课件：第十三章---外科感染.ppt

第十一章 外科感染,第一节 概 论 外科感染（surgical infections) 是指凡需要外科处理的感染性疾病和发生在创伤、烧伤或手术后并发的感染。,2019,-,1,外科感染分类,按致病菌种类 非特异性感染（nonspecific infection） 占外科感染的大多数，又称化脓性感染或一般感染。 特异性感染（specific infection）由特异性细菌，如结核杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、放线菌等引起的感染。,2019,-,2,按感染范围 局限性感染 弥漫性感染 按病程 急性感染 病程 2月 其他 原发性感染、继发性感染、混合感染、二重感染等,2019,-,3,病原体致病因素与宿主防御机制,病菌的致病因素 病菌有粘附因子 病菌的数量与增殖速率 病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素等 宿主的抗感染免疫 天然免疫 宿主屏障,2019,-,4,补体：形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用，并通过调理作用提高吞噬细胞杀菌能力。 细胞因子 获得性免疫 T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆,吞噬细胞与自然杀伤细胞,2019,-,5,人体易感染的因素 局部情况 皮肤粘膜病变或缺损 留置导管处理不当 管腔阻塞 异物与坏死组织的存在 局部组织血流障碍或水肿、积液,2019,-,6,全身性抗感染能力降低 严重损伤、烧伤或休克 糖尿病、尿毒症、肝硬化，严重营养不良、白血病、低蛋白血症、白细胞过少等。 使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素，抗癌药物或放射治疗。 高龄老人与婴幼儿 艾滋病 条件性感染,2019,-,7,外科感染的病理,非特异性感染 病程演变 炎症好转 局部化脓 炎症扩展 转为慢性炎症,2019,-,8,2.特异性感染 结核病 破伤风和气性坏疽 真菌感染,2019,-,9,结核结节,2019,-,10,干酪样坏死,2019,-,11,结核干酪样坏死,2019,-,12,肺结核,2019,-,13,肺结核,2019,-,14,肾结核,2019,-,15,足部干性坏疽,2019,-,16,急性化脓性阑尾炎,2019,-,17,外科感染的特点,大部分外科感染由多种细菌引起 多数外科感染有明显突出的局部症状 外科感染的主要病变是器质性的 受感染的组织常发生化脓、坏死，愈合后多留有疤痕,2019,-,18,外科感染的临床表现,局部症状 器官-系统功能障碍 全身状态 特殊表现,2019,-,19,外科感染的诊断,临床检查 实验室检查 白细胞总数12109/L或4109/L或发现未成熟的白细胞，提示重症感染。 病原体鉴定：脓液或渗出液涂片镜检，细菌培养及药敏试验，其他检测手段等。 影像学检查：B超、X线、CT、MRI等。,2019,-,20,外科感染的四大治疗原则,合理使用抗生素 全身支持疗法 对症处理,处理局部病灶,2019,-,21,外科感染的治疗方法,1.局部治疗 患部制动、休息 湿热敷 外用药 手术疗法：脓肿的切开引流和炎症器官的切除,2019,-,22,外科感染的治疗方法,2.全身疗法 合理使用抗生素 支持疗法 对症处理 ： 降温、止痛、抗休克,2019,-,23,外科感染的预防,讲卫生，保持皮肤清洁。 做好劳动保护。 合理使用预防性抗菌药物。 定期进行各种抗感染的预防注射，增强免疫。 强化医院感染的管理和预防。,2019,-,24,浅部组织的化脓性感染,一、疖（furuncle） 疖是发生在皮肤浅表的急性化脓性疾病，既单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染。 特点：好发于颈、背、臀部，多发于青壮年、糖尿病患者及抵抗力差者。 局部红肿热痛，根脚浅显，出脓（拴）既愈。 属于中医疖、疔的范围。,2019,-,25,病因病理,西医： 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。 抵抗力降低（全身、局部）时发病。,2019,-,26,中医 外感暑湿热毒或正虚染毒气血凝滞，经络阻塞，热胜肉腐成脓或热入营血，内攻脏腑，发生走黄。 