课件：第八章外科感染病人的护.ppt

外科感染病人的护理,2019,-,1,第一节 概 述,【概念】 感染(infection)是由病原菌侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应。 外科感染(surgical infection)指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后等并发的感染。,2019,-,2,外科感染的特点,多数为几种细菌引起的混合感染，少数为感染早期时单一细菌所致； 大部分感染的局部症状和体征明显突出，发展可引起化脓及组织坏死； 愈合后可留有瘢痕组织而影响局部功能，导致功能障碍。 常需手术或换药等外科处理；,2019,-,3,【病因】,(一)细菌的致病力（有无粘附因子及荚膜、致病菌的数量与增殖速率多少、病菌毒素强弱）。 （二）机体易感性(年老体弱、营养不良） 局部因素：皮肤和粘膜的破损；体内腔管阻塞；血管或体腔内留置导管；局部组织缺血或血流障碍；局部异物残留。 全身因素：创伤、休克、糖尿病、严重营养不良、低蛋白血症、激素及化疗等。,2019,-,4,【病理生理】,（一）感染后的炎症反应 致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，激活凝血、补体、激肽系统和巨噬细胞等，导致炎症介质生成，引起血管扩张和通透性增加，引发炎症反应。局部出现红、肿、热、痛,并引起全身性炎症反应。 （二）感染的转归（局限好转、炎症扩散、转为慢性）。,2019,-,5,感染的转归,炎症局限，吸收:人体抵抗力强、有效治疗。 炎症扩散：致病菌毒性大、量多；抵抗力 转为慢性感染：致病菌毒性与人体抵抗力处于 相持状态,2019,-,6,【分类】,（一）按致病菌种类和病变性质分类 1、非特异性感染(nonspecific infection)：又称化脓性感染或一般感染。可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染。病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。 例如：疖、痈、丹毒、手部感染、急性淋巴结炎等 非特异致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等 特点：多种细菌，多种疾病， 症状一致，治疗相同,2019,-,7,2、特异性感染(specif infection)：由特定的病菌引起，特定的细菌只引起特定的感染。由不同菌引起的感染的病程演变和防治措施各有特点。 例如：结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病 特异性致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌 特点：细菌单一，疾病特异， 症状独特，治疗特殊。,2019,-,8,【分类】,（二）按感染病程分类 1、急性感染：病程在3周以内的感染。 2、慢性感染：病程超过2个月的外科感染。 3、亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间，,2019,-,9,【分类】,（三）其他分类 1、按病原体入侵时间分： 原发性感染 由伤口直接污染引起的感染。 继发性感染 在伤口愈合过程中发生的感染。 2、按病原体来源分： 外源性感染 病原体由体表或外环境侵入人体造成的感染。 内源性感染 由原存在体内的病原体引起的感染。,2019,-,10,3、按发生感染的条件分： 条件性感染(又称机会性感染)；通常条件下为非致病菌或致病力低的病菌，由于数量多和毒力增大或机体免疫力下降而引起的感染。 医院内感染：在医院内因致病菌侵入人体引起的感染。 二重感染：指在一种感染的过程中出现了另一种微生物感染。,2019,-,11,【临床表现】,局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍； 全身症状：发热、头痛乏力、全身不适、纳差，甚至代谢紊乱、营养不良、贫血，感染性休克； 器官与系统功能障碍：严重者如伴有毒血症或脓毒血症可出现休克，肾、心、呼吸功能衰竭等。 特异性表现：特异性感染病人，如破伤风表现为肌强直性痉挛，气性坏疽、蜂窝织炎表现为皮下捻发音。