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凝血机制,1凝血过程的瀑布学说 内源凝血途径（intrinsic pathway） 是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3 复合物形成过程。 外源凝血途径（extrinsic pathway） 是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。 共同凝血途径（common pathway） 是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。 它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。,两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系 在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用,在体内已不再是主要的凝血途径,是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变 的主要原因之一,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤维蛋白溶解 概念: 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶 （简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。 意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。 纤溶的基本过程包括： 纤溶酶原的激活 纤维蛋白的降解，见图所示:,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： 优球蛋白溶解时间（ELT） 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） D-二聚体测定（DD）,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,止凝血障碍的实验室检查,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断； 抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断 术前检查,标本采集,病人准备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。 抗凝： 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管 注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。,血管壁检测 （血管壁功能试验与应用）,出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DIC BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病,血小板检测,血小板计数 血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定 参考值MPV为711fL; PDW为15%17%。,临床意义,MPV增加: 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 MPV减低: 骨髓造血功能不良，血小板生成减少; MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 有半数白血病患者MPV减低; PDW增高: 表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大 血小板综合征、血栓性疾病等。 PDW减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。,血小板相关免疫球蛋白检测 (1)原理：ELISA法(双抗体夹心)法。 (2)参考值：PAIgG：0一78.8ng107血小板；PAIgM ：07.0ng107血小板；PAIgA:0-2.0ng/107血小板。,临床意义 1)PAIg增高：见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等。 90以上ITP患者的PAlgG增高，若同时测定PAlgM、PAIgA和PAC3，则阳性率可高达 100。,2)观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIgG水平下降；复发后，则又可升高。,纤维蛋白降解产物（FDP）,参考范围： 5mg/L 意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标,D- 二聚体,参考范围,D-二聚体 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。 一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。 提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,血浆抗凝血酶活性测定AT,参考范围：108.5%5.3% 临床意义： 1. 活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 2. 减低 可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）,一期止血缺陷筛选试验应用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 (l)BT和PLT都正常 (2)BT延长， PLT减少 (3)BT延长， PLT增多 (4)BT延长， PLT正常,二期止血缺陷筛选试验应用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 (l)APTT和PT都正常 (2)APTT延长，PT正常 (3)APTT正常，PT延长 (4)APTT和PT都延长,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。 筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 (l)FDP和DD均正常 (2)FDP阳性，DD阴性 (3)FDP阴性，DD阳性 (4)FDP和DD都阳性,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变: vWF等。 血小板检查:数量、粘附、聚集试验 凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子 纤溶活性过度测定: 原发性和继发性,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断 1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/); 2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/); 3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或- 二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上; 4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上; 5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病); 6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高; 7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。 以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,凝血异常疾病,（一）分类 1.血友病和血管性血友病 2.先天性联锁（组合）因子缺陷 FII、V、X组合最常见; FVII、XI、IX其次 3.先天性单一因子缺陷 除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常见为FVII 缺 陷 4.依赖VitK凝血因子缺乏症 缺乏维生素K致FII、VII、IX、X合成减少 5.肝脏疾病的凝血障碍 多种因子合成减少或消耗增多,（二）血友病 （hemophilia）,原因?,尽管已经很清楚地知道血友病属遗传性疾病，但其发病原因仍是个谜 最初的研究认为,出血不止是由于患者的血管有缺陷 20世纪，对该病的病因研究集中到血小板的功能上,突破,1937年, 2名哈佛学生, A.J. Patek 和 F.H.L. Taylor从健康人的血液中分离出一种物质，它能使血友病患者的血液正常的凝固 据此，可推断出如果缺乏此物质会引起血友病 此物质被称为 “抗血友病球蛋白”; 现称为因子 VIII 到 1960年，许多凝血因子都被发现了,1、概述 1）定义 是遗传性因子、基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。 2）分类 血友病甲（A）、乙（B）,3）流行病学 WHO和世界血友病联盟（WFH）: 1520/10万人口 我国: 2.73/10万人口 血友病甲：乙为138：20,4）遗传方式 血友病甲、乙为性染色体（X染色体）隐性遗传 女性传递，男性发病,血友病的遗传规律：,第一代 XY XX 第二代 XY X X XY XY 第三代 X Y XY XX X XY 第四代 X X XY XY 男性血友病 女性血友病 血友病传递者 正常男性 正常女性,2、临床表现,血液不凝的后果,可因出血不止而死亡 内出血 关节出血 - 导致关节炎或关节畸形 肌肉出血 - 导致肿胀和疼痛 - 影响血管和神经的功能 颅内出血 - 血友病的常见死因,Internal Bleeding into Joints (Hemophiliac shown at bottom),主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓慢的渗血，急性大出血少见 迟发的深部软组织出血 关节积血 肌肉血肿 中枢神经系统出血 腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血 血尿 术后出血,血友病临床分型和出血症状,临床分型 出血症状 亚临床型 大手术或重度外伤可有出血 轻型 手术或轻度外伤可致严重大出血，关节 肌肉出血很少，无关节畸形 中型 小手术后可严重出血，偶有自发出血， 关节畸形，但较轻 重型 肌肉或关节自发性出血，血肿，关节畸形,3、实验室检查,（1）筛选试验 1）SCT和ACT：均延长 2）APTT：延长 3）RT和试管法CT：可用于血友病的筛选，在重型、中型可延长,（2）纠正试验 1）STGT 2）BTGT （3）确诊试验 1）FVIII:C和FVIII:Ag 2）FIX:C和FIX:Ag 3）FXI:C和FXI:Ag （4）鉴别试验 1） BT、vWF:Ag检测 2）PT,（5）排除试验 1）复钙交叉试验 2）APTT交叉试验 （6）携带者和产前诊断 1）血友病A 直接诊断：变性梯度凝胶电泳（DGGE）、单链构象多态性分析（SSCP）、检测FVIII基因内含子22倒位 间接诊断：限制性内切酶片段长度多态 性分析（RFLP）进行检测等,2）血友病B 直接诊断：FIX基因直接测序 间接诊断：RFLP,产前诊断,绒毛膜绒毛活检 组织样本取自胎盘附着子宫处 组织样本应具有和胎儿一样的遗传学结构 DNA 分析判断胎儿性别及血友病的存在度,胎儿镜 从脐带中提取胎儿血液样本,产前诊断适用于 父亲是血友病患者，母亲是携带者时 产前诊断的两种方法,4. 