1外感暑湿热毒； 2正虚染毒（如糖尿病的脾虚、阴虚）； 3疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑。,2019,-,27,2.临床表现,（有头疖）局部出现红肿痛的小硬结结节中央出现黄白色小脓栓脓栓脱落，脓液排出 面部危险三角的疖易引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀伴寒战、高热、头痛，甚至昏迷、死亡。 不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖称疖病。,2019,-,28,3.实验室检查-血常规、血糖、尿糖。 4诊断 辨病要点 好发部位和临床表现既可诊断。 辨证要点 根据临床表现、发病季节、全身表现（合并症）辨别热毒、暑湿热毒、正虚染毒的征候。 鉴别诊断 皮脂腺囊肿，痤疮，痈，汗腺炎。,2019,-,29,5治疗,治疗思路 注重外治，必要时内治。走黄发生中西医结合治疗。 西医： 1药物外敷：早期促使炎症消退 局部化脓时取出脓栓或切开排脓 2抗菌治疗：全身症状明显。 3理疗 热敷、红外线、超短波等。,2019,-,30,中医治疗 内治 暑湿热蕴证-清暑汤加减； 热毒蕴结证-五味消毒饮加减； 正虚毒蕴证补虚托毒 阴虚染毒六味地黄汤加减； 脾虚染毒-四君子汤加减。 正虚外感风湿热-防风通圣散加减。,2019,-,31,外治-三期治疗。 6.预防和调护 个人卫生-四勤； 饮食 治疗合并症 防暑降温 防变化，不挤压。,2019,-,32,二、痈（carbuncle） 含义：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。属于中医有头疽。 特点： 好发人群； 好发部位； 局部表现； 易并发全身感染（内陷）。,2019,-,33,病因病理,西医： 致病菌为金葡菌，感染从毛囊底部开始，沿皮下组织蔓延，达深筋膜再向外周扩展向 上穿入毛囊群，形成多个脓头，如蜂窝状。,2019,-,34,中医：,外感-风温、湿热。 内因-情志内伤，气郁化火；饮食不节，脾胃湿热火毒内生；肾阴不足，阴虚火旺-脏腑蕴毒。 内外因-气血凝滞，经络阻塞，脏腑功能障碍-有头疽-或体虚发生内陷。,2019,-,35,临床表现 早期为大片稍隆起的紫红色炎症浸润区，质地坚韧，疼痛明显，边界不清，范围渐大，脓头增多如蜂窝状；组织坏死象火山口状。局部淋巴结肿大、疼痛。有明显全身症状如畏寒、发热、食欲不振，易并发全身感染。白细胞计数增高。 唇痈表现为口唇极度肿胀，张口困难，易引起颅内海绵窦炎（走黄）。,2019,-,36,实验室检查：血常规、血糖、尿糖。 诊断 辨病要点 好发人群、部位、临床表现和实验室检查既可诊断。 辨证要点 辨虚实，明阶段，审病机，察内陷。,2019,-,37,鉴别诊断,1疖 2急性蜂窝织炎 3表浅脓肿 4化脓性汗腺炎多发于夏季，好发于腋窝、肛门、外生殖器、腹股沟，局部多个痛性结节，红肿热痛，反复发作，全身症状轻。,2019,-,38,治疗 治疗思路 西医治疗抗感染，手术不可缺；中医内治分清虚实，外治三段不能少。,2019,-,39,西医治疗,局部处理 早期热敷、外用鱼石脂软膏、50%硫酸镁湿敷。范围小者最适合。 手术治疗：范围大者切开引流，去除坏死组织，切口呈+ +型，深达筋膜；或坏死组织清除，给与植皮；或痈切除植皮。 全身疗法：休息、营养、抗生素。,2019,-,40,中医治疗,实证-清热利湿，托毒和营-仙方活命饮加减。 虚实挟杂证- 阴虚火旺证-养阴托毒，清热生津-竹叶黄芪汤加减； 气血两虚-补虚扶正，托毒外出托里消毒散加减。 外治-三段治疗。,2019,-,41,预防和调护,保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防感染扩散。 饮食 休息 治疗合并症,2019,-,42,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。属于中医“发、痈”的范围有锁喉痈、手、足发背、臀痈、大腿痈、腓腨发等名称。 特点：红肿热痛，中央明显，四周较淡，边界不清，疼痛明显；容易坏死；全身症状明显。,2019,-,43,.病因病理,西医 致病菌：溶血性链球菌，金葡菌，也可为厌氧菌。 炎症由损伤感染或局部病灶的扩散引起。病理特点：溶血性链球菌感染由于链激酶和透明质酸酶的作用病变不易局限，扩散迅速；金葡菌感染容易局限脓肿。