小儿哮喘简介题库.doc

小儿哮喘简介支气管哮喘是儿童最常见的慢性呼吸道疾病之一，不同地区和种族的患病率有很大的差别，发达国家通常高于发展中国家，城市高于农村。小儿哮喘患病率从 0-30%不等。哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势，据国际儿童哮喘和变态反应性基本研究(ISAAC)组1998年调查，英国学龄儿童哮喘发病率由 1989年的10.2%上升至1996年的20.9%。美国17岁以下儿童哮喘患病率在20世纪80年代由原来的3.2%增高至4.3%，1997年达到 5.7%。2000年调查显示，我国城市0-14岁儿童哮喘，平均患病率为0.5%-3.33%,1990年为0.11-2.03%，十年内儿童哮喘患病率平均上升了64.8%。 小儿哮喘发病原因哮喘病因复杂，危险因素很多，由遗传和环境因素共同作用致发病。本病多为多为多基因遗传性疾病，约20%病人有家族史。多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎或和食物(药物)过敏史;部分患儿伴有轻度免疫缺陷，如IgG亚类缺陷病、补体活性低下等。发病常与环境因素(过敏原吸入、感染、环境污染、香烟暴露等)有关。 小儿哮喘病理改变 自80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管粘膜活检的病理研究，支气管肺泡灌洗液细胞及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病，是疾病的本质。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限。广泛性气流受限、气道狭窄，是产生哮喘临床症状的重要基础。病理表现为：1)气道粘膜中可见大量炎症细胞浸润，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞等。上述炎症细胞能合成并释放多种炎性介质，如白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素及嗜酸性细胞阳离子蛋白等，均可引起气道炎症。2)气道上皮损伤与脱落，纤毛细胞有不同程度的损伤，甚至坏死。由此引起气道高反应性。3)气道壁增厚，粘膜水肿，胶原蛋白沉着。4)气道粘液栓形成：哮喘患者的粘液腺体积增大近2倍，气道炎症使血管通透性增高，大量炎症渗出造成气道粘膜充血、水肿、渗出物增多、粘液滞留，形成粘液栓。5)气道神经支配：局部轴索反射存在于气道，传入纤维的刺激引起神经肽类释放，可刺激气道平滑肌收缩，粘膜肿胀，粘液分泌增加。6)哮喘患者的气道平滑肌存在功能性改变及缺陷，亦是气道高反应性的一个原因。 小儿哮喘发病机制哮喘的发病机制较复杂。某些环境因素作用遗传易感个体，通过T细胞调控的免疫介质释放机制（细胞因子、炎症介质）作用于气道产生炎症及气道高反应性；同时气道结构细胞特别是气道上皮细胞与上皮下基质、免疫细胞的相互作用同样加重了气道炎症反应；气道神经调节的异常也参与了气道炎症、气道高反应性的产生。 小儿哮喘临床表现症状：起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有12天的上呼吸道过敏的症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息。年长儿起病往往较突然，常以阵咳开始，继而出现喘息、呼吸困难等。反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间或清晨发作或加重。经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解。慢性咳嗽有时是儿童哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘。严重病例，可表现呼吸困难、烦躁不安和语言不连贯。如完全不能说话或意识丧失，则为哮喘危急状态，可迅即危及生命。多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关。体征：典型体征是双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重患儿可出现呼吸浅快、紫绀、三凹征，两肺广泛哮鸣音。如呼吸音遥远或听不到哮鸣音，则提示气道严重阻塞，应引起足够重视。1.急性发作时症状与体征哮喘急性发作时的主要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣、喘息、呼吸困难、胸闷等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼 气性呼吸困难。轻度发作时多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。严重发作时患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，全身冒 冷汗，说话时字词不能连续。“三凹征”明显，胸腹反常运动，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音。如气道阻塞严重，呼吸音 可明显减弱，喘鸣音反而减弱甚至消失。心率增快，可出现颈静脉怒张、奇脉等体征，严重病例可并发心力衰竭从而出现肺底广泛中、小水泡音，肝脏肿大及水肿 等。哮喘急性发作症状可经数小时至数天，用支气管扩张药治疗缓解或自行缓解。2.发作间歇期症状及体征间歇期多数患儿症状和体征全部消失。部分病人有自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，但常无哮鸣音。循环系统体征包括心动过速和奇脉。小儿哮喘临床诊断 诊断标准1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12%;(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20%。符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。 小儿哮喘小儿哮喘防治教育1.哮喘的本质、发病机制。2.避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3.哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。4.自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮喘控制测试(C-ACT)”和“哮喘控制问卷(ACQ)”等。5.了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策。6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用。 小儿哮喘疾病分期与分级分期哮喘可分为三期：急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重;慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状;临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。分级哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1.