课件：浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍年更新版.ppt

浙江省高血压、糖尿病 社区综合防治工作内容与要求 浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)介绍,2019,-,1,背 景,2012年浙江省卫生厅等4个部门联合制定并下发关于印发浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案的通知(浙卫发201269号) 主要指标: 1. 知识知晓率：全区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70，自我血糖水平知晓率达到30。 2. 健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量符合世界卫生组织推荐标准；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。,2019,-,2,背 景,3. 慢性病早期发现率：高血压登记率不低于60%（约原指标算法12%），糖尿病登记率不低于60%（约原指标算法3%）；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。 4. 慢性病管理率(核心指标)：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。 5. 慢性病控制率：人群高血压患者血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。 注：3、4、5点的分母均为估算患者数。以浙江省的2011年的高血压、糖尿病流行病学调查结果即高血压18岁以上患病率为23.56%、糖尿病5.94%（18岁以上人群占全部人群的80%左右）。,2019,-,3,背 景,计算公式 （1）登记率=纳入基层卫生服务机构登记的患者数/辖区内估算患者数100%。 （2）规范化管理率=纳入基层卫生服务机构进行管理的人数/辖区内估算患者数100%。 （3）控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数100。 高血压辖区内估算患者数=辖区人口*（23.56%*80%估算全人群患病率） 糖尿病辖区内估算患者数=辖区人口*（5.94%*80%估算全人群患病率）,2019,-,4,背 景,规范管理的含义：建档、定期随访管理（随访方式不限，频率参照分级管理要求，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。,2019,-,5,背 景,2009年卫生厅组织省疾控中心、省心脑血管病防治研究中心制定下发浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)(浙卫发2009290号) 2012年卫生厅组织制定浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)(浙卫发2012179号) 工作规范突出基层实用性、指导性和可操作性，简化工作程序，明确相关部门工作职责与工作要求，指导城乡社区卫生服务机构规范开展高血压、糖尿病综合防治各项工作,2019,-,6,工作规范主要内容,工作目标 人群分类管理 一般人群健康教育 高危人群健康指导与干预 患病人群分级随访管理 非药物干预与药物治疗 控制目标与评估 危险因素、急性事件监测 考核与评估,2019,-,7,社区卫生服务机构职责,掌握本社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素分布情况，制定工作计划，组织实施并进行质量控制和效果评价 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变态度形成健康行为习惯 实施35岁以上首诊病人测血压，通过居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压、糖尿病患者和高危人群发现率,2019,-,8,社区卫生服务机构职责,对高血压、糖尿病高危人群进行针对性的生活方式指导，进行危险因素干预 对高血压、糖尿病患者进行病情评估和分级随访管理，督促患者规律用药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范管理率和控制率 根据需求组织社区医生业务技术培训 及时收集、整理和统计上报本社区高血压、糖尿病综合防治工作情况,2019,-,9,人群分类管理,实行全人群分类管理 患者：既往确诊和新确诊的患者 高危人群 一般人群,2019,-,10,高血压诊断标准,高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级 收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高分级为准 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯收缩期高血压，按照收缩压水平分级,2019,-,11,高血压诊断标准,18岁以上成人血压水平的定义和分类,2019,-,12,高血压诊断工作要求,采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值 对首次发现血压140/90mmHg者须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可诊断为高血压患者 既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围者，亦应诊断为高血压 诊断时注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊,2019,-,13,糖尿病的诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值： 有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖70mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl） 无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。 糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服,2019,-,14,糖尿病的诊断标准,糖代谢分类标准(WHO，1999),2019,-,15,糖尿病诊断工作要求,采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病 不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊 对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查,2019,-,16,高血压高危人群判定标准,正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和/或舒张压介于80 89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者： 高龄：男性55周岁，女性65周岁 超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性85cm，女性80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2 有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹 吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数1支,2019,-,17,高血压高危人群判定标准,长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒4次 长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克/日 缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl),2019,-,18,糖尿病高危人群判定标准,具有下列一项及以上危险因素者： 有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-7.0mmol/L) 糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-11.1mmol/L) 超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90cm，女性85cm 高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间 心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等,2019,-,19,糖尿病高危人群判定标准,有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史 年龄 45周岁 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史 体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者 严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者 (建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理),2019,-,20,不同人群识别与检出,建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者 健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者 