,2019,-,44,中医,外感风温湿热；外伤染毒； 内因饮食不节、情志内伤为患； 内外因- -气血凝滞，经络阻塞，脏腑功能障碍。 上部-风温风热； 中部-肝郁火郁； 下部-湿热；,2019,-,45,急性蜂窝织炎病理切片,2019,-,46,2.临床表现 局部红肿热痛，色暗红，中央明显，四周较淡，边界不清，疼痛明显；容易坏死；全身症状明显。 病变部位深者，红肿不明显，只有局部水肿，有深压痛。 口底颌面颈部蜂窝织炎可发生喉头水肿和气管压迫，引起呼吸困难、窒息。 产气性皮下蜂窝织炎伴有广泛性的筋膜坏死和进行性的皮肤坏死，可检出捻发音，脓液恶臭。 全身症状：畏寒、发热、乏力、白细胞计数增加。,2019,-,47,实验室检查血常规及细菌培养和药敏。 诊断： 辨病要点-临床表现和实验室检查。 辨证要点-发为实证、热证，分清部位审病因。,2019,-,48,治疗,治疗思路 西医-控制感染抗生素，（切开）引流减压消肿痛，坏死组织手术切。 部位疾病具体治，审因论治有证型，三期内外齐治疗。,2019,-,49,蜂窝织炎的治疗,西医 1.局部处理 早期处理与痈相同 手术治疗-切开引流或切开减压，范围广，深度深，术后双氧水冲洗或湿敷。 口底或颌下急性蜂窝织炎应早期切开减压 产气性蜂窝织炎早期切开引流并用3%双氧水冲洗和湿敷。 2.全身治疗：抗生素选用分清致病菌。,2019,-,50,中医治疗,内治 风火上壅证-普济消毒饮； 肝脾火郁证-龙胆泻肝汤加减； 湿热下注证-萆薢渗湿汤加减； 热毒织盛证-仙方活命饮加减。 外治-三期治疗。,2019,-,51,淋巴系统炎症疾病,淋巴管盲端-网状淋巴管-管状淋巴管-淋巴结-胸导管或右淋巴导管-进入静脉。 炎症性疾病； 阻塞性疾病； 肿瘤性疾病。,2019,-,52,丹毒,丹毒（erysipelas）是皮肤或粘膜内的网状淋巴管的急性感染，也称网状淋巴管炎。好发于下肢及头面部。中医亦称丹毒，有抱头火丹、内发丹毒、流火、赤游丹之分。 特点：局限性水肿性红斑，边界清楚，稍高皮面，压之退色，放手恢复，恶寒发热。,2019,-,53,病因病理,西医 致病菌：乙型溶血性链球菌，一般不化脓，很少有组织坏死。 皮肤、粘膜损伤是发病的诱因。,2019,-,54,中医,火邪郁于血分，侵犯肌肤。 外邪有风热、湿热和肝郁化火胎火蕴毒而发病。,2019,-,55,2.临床表现 发病急聚，畏寒、发热、头痛，白细胞计数增高。 片状红斑，鲜红，边界清楚。 红肿边缘隆起，有时可发现水疱、坏死。 红肿蔓延时，中央红色消退变为棕黄色。 疼痛呈烧灼样。附近淋巴结肿痛。 可见损伤或病灶，易反复发作，可形成淋巴水肿。,2019,-,56,实验室检查-血常规。 诊断： 辨病要点-部位、病势、临床表现及实验室检查。 辨证要点-病位在血分，属于实证热证，分清部位审病因病机。病性急慢要牢记。,2019,-,57,鉴别诊断 1类丹毒 2急性蜂窝织炎 3接触性皮炎 治疗： 治疗思路 急性-中西医均可控制感染；慢性中医为主。合理选择抗生素，辨证论治结合局部外治。,2019,-,58,治疗,西医 局部处理-湿热敷； 全身疗法-有效抗生素； 祛除诱因。,2019,-,59,中医治疗,1分型论治 风热毒蕴证-普济消毒饮加减； 湿热毒蕴证-五神汤合萆薢渗湿汤加减； 胎火蕴毒证-犀角地黄汤加减。 2针灸疗法（砭镰法） 3早期药物外敷，后期薰洗或热烘。,2019,-,60,预防和调护,休息； 隔离； 饮食； 去除诱因防复发； 处理损伤，纠正不良习惯。 用过敷料，焚烧。,2019,-,61,急性淋巴管炎,急性淋巴管炎（acute lymphangitis）（红丝疔）是致病菌从破损的皮肤粘膜侵入，或从其他感染病灶经淋巴、组织间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的炎症。,2019,-,62,病因病理,西医 致病菌：金葡菌、溶血性链球菌，易引起淋巴结肿大发炎。 皮肤粘膜的损伤或感染病灶是诱因。 中医 火毒或外伤染毒为患侵入经络，气血凝滞。,2019,-,63,临床表现 局部表现：位于浅层者，可见“红线”。深层者，淋巴管沿线肿胀压痛。 全身症状：畏寒、发热、头痛，白细胞计数增高。 实验室检查、诊断、治疗与丹毒相似。 局部处理 全身疗法 中医内外治疗。,2019,-,64,急性淋巴结炎,急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）是发生于淋巴结的急性化脓性疾病。属于中医“痈”的范围。有颈痈、腋痈、脐痈、跨腹痈、委中毒等病名。 特点：发病迅速，局部红肿热痛，光软无头，范围69cm，易肿、易脓、易溃、易敛。