课件：淋证幻灯片.ppt

淋 证,程彬彬 讲师,中医系第一临床教研室,淋 证,【概说】 一、概念 二、沿革 三、讨论范围,一、概念,淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。,短、数、涩、痛、急,二、沿革,（一）淋之名称，始见于内经，素问六元正纪大论称本病为“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。,其病中热胀，面目浮肿，善眠，鼽衄嚏欠呕，小便黄赤，甚则淋。,不远热则热至，不远寒则寒至。寒至则坚否腹满，痛急下利之病生矣。热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁注下，瞤瘛肿胀，呕，鼽衄头痛，骨节变，肉痛，血溢血泄，淋閟之病生矣。,二、沿革,（二）汉代张仲景称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并对本病的症状作了描述。,“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”,“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”,“淋家不可发汗，发汗则必便血。”,金匮玉函经二注说：“淋者，膀胱与肾病热也，肾属于阴，阴血已不足，若更发汗，则动其营，营动则血泄矣。”,二、沿革,（三）汉代华佗中藏经提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。,冷淋者，小便数，色白如泔也。 热淋者，小便涩而色赤如血也。 气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也。 劳淋者，小便淋沥不绝，如水之滴漏而不断绝也。 膏淋者，小便中出物如脂膏也。 砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾从小便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定，虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂；又如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。 虚者，谓肾与膀胱俱虚，而精滑梦泄，小便不禁者也。 实则谓经络闭涩，水道不利，而茎痛腿酸者也。,（四）隋巢元方指出淋证病机为“肾虚为本，膀胱热为标” ，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。,诸病源候论：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”,（五）唐代千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。,丹溪曰淋虽有五，皆属于热，治宜解热利水，以山栀子之类。不可发汗，汗之必便血。 河间曰小便混浊，皆属于热。如夏月天气热则水液混浊，冬月天气寒则水清洁，水体清而火体浊故也，如清水火煎自浊。 东垣曰淋证当分在气在血而治之，以渴与不渴为辩。如渴而小便不利，热在上焦气分，肺金主之。不渴而小便不利者，热在下焦血分，肾与膀胱主之。,（六）金元四大家对淋证的认识主要在于“热”。,（七） 张景岳景岳全书淋浊提出淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导 “凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门”的治疗原则。,治淋之法，大都与治浊相同，凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门，但当以前法通用，无他技也。,清金匮翼诸淋提出各种淋证可相互转化，或同时存在。,夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也。,淋症所感不一，或因房劳，或因忿怒，或因醇酒浓味。房劳者，阴虚火动也。忿怒者，气动生火也。醇酒浓味者，酿成湿热也。积热既久。热结下焦，所以淋沥作痛。初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如沙、如石也。,同时提出“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。,三、讨论范围,根据本病的临床表现，类似于西医学所指： 1.急、慢性尿路感染， 2.泌尿道结核，尿路结石， 3.急、慢性前列腺炎， 4.乳糜尿 5.尿道综合征等病证,【病因病机】,一、病因： （一）外感湿热 （二）饮食不节 （三）情志失调 （四）劳伤、体虚,（一）外感湿热,下阴不洁，湿热秽浊之邪 从下侵入机体， 上犯膀胱 发为淋证 小肠邪热、心经火热、 下肢丹毒等热邪传入膀胱,（二）饮食不节,辛热肥甘 嗜酒太过,脾胃运化失常,积湿生热下注膀胱,（三）情志失调,情志不遂，肝气郁结； 膀胱气滞，气化不利； 气郁化火，气火郁于膀胱,（四）劳伤、体虚,劳伤过度 房事不节 年老体虚 久淋不育 妊娠、产后脾肾气虚,膀胱气化不利,二、病机,（一）基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 （二）病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。 （三）病理因素：湿热。 （四）病理性质：初起多实，病久转虚，每见虚实夹杂。肾虚为本，膀胱湿热为标。,（一）基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利,湿热客于下焦膀胱气化不利小便灼热刺痛热淋 膀胱湿热，灼伤血络迫血妄行，血随尿出小便涩痛有血血淋 湿热久蕴熬尿成石石淋 湿热蕴久阻滞经脉，脂液不循常道小便浑浊不清膏淋 肝气失于疏泄气火郁于膀胱气淋 久淋不愈湿热留恋膀胱，继则脾肾受损劳淋,（二）病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。,肾者主水，维持机体水液代谢 脏腑相关，经脉 膀胱州都之官，有储尿与排尿功能 共主水道 肝气失于疏泄，气火郁于膀胱 气淋由作 脾气不足，气虚下陷，气化无权,（三）病理性质：初起多实，病久转虚，每见虚实夹杂。,初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。 淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。,转归,1、虚实转化 热淋 血淋 气淋,劳淋,由实转虚,2、证型本身虚实转化,气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去 表现正虚邪实。,夹,病因病机示意如下： 外感湿热 热结膀胱 热淋 煎熬尿液 石淋 湿热蕴结下焦 清浊相混 膏淋 热伤阴络 饮食不节 虚火灼络 血淋 劳欲体虚 脾肾两虚 气不摄血 脂液下泄 气虚不固 遇劳即发 劳淋 中气下陷 气淋 郁怒伤肝 气滞（火）膀胱,【诊查要点】,一、诊断依据 二、病证鉴别 三、相关检查,一、诊断依据,（一）小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。 （二）病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 （三）多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。,二、病证鉴别,（一）淋证与癃闭的鉴别 （二）血淋与尿血的鉴别 （三）膏淋与尿浊的鉴别,（一）淋证与癃闭的鉴别,二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常； 癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。 癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。,（二）血淋与尿血的鉴别,血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。 尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。 故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。