,2019,-,12,【辅助检查】,（一）实验室检查： 1、WBC、N，若WBC低于正常，提示感染严重。 2、分泌物、渗出液、脓液或血液细菌培养() 可明确致病菌，并作药物敏感试验。 （二）影像学检查：超声波、X线摄片、CT等有助于脓肿的诊断。,2019,-,13,【处理原则】,（一）局部治疗 、早期促进炎症消散（制动、热敷、理疗、外用药） 、后期脓肿形成时切开引流,2019,-,14,（一）局部 1.保护感染部位 制动、休息 避免感染扩散,2019,-,15,2.局部用药 早期鱼石脂软膏、金黄散外敷； 50%硫酸镁溶液湿敷； 感染伤口换药。,2019,-,16,3.物理治疗: 局部热敷 红外线 频谱仪 超短波理疗,2019,-,17,浅表脓肿:局部有波动感,2019,-,18,深部脓肿:深压痛,穿刺可抽出脓液,2019,-,19,4.手术治疗 脓肿形成 切开引流,2019,-,20,【处理原则】,（二）全身治疗 1.应用抗生素：注意合理使用，根据细菌培养和药物敏感试验结果选择； 2.支持疗法：休息，提供丰富能量、蛋白质、维生素的饮食，维持体液平衡和营养状况； 3.中医中药：清热解毒类中药 4.对症治疗,2019,-,21,第二节 浅部软组织化脓性感染,一、疖 疖(furuncle)，俗称疖疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 常为金葡菌所致，好发于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋窝、会阴部。,2019,-,22,【病因】,与皮肤不洁、擦伤、局部摩擦、环境温度过高或人体抗感染能力下降有关。 不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，成为疖病。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人。,2019,-,23,【临床表现】,初起局部出现红、肿、痛的小硬结，逐渐增大呈锥形隆起。化脓后，结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处出现黄白色小脓栓，触之有波动。脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退愈合。有的疖无脓栓，稍迟发生自行破溃。 发生在危险三角区的疖，可引起化脓性海绵窦炎，出现结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔散大、伴头痛、呕吐、高热、昏迷甚至死亡。,2019,-,24,-,2019,-,26,疖,2019,-,27,严禁挤压“危险三角区”内的疖,2019,-,28,【临床表现】,发生在危险三角区的疖，切勿挤压或挑拨，可引起化脓性海绵窦炎，出现结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔散大、伴头痛、呕吐、高热、昏迷甚至死亡。,2019,-,29,2019,-,30,【处理原则】,（一）早期理疗、热敷、敷鱼石脂软膏。 （二）有脓栓时顶部涂石炭酸或切开引流。 （三）对全身反应严重的，要注意全身治疗，如休息、加强营养、抗生素治疗等。 （四）“危险三角区”的疖严禁挤压。,2019,-,31,二、 痈,痈(carbuncle)指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。中医称“疽”、“对口疮”、“搭背”等。 多为金葡菌所致，好发于上唇、颈后、肩背等皮肤厚硬部。亦见于糖尿病患者。,2019,-,32,【病因】,与皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下有关。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，多见于免疫力低下的老人与糖尿病病人。 感染从一个毛囊底部开始，沿皮下深筋膜向四周扩散，再向上侵入周围的毛囊群，形成多个“脓头”。,2019,-,33,向 深 筋 膜 蔓 延,-,痈,2019,-,35,2019,-,36,【临床表现】,局部：开始为小片皮肤肿硬、色暗红，界限不清，表面上有几个凸出点或脓点，疼痛较轻。继续发展，肿硬范围增大，脓点增大增多，中央为紫红色炎性浸润，破溃后成蜂窝状如同“火山口”状，其内含有坏死组织和脓液。 