课件：RPH-2016PPT.ppt

RPH治疗混合痔临床应用,宿州市中医院肛肠科：桑鹏,痔病的发病机理,肛垫下移理论： 当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔 。,静脉曲张理论： 痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。,研究背景, “血管垫”，简称“肛垫”-肛管粘膜均匀增厚，为“Y”形沟缝的包块所围绕，呈右 前、右后及左侧三部分。 痔组织与肛垫组织结构基本相同， 即由3部分组成：（1）曲张静脉绝大多 数；（2）弹性纤维和结缔组织；（3） Treitz肌 -1975年Thomson95例尸检,研究背景, Treitz肌：形成网络状结构残绕制静脉 丛，构成支持性框架，将肛垫固定于内 括约肌。 主要功能：防止肛垫滑脱 -1975年Thomson25+10例正常人+婴儿 Treitz肌：厚约13mm,随年龄增长而增 厚，20岁后即趋稳定；30岁后始退化， 断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少；老 年退行变性，有突出肛管腔的趋势。,肛管血管垫-肛垫,解剖部位：与肛管相连特殊的粘膜下血管垫组织 -齿状线附近内痔高发 生理功能：参与肛门闭合机制（Bennett等1963） -痔切除手术出现高比例肛门控制方面的损害 存在形式：使肛门内膜呈右前、右后及左侧三部分形 成三个方向放射状结构 -1975年Thomson42例正常人 痔的特性-W.H.F.THOMSON,研究背景,其他相关因素： -先天性Treitz肌发育不良 -非优化饮食结构 -便秘 -腹泻 -排便习惯不良 -括约肌动力失常等,直肠、肛门的解剖与生理 痔病的概述 胶圈套扎疗法 自动痔疮套扎器(RPH) 病历及讨论,介绍内容：,直肠与肛管的解剖结构,直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）,肛管末端的血管结缔组织,直肠,肛乳头,齿状线,肛管,直肠与肛管的神经支配,植物神经支配 没有痛觉,躯体神经支配 痛觉敏锐,移行区 痛觉明显,直肠,齿状线,肛管,痔的概述,发病情况 表现 治疗,痔病的临床表现,便血：便纸带血、滴血或喷射状出血；,痔块脱出 痔块嵌顿,其他：肛门不适、潮湿、瘙痒、疼痛等。,痔病的分型,注：混合痔是内痔不断加重的后果。,痔病(内痔)的分度,注：内痔发展到后三期多演变为混合痔,痔病的治疗,基础治疗法：改变意识结构，养成良好的饮食和排便习惯。 Burkitt研究表明：痔发病率在乡村生活和城市欧化生活的非洲人 中有显著差异：乡村生活的人食品中有丰富的食 物纤维，痔发病率低，过富裕生活的人，食品欧 化，痔发病率明显增高。 非手术疗法：药 物-内服、外用。 肛垫固定术-注射 、胶圈套扎、红外线凝 固、冷冻。 手 术 疗 法：内痔已发展至度或度或急性嵌钝性痔、坏死 性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔等。 常 识：无论是病理解剖、还是生理功能已具有不可逆性时,选 择手术治疗是必要的。 目 的：去病除灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫组织。 注 意：手术时不必要地扩大手术范围是不可取的。,痔病的治疗,非手术疗法 药 物:肛泰、马应龙痔疮膏、太宁软膏等 注射用硬化剂治疗-（ 1:1浓度消痔灵与利多卡因因） 套扎 1954年Blaisdell 制成小巧器械，用丝线或肠线结扎内痔，后改为胶圈套扎技术 冰冻19 69年首先采用液氮冷冻内痔，破坏外 痔难，治疗时间长，疼痛明显。 