病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据。2.控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。3.哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。 小儿哮喘病理生理多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。有关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。世界各地哮喘的发病率在0.1%32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。 小儿哮喘治疗方案尽管哮喘的病因及发病机制尚未完全阐明，但只要按照GINA和中国哮喘防治指南的治疗方案规范地长期治疗，绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，能与正常儿童一样生活、学习和活动。1.哮喘治疗的目标(1)尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状。(2)使哮喘发作次数减少，甚至不发作。(3)维持肺功能正常或接近正常。(4)2受体激动药用量减至最少，乃至不用。(5)药物的副作用减至最少，甚至没有。(6)能参加正常的活动，包括体育锻炼。(7)预防发展为不可逆气道阻塞。(8)预防哮喘引起死亡。上述治疗目标的意义在于强调：应该积极地治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是制定合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。2.急性发作的治疗(1)治疗目的：尽快缓解气道阻塞;纠正低氧血症;维持合适的通气量;恢复肺功能，达到完全缓解;预防进一步恶化或再次发作;防止并发症;建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。(2)治疗措施：一般措施：A.纠正低氧血症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比较高的氧流量(38L/min)才能纠正低氧血症，使血氧饱和度达到95%以上。B.注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。C.监测血钾浓度：糖皮质激素及2受体激动药均可引起低钾血症，故用药过程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。迅速缓解气道痉挛：A.2受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗。a.常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。b.剂量：每次150g/kg，每次最高剂量为5mg，加生理盐水至总容量为3ml。专家指点c.给药方法：用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱动(有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入。d.注意事项：吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应，重度及危重发作者目前主张高剂量、短时间间隔雾化吸入短效2受体激动药(高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150g/kg或特布他林300g/kg;短时间间隔是指开始治疗12h可每20分钟雾化吸入一次，甚至持续雾化吸入)，好转后逐渐延长间隔时间，视病情需要改为每16小时一次。在无条件进行雾化治疗时，可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入，对于轻度及中度发作，沙丁胺醇气雾剂剂量为24喷/次，而重度及危重发作时，通常需要加大剂量，儿童可用至每公斤体重1喷，最大剂量为每次10喷。静脉注射2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不宜常规使用，仅用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停;经雾化吸入足量2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.10.2g/(kg?min)。在无上述药物的医疗单位，可使用肾上腺素0.010.02mg/kg皮下注射，但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短(1h)。B.抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如2受体激动药，且起效慢，故不推荐单独使用。但在吸入2受体激动药的同时，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间，通常不会增加不良反应。a.常用药物：0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液。b.剂量：儿童每次510g/kg(因雾化吸入异丙托溴铵安全性好，故可按4岁每次1ml粗略计算)。c.给药方法：加入2受体激动药中同时雾化吸入，每46小时1次。d.注意事项：对重度及危重哮喘发作开始治疗时如需每20分钟吸入1次速效2受体激动药，则前3次均联用异丙托溴铵(溴化异丙托品)，能取得更佳的临床效果。轻度哮喘急性发作一般仅需单独吸入2受体激动药，而中重度发作建议常规联用2受体激动药加抗胆碱能药物。C.茶碱：茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认为，在吸入足量2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果，却有增加副作用的危险，通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。a.常用药物：氨茶碱。b.剂量：5mg/kg，最大剂量为250mg加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射(注射时间不得少20min)，继之以0.51mg/(kg?h)的速度静脉滴注维持，每天剂量控制在1015mg/kg以内。c.注意事项：静脉使用茶碱前必须强调详细询问用药史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测，指导临床用药剂量的调整。D.糖皮质激素：哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作;对吸入2受体激动药反应不佳;已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化;既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。小儿哮喘a.常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。b.剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg，每68小时1次或甲泼尼龙11.5mg/kg，每68小时1次静脉滴注或注射。c.注意事项：地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，故不宜选用。激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复，一般在使用后36h开始有明显的平喘效果。应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态，而且PEF波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药。在减量停药过程中给予足量的吸入激素长期规律吸入。延误使用激素是哮喘死亡的重要危险因素。因此，对于有全身使用激素指征者强调及时、足量使用。人工通气：人工通气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公认的插管通气的指征。参考的插管通气指征：呼吸停止;血流动力学不稳定;进行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志改变;极度疲劳。综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。在综合判断时要注意下列因素：A.神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸减慢，节律不规则时，应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。B.治疗后的反应：严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重，应及早插管通气。C.严重呼吸困难：如果主要表现为呼吸费力，而无明显疲劳或衰竭状态，可以在积极使用平喘药物的同时，试用无创鼻(面)罩正压通气，可以延缓衰竭的发生，为平喘药物发挥作用争取时间。但应用无创正压通气后有加重迹象者，应尽快插管。D.发作的形式：快速起病的严重喘息，通常可通过积极的平喘治疗而缓解;慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重，对平喘药物反应较差，缓解也比较缓慢，所以宜尽早插管。其他的治疗及注意事项A.抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施，仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人;B.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，合并代谢性酸中毒时，应适当补碱;C.综合治疗：包括气道护理、胃黏膜保护等;D.吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果，在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限;E.在哮喘急性发作时，无机械通气条件下禁用镇静剂。3.推荐的程序化、规范化治疗方案(1)小儿哮喘急性发作时家庭程序化、规范化治疗方案。(3)无潜在生命危险儿童哮喘急性发作的处理程序。 小儿哮喘预防预后预后：影响小儿哮喘预后的因素很多，主要包括病人年龄、遗传因素、病史长短治疗是否及时等，但是更重要的是哮喘严重程度，是评价该病预后最重要指标。预防：哮喘的临床特点是反复发作，积极主动的预防比治疗更重要。多数重症哮喘发作是可以预防的。预防的措施包括：1.避免发作的诱发因素认识和避免诱因对预防发作有积极的意义。尽管部分患者的急性发作找不到明确的诱发因素，但对于每一次发作，都应该询问有可能的诱因，如：变应原、药物、病毒感染、不规范或不依从治疗等。2.制定合理的治疗方案为了避免或减少急性发作，治疗上要注意：急性发作期或开始治疗时，应有强化治疗阶段，使哮喘症状尽快控制和肺功能尽快恢复到最佳状态，逐渐过渡到稳定期的治疗，这样有利于病情的长期稳定。建立长期治疗方案，长期规律应用吸入激素是第一线的基础治疗。对于中重度患者，除增加吸入抗炎药物的剂量外，宜联合吸入长效2受体激动药、口服小剂量茶碱、白三烯调节剂等药物。联合用药时能明显提高疗效，并可减少单药的剂量，从而减少不良反应。3.选择最佳吸入方法，并定期检查吸入方法的正确性和长期用药的依从性吸入方法有定量气雾剂(MDI)、干粉吸入剂和以压缩氧气或空气为动力的雾化吸入。临床医生应根据病人的年龄、哮喘病情严重程度及家庭经济条件等选择合适的吸入装置。雾化吸入效果最确切，适用于各年龄段的儿童，但具有费用高、携带不方便及每次吸入时间较长等不足。婴幼儿因不能正确掌握其吸入方法，家庭经济条件允许者可首选该种吸入方法。MDI在临床上最常用，MDI的使用需要病人掌握较为复杂的吸入技术，需要医务人员认真指导和定时检查使用方法，才能保证疗效。儿童常难以掌握正确的吸入方法，故使用MDI吸入药物时建议常规加用储雾罐，可保证吸入效果并可减少雾滴在口咽部沉积引起局部不良反应。干粉吸入剂仅适用于5岁以上经指导后能掌握正确使用方法的儿童。在随诊过程中，应定期检查患儿吸入方法，确保吸入方法的正确性。另外，在慢性病的长期治疗中，依从性是重要的问题，尤其是儿童及老年患者，不按照医嘱用药者超过30%。在每次随诊中询问实际用药情况和解释长期治疗(尤其是吸入激素)的重要性，是提高依从性的关键。4.病人的教育和管理哮喘患者的教育和管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。5.其他预防措施对于明显过敏体质的患者，可试用特异性免疫治疗(脱敏疗法)，部分病人有明显改善病情的作用。有报道采用卡介苗多糖核酸治疗有助于减少发作。 小儿哮喘危害 小儿哮喘的危害主要有以下几点： 一、气胸：哮喘急性发作时因肺泡内压力增高，对于有肺大泡或严重肺气肿的患者，有时会导致肺泡破裂，气体进入胸膜腔而出现气胸。 二、肺部感染：哮喘发病时气道痉挛，分泌物排出困难；气道上皮纤毛脱落使局部抵抗力降低，加之糖皮质激素的使用降低了人体的免疫力，使哮喘患者易于并发肺部感染。 三、呼吸衰竭：重度哮喘时因气道严重痉挛，气流出入受阻，同时因为哮喘发病时患者紧张、用力呼吸等导致体力消耗，耗氧量和二氧化碳产生量增加，吸入气体量减少可引起低氧血症，而呼出气体量降低则导致体内二氧化碳潴留，出现型呼吸衰竭。 四、哮喘猝死也是小儿哮喘的危害之一：哮喘大发作时病情危重、进展迅速，导致严重的呼吸衰竭、体内酸中毒、水电解质紊乱等情况，少数患者可在数小时甚至数分钟内出现呼吸心跳骤停，导致猝死。 五、肺气肿与肺心病：长期哮喘可使气道壁增厚、管腔狭窄，肺内压力长期增高，最后形成阻塞性肺气肿，进一步会出现肺源性心脏病。 小儿哮喘实验室检查 1.胸部X线检查：均应摄胸部X线片以除外肺实质病变、先天性异常、异物征象等。哮喘急性发作时胸片可正常、或有肺气肿、支气管周围间质浸润剂肺不张。偶见气胸、纵膈气肿。 2.肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或pef每日变异率（连续监测12周）20%均有助于确诊哮喘。 3.过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。 4.气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性研