,2019,-,65,病因病理,西医 致病菌：金葡菌、溶血性链球菌 急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结的急性化脓性感染。如头面、上肢、下肢等。,2019,-,66,中医病因病机,1外感风温、风热之邪，梜痰于少阳、阳明之络； 2外伤染毒，气滞血瘀，经路阻塞； 3湿热下注，气滞血瘀，经路阻塞； 4情志内伤，肝郁脾失健运；气滞痰凝；,2019,-,67,临床表现 局部红肿热痛脓，或者有全身症状。 轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛。 较重者伴有全身症状 炎症扩散到周围组织，使几个淋巴结粘连成团形成脓肿，则局部皮肤暗红、水肿、压痛明显，有波动感，脓肿切开或溃破，脓液黄稠，伴明显全身症状。 治疗 局部处理 全身疗法,2019,-,68,实验室检查-血常规； 诊断： 辨病要点 原发病灶，临床表现，试验室检查。 辨证要点 本病属实证、热证，审因论治，辨部位；病因病机明证型。,2019,-,69,治疗,治疗思路 西医-控制感染抗生素，切开引流是关键。 部位疾病具体治，审因论治有证型，三期内外齐治疗。,2019,-,70,西医 全身治疗-抗生素； 局部治疗-热敷；成脓-切开引流。 中医-分型论治，结合三期。 风热挟痰证-牛蒡解肌汤加减； 肝郁痰凝证-柴胡清肝汤加减； 湿热下注证-萆薢渗湿汤加减；,2019,-,71,外治 初期-药物外敷； 中期-切开引流； 后期-祛腐生肌。注意虚实、袋脓、湿疹、引流不畅。,2019,-,72,预防和调护,休息（全身和局部）； 饮食； 及时处理原发病灶； 注意外用药物的副作用。,2019,-,73,全身化脓性感染,全身化脓性感染：化脓菌及毒素进入血液循环，并不断繁殖引起的全身性反应。属于中医“走黄、内陷”的范围。 名词解释-败血症： 脓血症： 脓毒败血症：菌血症： 毒血症：全身炎症反应综合症： 走黄：内陷:,2019,-,74,临床常用的概念 脓毒症：指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变者。 菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。,2019,-,75,病因病（机）理,西医 1继发创伤后感染和各种化脓性感染； 2各种插管检查和静脉导管的留置； 3感染治疗中的真菌感染；,2019,-,76,全身性感染常见致病菌 革兰染色阳性球菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。 革兰染色阴性杆菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等，症状重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），易发生感染性休克。,2019,-,77,无芽孢厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。脓液可有粪臭样恶臭。 真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。,2019,-,78,病机：,细菌数量毒力 防御 免疫功能 细菌种类 激素免疫抑 抗生素的滥用 制剂的使用 创伤、感染处理不当,2019,-,79,病理,毒素-心、肝、肾等脏器的肿胀、变性、坏死；肺脏的出血、肺水肿；毛细血管损害可见出血点和皮疹。 致病菌-引起脏器的炎症； 病程长-引起水、电解质、酸碱失衡； 微循环改变-休克。,2019,-,80,中医病因病机,走黄-疔疮失治误治，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑； 内陷-除疔疮以外的阳症疮疡，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑。,2019,-,81,临床表现 突发寒战、高热达40410C或低温。 头痛、头晕，恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红，出冷汗，淡漠、烦躁、昏迷。 心率快，脉细速，呼吸困难或急促。 肝脾肿大，重者出现黄疸，皮下淤血。,2019,-,82,毒血症：高热、脉数、贫血是三大症状。 败血症:突然寒战后高热，体温400C-410C,稽留热，高热波动在0.50C-10C。