,（三）膏淋与尿浊的鉴别,膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。 但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。 即若临证指南医案淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。,三、相关检查,（一）尿常规、中段尿细菌培养、尿2-微球蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况； （二）B超、静脉肾盂造影X线摄片可直接明确病位及肾脏的形态； （三）肛门指检前列腺及前列腺液常规检查等可以了解前列腺的病变情况。,疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查 疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜 尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等 尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要时淋巴管造影摄片检查 各项检查无异常者，多为尿道综合症,【辨证论治】,一、辨证要点 二、治疗原则 三、证治分类,1.首辨六淋主症,辨六淋主症，除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外，各具特征。 以小便灼热刺痛者为热淋； 尿中夹血或夹血丝、血块者为血淋； 尿中有细小沙石排出者为石淋； 尿液混浊乳白或夹凝块，或伴血液、血块者为膏淋； 少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥者为气淋； 小便淋沥不尽，遇劳即发者为劳淋。,一、辨证要点,2.辨淋证虚实,实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数； 虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。,二、治疗原则,基本原则：实则清利，虚则补益 实证治予清热利湿通淋：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚证宜培补脾肾：健脾益气、益肾补虚 虚实夹杂则补虚泻实兼顾 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋,治当先标后本或标本兼顾。 虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。,1.热淋,主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤。 兼症：少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。,三、证治分类,证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。,代表方：八正散加减。 本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。,治法：清热利湿通淋,瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒,临证加减：,若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳； 若大便秘结、腹胀者，可重用大黄，枳实以通腑泄热； 若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。 若气滞者，加青皮、乌药； 若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。,2.石淋,主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。 兼症：少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力；或伴腰腹隐痛，手足心热。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数。,证机概要：湿热煎液成石，膀胱气化失司。,代表方：石苇散加减。 本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。,治法：清热利湿、排石通淋,瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿通淋 金钱草、海金砂、鸡内金、石苇排石化石 穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚 青皮、乌药、沉香理气导滞。,临证加减：,若腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛； 伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺加强破气活血化瘀散结作用； 石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子益气通淋 腰膝酸软，腰部隐痛加杜仲、续断、补骨脂补肾益气； 形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气； 舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。,3.血淋,主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块。 兼症：小腹或尿道疼痛满急加剧，或见心烦，口干。 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。,证机概要：湿热下注膀胱，热灼络脉，迫血妄行。,代表方：小蓟饮子加减 本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血淋。,治法：清热通淋，凉血止血。,小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草凉血止血 木通、生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋 当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血,临证加减：,若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鹤草、琥珀粉以化瘀止血； 若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减； 若久病脾虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。,4.气淋,主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣。 兼症：少腹胀满疼痛，心烦易怒。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。,证机概要：气结膀胱，气化不利,代表方：沉香散加减 本方疏利气机，柔肝养血，用于肝郁气滞的气淋。,治法：理气疏导，通淋利尿,沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气 石苇、滑石、冬葵子、车前子利水通淋,临证加减：,若少腹胀满，上及于胁者，加川楝子 小茴香、广郁金以疏肝理气； 兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。 病久中气亏虚，欲便而不得出者，用补中益气汤，兼有肾虚者加杜仲、川断、牛膝。,5.膏淋,主症：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。 兼症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。,证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。,代表方：程氏萆薢分清饮加减。 本方清利湿热，分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。