激光易损伤肌肉（不赞成应用） 等等技术,痔病的治疗,注射治疗（如Salvati，milligan等） 胶圈套扎（欧美国家的首选疗法：如 Salvati ） 手术治疗（如PPH、外剥内扎术等） 红外线疗法,目前公认的、最有效的疗法：,胶圈套扎,方法 原理 优缺点 疗效,研究背景,痔疮结扎术：从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。内痔结扎法在我国有悠久历史-长沙马王堆汉墓出土的五十二病方中就有“牡痔居窍旁，大者如枣，絜以小绳，刻以刀”的记载。宋代太平圣惠方中记载 :“用蜘蛛丝缠系痔 ,不觉自脱。” 元代危亦林之世医得效方云：“用川白芷煮白作线，快手紧结痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安。”,研究背景,痔疮外剥内扎术：广泛应用于痔疮的治疗中，对一般痔病具有很好的疗效 胶圈套扎治疗术:始于20世纪5060年代美国，止血钳胶圈套扎法 , 19 63年创造器械套扎法 。,新痔疮套扎术:由吸入式胶圈套扎结合“肛垫下移学说”发展而来，因使用安全，疗效确切，使用该项技术的医疗单位机构越来越多、前景看好。应用自动痔疮套扎器对轻、中、重度痔病施行痔上粘膜套扎治疗称之为新痔疮套扎术（Rubber Ligation Procedure for Hemorrhoids, RPH）,研究背景,痔病的治疗-混合痔套扎术,方法要点：复位解瘀、祛除多余 粘膜、尽可能的保全 直肠粘膜。 应用自动痔疮套扎器，在齿状线上1.53cm的适当位置，将痔块上方一定量的粘膜与粘膜下层组织进行结扎或套扎,或直接在痔块基底部上缘进行套扎。,术治疗原理,套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。 局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。 部分阻断痔的血供，改善静脉倒流，减少痔的充血肥大和血流淤滞，使痔块消除。 直接套扎痔块基底部上缘，可即刻止血。,术临床疗效, 50年代末， - 期，45000例，5-15年随访 595例，控制症状达80% - 期，例，术后-周消失 - 期，例， 小结：年，胶圈套扎优于注射及红外线疗 法 痔的治疗回顾与展望 喻德洪,术临床疗效,欧美许多临床研究*表明： 在所有非手术疗法中，胶圈套扎的疗效最好； 胶圈套扎的疗效仅次于手术治疗。,术传统方法的？,器械简陋，费时、费力、操作较困难； 需23人合作才能完成手术； “操作”套扎部位和组织？； “并发症”出血、疼痛、坏死、狭窄、漏便等； 所用套扎圈不符合法规要求； 如用丝线结扎，由于缺乏弹性收缩或切割作用过强，易引起出血。,自动痔疮套扎器,原理 方法 优点 适应症 疗效,术结构,负压释放开关,负压接口,枪口,胶圈,扳机轮,自动痔疮套扎器-A型,术辅助设备,肛门镜外套管,肛门镜内芯,自动痔疮套扎器肛门镜,术手术步骤 1,取膝胸位、截石位或侧卧位，常规消毒、铺巾。 插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。,术手术步骤 2,将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接。 握住手柄。,术手术步骤 3, 经肛门镜置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。 当负压值达到 -0.08-0.1mPa，即可转动扳机轮或扣动扳机。,操作区,术手术步骤 4,转动扳机轮到达一定刻度，即有胶圈释放（以排气声为准）。 松开手柄，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。,操作要点,套扎法： 痔块基底部套扎法：在痔块基底部上缘套扎(距齿状线约1.5cm)。有不同程度的坠胀感或急便感。 痔上粘膜套扎法：在痔块上方(距齿状线23cm)处套扎。