全身症状：如寒战、发热、食欲减退，乏力和全身不适等，严重者可引起败血症、脓血症。 唇痈可致颅内海绵窦感染。,2019,-,37,痈,2019,-,38,-,【处理原则】,（一）加强营养、保证体息、对症、控制糖尿病。 （二）应用有效抗生素。 （三）局部处理 1、早期热敷、理疗。 2、已破可在局麻或氯胺酮下行“”“”切开，填入双氧水或优锁溶液的纱条止血，术后 23 天起，逐日换药。 3、创面大者待肉芽组织生长后，植皮处理。 4、唇痈溃烂可湿敷，但切勿手术。,2019,-,40,-,二、痈,护理措施： 1、控制感染，维持正常体温 （1）观察并记录痈的范围、局部皮肤颜色、温度及脓液性状改变 （2）保持痈周围皮肤清洁、干燥、防止感染扩散。对痈表面已破溃或脓肿切开引流者，严格无菌操作下，及时换药并更换敷料，清除坏死组织和脓液 （3）及时应用抗生素：血培养和药敏试验 （4）维持正常体温：物理、药物降温，多饮水，24小时出入量，皮肤护理 （5）注意休息和营养 （6）避免挤压未成熟的痈或感染病灶，防止感染扩散,-,二、痈,护理措施： 2、控制疼痛 3、预防脓毒血症：注意有无突发寒战、高热、头晕头痛、意识障碍、心率、脉搏加快和呼吸急促；注意有无白细胞计数增加、血培养阳性等全身化脓性感染现象 4、健康指导 （1）注意个人卫生，保持皮肤清洁 （2）对免疫力差的老年人及糖尿病人加强防护,-,三、急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎(acute cellulitis) 指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。,2019,-,44,致病菌,溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌,溶血素 透明质酸 链激酶,毒素,疏松结缔组织,【病因和病理】,炎症扩散迅速,2019,-,45,【临床表现】,（一）浅表者：局部红、肿、痛、热，并迅速向周围扩大，进而中心缺血、坏死，触之波动感。深部者：局部水肿、压痛明显。 （二）全身感染征象。 （三）WBC N 。 （四）颌下蜂窝织炎可致喉头水肿，引起呼吸困难、窒息。 （五）产气性皮下蜂窝织炎：脓液恶臭，皮下有捻发音。 （六）新生儿皮下坏疽 多见于新生儿背、臀部等经常受压的部位。,2019,-,46,新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）,2019,-,47,【处理原则】,1.局部处理： （1）局部制动抬高，理疗，外敷药物。 （2）脓肿引流：形成脓肿应切开引流和清除坏死组织；口底、颌下、颈部等处的蜂窝织炎应早期切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；厌氧菌感染者，用3%双氧水冲洗伤口和湿敷。 2.全身治疗：应用抗生素（首选青霉素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑）和营养支持治疗。,2019,-,48,【护理措施】,1、控制感染，维持正常体温 （1）定时监测体温：高热-物理降温、药物降温，鼓励饮水，24小时出入量 （2）合理应用抗生素：创面分泌物-细菌培养、药敏试验 （3）加强创面护理：厌氧菌-3过氧化氢冲洗创面和湿敷；脓肿切开引流-引流通畅，及时换药。 （4）休息和营养： 2、疼痛护理：患肢抬高制动、用药 3、防治窒息：颈面部感染的病人，观察-呼吸费力、呼吸困难、发绀甚至窒息等症状-气管插管等急救。,2019,-,49,四、急性淋巴管炎和淋巴结炎,急性淋巴管炎(acute 1ymphangitis)指致病菌经破损的皮肤、黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。 急性淋巴管炎分：网状淋巴管炎（即丹毒） 管状淋巴管炎 急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)指急性淋巴管炎波及所属淋巴结，引起淋巴结炎症时。,2019,-,50,【临床表现】,（一）网状淋巴管炎：又称丹毒(erysipelas) 好发于下肢和面部。表现： 1、局部皮肤片状微隆起的红疹（鲜红色），边界清楚，中央较淡红，随之转为棕黄色。有烧灼样疼痛，周围淋巴结常肿大、触痛。一般不化脓，下肢丹毒可因淋巴水肿，发展为“象皮肿”。 