,治法：清热利湿，分清泄浊。,萆薢、石韦、黄柏、车前子清热利湿 茯苓、白术健脾渗湿 莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心泄热,临证加减：,伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。 若膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，证属脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。 偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。 偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。 偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。,6.劳淋,主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。 兼症：腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。 舌脉：舌质淡，脉细弱。,证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，气化无权。,代表方：无比山药丸加减。 本方健脾益肾，用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。,治法：补脾益肾,党参、黄芪、淮山药、莲子肉补气健脾 茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水 山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。,临证加减：,若中气下陷，可用补中益气汤加减。 若肾阴虚，舌红苔少，加生、熟地黄，龟板滋养肾阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏八味丸滋阴降火； 低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴； 肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。,预后：,淋证的预后与其类别及病情轻重有关 初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈 但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神昏等重笃证候 若久病不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕 石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格 膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证,注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴犯膀胱 养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品 避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力 妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生，以免虚体受邪 尽量避免使用尿路机械，如导尿、膀胱镜，膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱 积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证的发生 淋证患者多喝水，禁房事、注意休息、调畅情志,【预防与调护】,一、淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。 二、淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。,【结语】,三、辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。 初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋； 病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。 并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。,四、淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋。甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格。或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。或石阻水道，水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。,【临证备要】,一、正确分辨淋证的兼夹、转化，明辨标本虚实 二、急则治标，缓者治本 三、注意忌汗、忌补的正确运用 四、博采兼收，扩大立法思路,张，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。,病案分析 1,中医诊断：淋证热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎 治 则：清热利湿通淋 方 药：八正散加减： 制大黄15g 萹蓄15g 瞿麦15g 车前子15g 滑石30g 木通5g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g,淋证病例 2 王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症状缓解，此后尿频、尿路涩痛不适反复发作，每遇熬夜或劳累后加重，伴乏力。 口干，舌淡红，脉细数无力。 尿液分析：中段尿细菌培养10万/ml，白细胞1520个/HP，红细胞810个/HP。 泌尿系彩超显示双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。,淋证病例 2 西医诊断：慢性肾盂肾炎 中医诊断：劳淋 证属：气阴两虚，膀胱湿热。 处方：黄芪30克，党参20克，莲子15克，黄芩15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，萹蓄15克，瞿麦15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。7剂，水煎服。 调治一月余，尿检阴性，诸证悉除。,【复习思考题】,1试述淋证的发病因素和主要病机？ 2试述六淋的主症及病机。 3如何理解淋无补法？ 4膏淋与尿浊有何异同点？,附尿浊,【概说】 【病因病机】 【类证鉴别】 【辨证论治】,【概说】,一、概念：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主证的疾患。 二、讨论范围：西医学中的乳糜尿，多属本病范围。,【病因病机】,一、病因： （一）感受湿热 （二）丝虫内侵 （三）饮食肥甘 （四）病后体虚,【病因病机】,二、病机：湿热下注，脾肾亏虚。 初起以湿热为主，多属实证；病久则脾肾亏虚，多属虚证或虚实夹杂者。,【类证鉴别】,与膏淋进行鉴别（见淋证）,主症：小便混浊色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油。 兼症：或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干。 舌脉：舌质红、苔黄腻，脉濡数。,【辨证论治】,一、湿热内蕴证,证机概要：湿热内阻，清浊不分。,代表方：程氏萆薢分清饮加减。 本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。,治法：清热利湿，分清泄浊。,萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊 莲子芯、连翘芯、丹