诊断和鉴别诊断,（1）诊断,无论是否存在临床出血、是否有明显家族史，一旦确定FVIII:C或IX:C低于正常人活性的50%，而vWF无明显减少，即可诊断血友病。,发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。 轻微外伤或小手术后，出血不止，迁延数日、数月，甚至威胁生命。 出血：皮肤大片瘀血或肌肉深部血肿，鼻衄、牙龈等粘膜出血等。 关节病变：急性期以肿痛为主。,（2）鉴别诊断 血管性血友病（vWD） 获得性凝血因子病,5、治疗原则,尽量避免手术或外伤 局部压迫或冷敷止血 有新鲜血肿或关节积血时，应卧床休息，减少活动 急性期可口服强的松每日4060mg，分三次服用 口服避孕药能缓解女性患者月经多 尚无根治方法，出血严重或持续不止时，只有用凝血因子制剂进行替代治疗，一般要求达止血水平，即60%120%,History of Treatment for Hemophilia 1950s 凝血基础理论 1960s 冷沉淀物 1970s 冻干血浆浓缩物 对病毒灭活作用有所认识 1980s 开展更先进的病毒灭活试验 扩展了供体筛选试验 进一步浓缩/纯化 1990s 非血浆重组 DNA 浓缩物 更敏感的病毒标记筛选试验 2000s 基因治疗?,Dr. Graham Pool 发现富因子 VIII 冷沉淀物,（三）血管性血友病 （von Willebrand disease，vWD）,1、概述 （1）定义：由于FVIII复合物中的血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）基因合成与表达缺陷导致vWF的质和量异常所引起的出血性疾病。,Biochemical Features of von Willebrand Disease,国际血栓与止血学会因子VIII和vWF专题委员会（1984-1986年）工作报告提出了国际统一的命名法,因子VIII和vWF的命名和简称,命名 简 称 统一名称 曾用名称 因子VIII 蛋白 VIII VIII : C 抗原 VIII : Ag VIII : Ag 功能 VIII : C - vWF 蛋白 vWF VIII R : vWF , FVIII/vWF 抗原 vWF : Ag vWF R : Ag 功能 vWF : Rco VIII R : RCOF,vWF在血小板粘附、聚集中的作用,血小板粘附 血小板 血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII,vWF,内皮细胞,内皮下胶原,vWF 与血小板聚集,FACTOR VIII vs. vWF,（2）发病情况 血友病甲：vWD：乙为138：100：20 （3）临床表现 主要为皮肤粘膜出血 外伤后出血不止 女性月经过多、分娩后大量出血 I型-最常见 II型-IIA、IIB、IIN、IIM III型-最严重,重型与血友病无区别； 中型出血以皮下、肌肉出血为主（非自发、与外力有关）； 轻型仅为粘膜出血； 亚临床型为应激（外科手术或产后）出血,血友病A与vWD的出血症状比较,2、实验室检查,（1）筛选试验 1）BT 为诊断vWD的重要指标之一 筛选I、III型较好，均延长；II型亚临床型则需再加作阿司匹林耐量试验,Bleeding Time Test,Timer is started upon incision,BT = Time to complete cessation of free blood flow,2）APTT和FVIII:C检测 70%患者可出现APTT延长和FVIII:C降低 3）vWF:Ag检测 80%降低，III型肯定降低，I型下降程度较低，II型几乎无降低 4）血小板粘附（PAdT）试验 粘附率减低,（2）确诊试验 1）vWF瑞斯托霉素辅因子检测（vWF:Rcof） 利用vWF与GPIb-IX相互作用后，加入瑞斯托霉素使正常人血小板发生聚集，来检测vWF的功能 多数患者vWF:Rcof降低，异常率可达50%以上,2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 （RIPA） vWD患者缺乏vWF:Rcof活性，瑞斯托霉素加入患者PRP中，血小板可无聚集反应 ADP、ATP和肾上腺素诱导的PAgT均正常 3）电泳 分析vWF多聚体,（3）排除试验 1）血小板计数及形态观察 2）GPIb-IX、GPIIb/IIIa检测,vWD分型与检验结果,：延长/增高 ：减低 N：正常 （）：缺如,3、诊断和鉴别诊断,（1）诊断 家族史 临床表现 实验室检查,（2）鉴别诊断 血友病A 鉴别要点：vWD大多为常染色体异常； III型有BT延长，vWF:Ag 及 RIPA减低，皮肤粘膜出血； II N型vWF与FVIII的结合反 应降低 巨大血小板综合征,4、治疗原则 忌服影响血小板功能的药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等 替代治疗：输注冷沉淀物、新鲜冷冻血浆（含所有的vWF多聚物）、FVIII:C浓缩物 6-氨基己酸 DDAVP 局部出血：压迫止血为主,（四）肝病与出血,1、概述 肝病出血的基本机制是 ： 止凝血因子和抗凝血因子的合成减少 止凝血因子和抗凝血因子的消耗增多 内毒素血症加重止凝血机制的紊乱 其他原因（循环抗凝物质增多、合成异常凝血因子、血管内皮细胞损伤和微循环障碍）等 血小板减少及其功能障碍,肝脏疾病的止凝血异常 生物合成缺陷 Fg 凝血酶原 FV、FVII、FIX、FX、FXI、FXII、FXIII PK HMWK 抗纤溶酶 AT III PC PS 生物合成异常 异常Fg FV、FVIII、异常类凝血酶原抑制物 FVII、FIX、FX 清除缺陷 凝血“产物”（如SFM FDP PF3） 活化的凝血因子（IXa、Xa、Xia） 纤溶酶原激活物 凝血因子破坏加速 DIC 局限性血管内凝血（肝细胞坏死） 纤溶异常 血小板减少 脾亢（门脉高压）、叶酸缺乏 慢性酒精中毒 DIC 血小板功能异常 急慢性酒精中毒 FDP影响 尿毒症 其他 FDP的抗凝作用 腹水中凝血因子消耗或丧失,2、临床表现 出血以皮肤和粘膜多见且多发生于轻微外伤 若同时伴血小板减少及功能异常时，可出血明显,3、检验 凝血试验 抗凝试验 纤溶试验 血小板试验,肝病凝血机制紊乱的实验室特征 筛选试验 特异性试验 纤溶和FD