基本上无坠胀感或急便感。 痔块基底部套扎法和痔上粘膜套扎法联合使用。,套扎区,操作要点,套扎点一般选择膝胸位12点、56点和9点，可依痔块具体部位而定。 对于、度内痔，一般采用痔上粘膜套扎法即可。 对于、度内痔，联合采用痔块基底部套扎法与痔上粘膜套扎法，效果更好。,操作要点,重 要 说 明,基点套扎区,调整套扎区,首先，根据病灶表现，选择基点区套扎，一般为3个基点套扎。 根据缓解情况，选择调整区套扎，一般为12个基点套扎。, 一次治疗可套扎35个点。 可重复治疗，间隔时间46周，直至症状好转 或消失为止。 无论采用那种套扎方法，套扎点至少应位于齿状线上方1.5cm，切勿扎住齿状线或肛管皮肤。否则可引起剧痛或重度坠胀感，严重者可导致坏死、出血、感染。,操作要点,注意事项,参考医嘱：,术适应症,术适应症,内痔：直接套扎痔体上缘（约齿状线上1.5-2.0cm）或痔上粘膜（约齿状线上3.0cm以上），套扎区域和套扎点可根据痔块大小或出血面决定。,术适应症,混合痔：视病情采用单纯套扎或套扎+外剥内扎或注射。可减少外痔切口，降低水肿率，减轻疼痛，特别是对环状混合痔效果突出。,套扎前,套扎后,术适应症,术适应症,直肠前突：在直肠前方齿状线上1.5cm以上串联似套扎23个点，或倒三角套扎3个点。 单纯套扎。 套扎+ 注射（也可+缝扎）等。,术适应症,直肠粘膜脱垂：在齿状线上3cm以上串联式套扎23个点，或倒三角套扎，可根据脱垂程度选择不同方位。,套扎前,套扎后,术适应症,因为肛镜长约6.0CM，对于直肠粘膜松弛，可以到达直肠粘膜的高位进行套扎悬吊。,自动痔疮套扎器具有较长的枪管，可以在这个高度进行粘膜套扎，5环套扎完全可以解决内脱。,术禁忌症, 单纯外痔和混合痔的外痔部分。 急性嵌顿性痔、痔坏死者。 凝血机制差有出血倾向者。 肛乳头肥大。 直肠息肉有恶变者。 严重基础疾病或其它情况不适宜 手术者。,快捷、有效地缓解、消除痔病两大症状：出血和脱垂； 实用、简便；单人操作，耗时仅510分钟； 一般无需麻醉，710天即可出院，痛苦轻微，并发症罕见； 术后不遗留瘢痕，几乎未破坏肛垫组织，为后续治疗保留空间。,术优点,常见问题,？ ？ ？ ？,术治疗究竟痛不痛？,术后会不会引起出血？,仅套扎粘膜（含部分黏膜下层组织） 粘膜愈合速度极快,肛垫的生理功能：协助内外括约肌保证肛站正常闭合，维持肛门自制的结构，使肛门避免失禁。肛垫内血管在充盈状态下，可构成15%20%的肛管静息压。 -肛垫对肛门功能节制起到微调（fine tuning）作用 肛垫上皮内，Krause终球 与Glogi-Mazzoni体、Pacinian小体数目较多,是肛门反射中重要的感觉装置，对直肠内容物的性质有精细的辨别能力。 综述：肛垫上皮有精细的辨别感觉，有多种化学性和机械性受体，对维持正常排便活动有极其重要的意义。 -感觉神经末梢极为丰富,为什么只套粘膜，而不套痔核？,痔病实际上是肛垫组织发生了病变，直接套痔核就相当于套肛垫。 -不利于肛门功能（易造成狭窄或漏便）； 直接套痔核，易引起剧痛，如不慎还可能套住肛管皮肤，引起坏死和出血（因肌肉组织和皮肤的愈合速度很慢）。,为什么只套粘膜，而不套痔核？,疗效评价, 宿州市中医院肛肠科病人接受RPH治疗后连续随访3个月，观察临床症状的改善程度（分为消失、好转、未愈）和并发症发生情况，问卷调查病人的满意度（分为满意、基本满意和不满意）。,结 果,120例患者共施行套扎治疗125例次。手术时间510min，平均7min,术后全部患者的痔疮症状均有不同程度的好转，其中症状完全消除者117例（97.5%），以便血为主要症状者,术后13天便血全部停止（100）。少数严重痔块脱垂者一般经12次套扎后痔块即可回缩.,术后并发症,RPH具有操作简单、疗效确切、并发症少、可重复使用、 价格低廉等优点，便于门诊治疗和基层医院推广应用 . 近期疗效满意. 套扎法对IIIII期内痔有很好的效果，尤其对III期内痔