课件：原发性肝癌诊疗规范解读与最新进展剖析.ppt

原发性肝癌诊疗进展 -解读2011版原发性肝癌诊疗规范,郑州大学附属郑州中心医院,意义： 1.提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后； 2.医疗安全： 医疗事故处理条例第2条； 侵权责任法第七章，57条、60条。,医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,意义： 1.提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后； 2.医疗安全： 医疗事故处理条例第2条； 侵权责任法第七章，57条、60条。,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原 发 性 肝 癌,二.病因、病理类型,概 述,原发性肝癌 PLC,起病隐匿 进展迅速 治疗困难 预后较差,2008年肝癌占 全球男性恶性肿瘤发病率第5位 死亡率第2位,Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90,流行病学,例数,男性恶性肿瘤排名 2008年全球,Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90,2008年肝癌占 全球女性恶性肿瘤发病率第7位 死亡率第6位,流行病学,例数,女性恶性肿瘤排名 2008年全球,全球范围内，每年新发74.8万，死亡69.6万。我国为高发区，占全球的50%。其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。 男女之比为25：1。 发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,返回,流行病学特点,一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原 发 性 肝 癌,二.病因、病理类型,病因,原发性 肝癌,肝硬化,病毒性肝炎,黄曲霉毒素,其它,酗酒,饮用水 污染,一、病毒性肝炎,在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。 HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一；我国HCC中5%8% HCV阳性（对照02%）。,病因,X,1/3慢性肝炎病史,急性感染,慢性携带,缓解,30 - 50 年,慢性乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代偿肝硬化,慢性乙肝病毒感染的自然史,Chen Y. Hepatology 2010; 51:435,规范筛查：对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群， 一般是每隔6个月进行一次检查。 AFP是我国筛查的重点标志物,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。 在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,三、黄曲霉毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。 AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌。 AFB1与HBV感染有协同作用。,四、饮用水污染,肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,蓝绿藻,五、遗传因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实； 另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加； HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。,六、其他,可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。 幽门螺杆菌（HP)感染可能是危险因素之一。,HP,华支睾吸虫,病理分型,病理学 特 征 大体分型,特点：5CM,最多见；巨块型 10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,病理分型,巨 块 型,结节型,5CM，结节多数在肝右叶与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。,小肝癌,孤立的， 3CM；或相邻之和 3CM。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。,病理分型,弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。 此型最少见。,病理分型,,块 状 型,结节型,小肝癌,病理分型,90%,少见,10%,注：本文所指的“肝癌”主要是指HCC,组织学分型,病理特点：此型约占肝癌的90%。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。,肝细胞型,病理分型,病理特点：此型约占肝癌的10%，由肝内胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。,胆管细胞型,病理分型,一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原 发 性 肝 癌,二.病因、病理类型,无症状，无体征。 主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访发现。 自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,临床表现,一、临床症状,亚临床或早期肝癌,一、临床症状,食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。 缺乏特异性, 易被忽视。,一、临床症状,黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等,肺部转移：咳嗽、咯血； 胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液； 骨转移：骨痛或病理性骨折等。,一、临床症状,内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。 自发性的低血糖, 10-30% 红细胞增多症 210%； 少见：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。,临床表现,黄疸,蜘蛛痣,腹水,上消化道出血,肝昏迷,出血倾向,中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。,二、临床体征,肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。,晚期出现 肝细胞性 / 阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。,二、临床体征,多有肝硬化背景， 表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，,三、浸润和转移,四、常见并发症,肝性脑病,消化道出血,上消化道出血,肝性肾病,肝癌结节破裂出血,继发感染,肺炎,肠道 感染,真菌 感染,败血症,终末期表现，占死因34.9%,占死因15.1%,发生率9%14%，死因的10%,血液生化检查 肿瘤标志物检查 影像学检查 肝穿刺活检,辅助检查,超声 CT MRI DSA PET-CT ECT,一.血液生化检查,AST、ALT、AKP、LDH、胆红素 白蛋白 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳性 丙肝抗体阳性 HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。,二肿瘤标志物检查,用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。 诊断标准：AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月 排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。 30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。 AFP对肝癌诊断的阳性率60%-70，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。,AFP:甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏合成。肝癌细胞幼稚合成。,二肿瘤标志物检查,1.r-GT及 r-GT ：与AFP无关，小肝癌阳性率为78.6% 2.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 3.L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70% 4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）,三.影像学检查,三.影像学检查,PET-CT,B超,CT,MRI,DSA,以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的表现,四.肝穿刺活检,优点 获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后,缺点 一定的局限性和危险性,出血、针道转移。,一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原 发 性 肝 癌,二.