机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者 重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查、浙江省慢病监测系统等途径识别,2019,-,21,一般人群管理要求,以35岁以上常住人口为重点管理对象 组织开展多种形式的群体健康教育 社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次 发放健康教育资料，每户家庭不少于1份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育,2019,-,22,一般人群管理要求,规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息 至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等 建议至少每两年测量1次血压和1次空腹血糖,2019,-,23,高危人群管理要求,对检出的高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息 建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导,2019,-,24,高危人群管理要求,对高危人群进行健康干预与指导 利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导 重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)进行干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具“高血压、糖尿病健康教育处方” 定期开展危险因素评估，建议高血压高危人群每半年至少测量1次血压，糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，有条件的每3年做1次OGTT 要求高危人群健康干预与指导率60%,2019,-,25,患者建档管理要求,建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者 各种途径检出的既往确诊患者 患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息 高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别,2019,-,26,高血压危险分层,根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定高血压危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危 低危层：高血压1级无其他危险因素者 中危层：高血压1级伴有12个危险因素者 高血压2级伴有02个危险因素者 高危/很高危层：高血压12级同时有3个及以上危险因素或靶器官损害或伴临床疾患，或高血压3级者,2019,-,27,高血压危险分层,影响高血压患者心血管预后的重要因素,注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于中国高血压防治指南（2010年修订版）,2019,-,28,高血压患者心血管风险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级高血压 2级高血压 3级高血压 和病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 无 低危 中危 高危 12个其它危险因素 中危 中危 很高危 3个其他危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；来源于中国高血压防治指南（2010年修订版）,高血压危险分层,2019,-,29,糖尿病相关并发症/合并症,来源于中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,2019,-,30,患者建档管理要求,对各种途径检出的患者应在1周内完成建档工作 患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果,2019,-,31,患者随访管理要求,管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等 管理要求：高血压患者分一、二、三级管理 糖尿病患者分强化和常规管理,2019,-,32,高血压患者一级管理,管理对象：心血管风险水平低危的高血压患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗,2019,-,33,高血压患者二级管理,管理对象：心血管风险水平中危的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导,2019,-,34,高血压患者三级管理,管理对象：心血管风险水平高危/很高危的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平,2019,-,35,高血压患者分级管理随访内容和频度表,2019,-,36,糖尿病患者常规管理,管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导,2019,-,37,糖尿病患者强化管理,管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价,2019,-,38,糖尿病患者分级管理随访内容和频度表,2019,-,39,患者随访管理要求管理级别调整,对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血压/血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别,2019,-,40,患者分级管理要求管理形式,患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访 患者血压/血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血压/血糖监测频率均达到每月至少1次 随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”,2019,-,41,患者分级管理要求档案管理,规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案,2019,-,42,非药物干预原则,非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒 除高血压、糖尿病急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用 非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯 针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预,2019,-,43,高血压非药物干预内容,合理膳食：低盐(不超过6克/日) 低脂(饱和脂肪供能10% )和高膳食纤维 限制酒精摄入，注意热量平衡 适量运动：运动形式包括有氧运动、伸展运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周35次、每次2060分钟为宜 控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 戒烟 缓解精神压力，保持心理平衡,2019,-,44,糖尿病非药物干预内容,合理膳食：控制总热量摄入是基础 低脂(饱和脂肪供能10% )和高膳食纤维 低糖、低盐饮食，限制酒精摄入 适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周35次、累计不少于150分钟 控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 建议超重/肥胖者在36个月内减重5%10% 戒烟,2019,-,45,非药物干预方法步骤,推荐采用行为干预“5A”法 评价(Access)了解知识、态度和行为，确定主要危险因素 建议(Advice)针对性提出生活方式干预建议，制定个体化 的目标和计划 患者的认同(Agree)赢得个体配合，提高参与度和依从性 支持(Assist)创造支持环境，提供咨询和指导 计划(Arrange)具体实施和随访评估,2019,-,46,行为干预“5A”法,评价（Access） 知识、信念和行为,计划（Arrange） 制定随访计划（如家庭访视、电话随访或信函通知等）,支持（Assist） 制定解决障碍的策略和方法，提供环境支持,个体认同（Agree） 根据个体兴趣和改变行为信心，共同制定目标,建议（Advice） 提出有针对性的建议，降低行为危险因素水平,个体化的行动计划 明确有针对性的行为改变目标 明确主要问题和解决策略措施 制定随访计划 医务人员和家属等社会支持共 同参与计划,2019,-,47,高血压药物治疗的原则,采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取3个月内血压达标 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素,2019,-,48,糖尿病药物治疗的原则,1型糖尿病规范用药主要是选择合适的胰岛素，同时避免发生低血糖 2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则,2019,-,49,2型糖尿病高血糖治疗路径,2019,-,50,控制效果评估,群体评估（时点评估）：根据管理患者年度未次血压/血糖监测情况，采用血压/血糖控制率为指标，对所有管理患者控制情况进行群体评估 个体评估（时期评估）：根据患者全年血压/血糖监测情况，将控制效果分为优良、尚可、不良三个等级 优良：全年有9个