皮肤、眼结膜、粘膜可见淤血点。血培养阳性。不出现转移性脓肿。,2019,-,83,脓血症：突然寒战后高热，寒战和高热呈阵发性，间隙期体温可正常，驰张热，病程多为亚急性或慢性，转移性脓肿不断发生，寒战高热时血培养阳性。,2019,-,84,G+败血症：主要是金葡菌，无寒战，呈稽留热或弛张热，面色潮红，四肢温暖，呕吐腹泻，可见转移性脓肿，并发心肌炎；休克发生晚，血压下降慢，病人多件谵妄或昏迷。,2019,-,85,G-杆菌败血症：寒战后高热，呈间隙热，甚至体温不升。休克发生早，持续时间长。病人四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。无转移性脓肿。 真菌性败血症：突然寒战后高热，体温39.50C-400C。病情迅速恶化，出现神志淡漠，嗜睡，血压下降和休克，或消化道出血。,2019,-,86,实验室检查,WBC可达2030109以上或降低，N:核左移,幼稚型增多，出现中毒颗粒。 代谢失衡、肝肾受损征象 寒战发热前血培养易发现细菌,2019,-,87,辨病要点 根据病史（原发病灶）、临床表现和实验室检查（血培养）结果来确诊。 辨证要点： 分走黄和内陷；辨证分虚实。气血两燔，毒入营血；阴虚火旺（火陷）、正虚毒陷（干陷）、脾肾阳虚和阴伤胃败（虚陷）。,诊断,2019,-,88,治疗,治疗思路-危重疾病，必须中西医结合治疗。 西医治疗： 1积极处理原发病灶； 2早期、合理选择抗生素； 3输液支持疗法； 4糖皮质激素的使用。 5对症处理。,2019,-,89,中医治疗,走黄-清营凉血解毒-：“三方”合用。 内陷- 阴虚火旺（火陷）-清营凉血解毒、养阴清心开窍-清营汤和“三宝”；,2019,-,90,正虚毒陷（干陷）-补益气血、托毒透邪、佐以清心安神-托里消毒散加减； 脾肾阳虚（虚陷）-温补脾肾附子理中汤加减。 阴伤胃败（虚陷）-养胃生津-益胃汤加减。,2019,-,91,外治-同西医。 预防和调护： 饮食； 休息； 正确处理原发病灶。,2019,-,92,破伤风,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，并在伤口内繁殖而产生毒素所引起的急性特异性感染。中医亦称破伤风，并有金创痉、产后痉、脐风撮口的病名。 特点：局部或全身肌肉强直性痉挛和阵发性收缩。,2019,-,93,病因病理,西医： 破伤风杆菌G+厌氧芽孢杆菌，分布广泛； 破伤风杆菌与伤口 （ 缺氧)是发病的条件； 破伤风杆菌产生痉挛毒素和溶血毒素；,2019,-,94,痉挛毒素抑制脊髓前角灰质和脑干的运动神经核递质的释放-肌肉痉挛；影响交感神经-出汗、血压心率改变。 溶血毒素引起组织局部坏死和心肌损害。,2019,-,95,中医病因病机,外伤感受风邪而发病； 外风引动内风，肝风内动； 风毒内陷，脏腑功能失调，危及生命。,2019,-,96,临床表现 潜伏期为612天，也可长达数月或数年。潜伏期越短，症状越重。 前驱症状：乏力、头痛、咀嚼无力，肌肉酸痛，烦躁，反射亢进。,2019,-,97,典型表现 肌肉强直性痉挛 顺序为咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌群膈肌、肋间肌 苦笑面容、牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、屈膝、弯肘、半握拳、呼吸困难等。 阵发性抽搐,2019,-,98,任何刺激可诱发痉挛和抽搐； 发作期持续数秒至水分钟，面色紫绀、呼吸困难、流涎或口吐白沫、头后仰、四肢抽搐、大汗淋漓、痛苦异常； 发作间隙期，肌肉不能完全松弛； 一般无高热，病人神志始终清醒。,2019,-,99,重症破伤风 肌肉抽搐、消耗明显，可出现水、电解质失衡和酸中毒，病人常因肺部并发症、窒息、心衰死亡 局限性破伤风 肌肉痉挛和抽搐仅限于伤肢,2019,-,100,诊断,辨病要点 外伤史及临床表现； 辨证要点 有风邪在表、在里之分。 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 狂犬病,2019,-,101,破伤风的治疗,治疗思路：中西医结合治疗 西医：消除毒素来源；中和游离毒素； 控制和解除痉挛；应用抗生素；全身支持疗法；保持呼吸道通畅；加强护理。 中医：祛风、解毒、镇痉。,2019,-,102,西医治疗,消除毒素来源-清创，改善厌氧环境；中和游离毒素-TAT的运用； 控制和解除痉挛-轻者