮喘,抢救是否及时合理与预后密切相关！ So：必须尽快使之缓解 急诊目标： 改善症状、恢复供氧 减少器官损害、 减少住重症监护室治疗时间,急性心衰的初始治疗流程,治疗措施（掌握）,1、减少静脉回流： 坐位（若可以则双腿下垂） 2、氧疗：加压高流量给氧68升/分 ，可流经2570酒精后用鼻管吸入，酒精能降低泡沫的