病因、病理类型,诊断标准,病理学诊断标准 ： 金标准,临床诊断标准,诊断标准,具有肝硬化以及 1 HBV和/或HCV感染,典型的HCC影像学特征 2,2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC,病理学诊断标准 ： 金标准,1+2a, 1+2b+3,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准：,诊断标准,具有肝硬化以及 1 HBV和/或HCV感染,典型的HCC影像学特征 2,1+2a, 1+2b+3,病理学诊断标准 ： 金标准,2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,血清AFP400g/L持续1个月或200g/L 3 持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准：,诊断标准,具有肝硬化以及 HBV和/或HCV感染,血清AFP400g/L持续1个月或200g/L 持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高,典型的HCC影像学特征,2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC,1+2a, 1+2b+3,2,1,3,病理学诊断标准 ： 金标准,实体瘤中唯一可临床诊断,AFP阳性肝癌：,鉴别诊断,AFP+,胃或胰腺肝样腺癌,妊娠,胚胎型 肿瘤,生殖腺 肿瘤,慢性肝病,AFP阴性肝癌： 1.继发性肝癌： .肝外有原发肿瘤 .常为多发性占位，而HCC多为单发； .典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”； .增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富； .消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。,鉴别诊断,AFP阴性肝癌： 2. 肝内胆管细胞癌(ICC): 最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张； 影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。 3.肝肉瘤 血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别,鉴别诊断,4.肝脏良性病变,鉴别诊断,肝腺瘤: 女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性 肝血管瘤: CT呈“快进慢出” 肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺 肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现 2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史 3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-95 4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁 钙化的头结,临床分期,国际抗癌联盟(UICC),T-原发病灶 T1：单发肿瘤，没有血管浸润 ；T2：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大 者直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。 N-区域淋巴结 N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移 M-远处转移 M0：无远处转移；M1：有远处转移 分期：I期：T1N0M0；II期： T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期： T3bN0M0； IIIC期T4N0M0； IVA期：任何T ，N1M0； IVB期： 任何T，任何N，M1,1.TNM分期(2010年),TNM分期对肝癌的发展描述详细, 最为规范，然而国际上认可度较低 多数肝癌患者合并严重的肝硬化, 治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述； 血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。,BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。 在手术指征上过于严格，国内未推广。,临床分期,2.BCLC分期巴塞罗那(2010年),国际抗癌联盟(UICC),肝脏储备功能的评估,肝功能Child-Pugh分级,注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。,吲哚氰绿清除实验ICG：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15（滞留率）正常值12%。 采用CT扫描测定国人的标准残肝体积40%,安全性较高。,肝脏储备功能的评估,一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原 发 性 肝 癌,二.病因、病理类型,手术治疗 局部治疗 放射治疗 全身治疗 其他治疗 多学科综合治疗,肝癌治疗,以手术为主的综合治疗,肝肿瘤切除术的今日 外科无“禁区”！,通过数十年的努力，来之不易！ 成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的“血和眼泪” “Blood, Sweat, and Tears”,Fortner, Blumgart, J Am Coll Surg, 2001,一.手术治疗,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。 2.安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,无明显心肺肾等重要脏器器质性病变； 肝功能（Child-Pugh）A级； 肝储备功能基本正常，ICG14%; 无不可切除的肝外转移性肿瘤。,单发肝癌：边界清楚，30%；若30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。 多发性肿瘤：结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,无明显心肺肾等重要脏器器质性病变； 肝功能（Child-Pugh）A级； 肝储备功能基本正常，ICG14%; 无不可切除的肝外转移性肿瘤。,单发肝癌：边界清楚，30%；若30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。 多发性肿瘤：结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,无孤立性癌灶，5.0cm； 位于26段； 创伤小、失血量小，并发症少； 技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。,郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除； 肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织50%以上； 肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织50%以上； 肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗； 周围脏器受侵犯者一并切除的。,安全前提下，能切就切！,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流或分流）；,安全前提下，能切就切！,半 肝 切 除,病灶切除+切缘门静脉支取癌栓,肝切除术,门静脉切除+对端吻合,门静脉切开取栓,肝切除术,一 手术治疗：肝移植术,1.米兰（Milan）意大利1996： 单个肿瘤直径不超过5cm； 多发肿瘤数目3个、最大直径3cm； 不伴有血管及淋巴结的侵犯。,过于严格：稍大不做；符合者等待期间肿瘤生长被剔除。供参考,一 手术治疗：肝移植术,1.加州大学旧金山分校（UCSF）标准2001： 单个肿瘤直径不超过6.5cm； 多发肿瘤数目3个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径8cm； 不伴有血管及淋巴结的侵犯。,适应症略宽，但术前仍难以明确小血管及淋巴的转移情况。 中国没有统一的标准。推荐UCSG标准。,傅彪 著名演员 肝癌患者 经历2次肝移植手术 仍不幸病逝,移植现状：每年150万待移植，其中只有1万人移植。2010年后，推荐器官捐献，截止目前，仅918例捐献。 因此:能切除者，均可；中晚期“不提倡、不优先”原则。,二 .局部治疗,局部治疗,局部消融治疗,肝动脉介入治疗,无水酒精PEI,微波消融MWA,射频消融RFA,肝动脉栓塞化疗TACE,肝动脉栓塞TAE,肝动脉化疗TAI,烧死,药死,固死,饿死,冷冻治疗氩核刀,冻死,单发肿瘤，最大径5cm； 或肿瘤数目3个，且最大直径3cm。 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。 肝功能分级为Child-Pugh A或B级。 有大于上述标准，姑息治疗的一项。,二 .局部治疗,能手术者，倾向手术治疗。,争议,（1）不能手术切除的中晚期肝癌患者； （2）可以手术切除，但由于其他原因 (如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。 术后防止复发或复发者； 先栓塞，肿瘤缩小再手术。,腹腔干,股动脉,导管,二 .局部治疗,肝癌,国内经验表明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。,三维适形放疗（3DCRT） 调强适形放疗（IMRT） 立体定向放疗（SBRT）,三 .放射治疗,四 .系统治疗（全身治疗）,一、分子靶向药物治疗：索拉非尼 二、系统化疗（全身化疗） 1.亚砷酸注射 2.FOLFOX 方案 三、中医药治疗 四、其他治疗 ： 胸腺肽1可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用； 乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后，长期应用干扰素及其长效制