2、伴畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等全身症状。 3、化验： WBC、N,2019,-,51,下肢丹毒,2019,-,52,【临床表现】,（二）管状淋巴管炎：下肢最多见，常因足癣所致。表现： 1、皮下浅层急性淋巴管炎出现表皮下一条或多条红线，中医称红丝疔，触之硬且有压痛。 2、深层急性淋巴管炎则无表面红线，但患肢肿胀，局部有条形触痛区。 3、重者伴全身感染征 4、 化验：WBC、N,2019,-,53,【临床表现】,（三）急性淋巴结炎：表现： 1、有原发感染病灶 2、所属淋巴结肿大、疼痛和触痛，早期分界清楚；随后多个淋巴结肿大，可融合成片，表面红、肿、痛、热；脓肿形成时有波动感，少数可破溃流脓。 3、常伴有全身感染症状。 4、化验：WBC、N，脓液细菌培养（+）,2019,-,54,淋巴结炎,2019,-,55,【处理原则】,（一）网状淋巴管炎（丹毒）有传染、应隔离，全身应用抗菌素。 （二）管状淋巴管炎伴有红线条时局部外敷黄金散、玉露散或用呋喃西林溶液湿热敷。全身应用抗菌素。 （二）急性淋巴结炎时全身应用抗菌素、早期局部热敷、理疗、敷中草药。已形成脓肿穿刺抽脓或切开引流。,2019,-,56,六、脓肿,定义：急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，四周有一完整脓腔壁即称为脓肿。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。 临床表现：浅部脓肿红肿热痛，有波动感；深部脓肿红肿不明显，无波动感，局部有疼痛和压痛，在压痛、水肿明显处穿刺可抽脓。 处理原则：消除病因，去除脓液、坏死组织，全身支持疗法，增加抗感染能力。,2019,-,57,脓肿,2019,-,58,【护理诊断问题】 【护理目标】,1体温过高 控制感染，维持正常体温 2疼痛 病人疼痛减轻 3潜在并发症： 及时预防、发现和处理并 （脓毒症、海绵窦炎、窒息、 发症。 血栓性静脉炎） 4、知识缺乏： 提供预防感染的相关知识,2019,-,59,【护理措施】,（一）控制感染，维持正常体温 1、观察并记录病变范围、局部皮肤颜色、温度及脓液性状改变等。 2、防止感染扩散：保持病变周围皮肤清洁、干燥、及时清除坏死组织，无菌操作下换药。 3、合理应用抗生素：根据细菌培养和药物敏感试验选用。 4、维持正常体温：高热者给物理或药物降温，鼓励病人多饮水，必要时予以静脉输液，并监测24小时出入量。,2019,-,60,【护理措施】,5、注意休息和营养：严重全身反应的病人，嘱休息，加强营养，鼓励丰富蛋白质、能量及维生素的饮食。 （二）控制疼痛 疼痛严重者，按医嘱给予镇痛剂。 （三）预防并发症 观察病情变化，注意病人有无突发寒战、高热、头痛头晕、意识障碍及血白细胞计数增加、血液细菌培养阳性等脓毒症表现；疖警惕发生海棉窦炎；颌下痈或蜂窝织炎注意有无呼吸困难、窒息现象，作好气管插管等急救准备。,2019,-,61,【护理措施】,（四）提供预防感染的相关知识 1、注意保持个人卫生和皮肤清洁。 2、积极预防和治疗原发病灶，如扁桃体炎、龋齿、手癣和足癣、皮肤损伤及各种皮皮下化脓性感染等。 3、丹毒病人应隔离，防止传染。,2019,-,62,第三节 手部急性化脓性感染,临床常见的手部急性化脓性感染包括： 甲沟炎、指头炎、腱鞘炎和滑囊炎、掌深间隙感染 病因：手部轻微外伤、如擦伤、刺伤、切割伤、剪指甲过深和逆剥皮刺,2019,-,63,P103页,2019,-,64,甲沟炎,2019,-,65,甲沟炎、指头炎,定义 甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染。常在发生微小的刺伤、挫伤、新皮倒刺、指甲剪得过深等甲沟皮肤损伤引起。 指头炎：手指末节掌面皮肤下组织的急性化脓性感染。多因手指刺伤引起。 两者的致病菌多为金黄色葡萄球菌。,2019,-,66,甲沟炎、指头炎,临床表现 1.甲沟炎：甲沟的一侧皮肤红肿热痛，一般无全身症状。有的可以自行缓解，有的迅速化脓，可向甲下蔓延成脓肿，不及时治疗可发展为指骨骨髓炎。 2.指头炎：早期指头轻度肿胀、发红、刺痛，继之肿胀加重、剧烈、跳痛，患肢下垂时加剧。多伴有寒战、发热、全身不适等全身症状。感染进一步加重，局部组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮色有红转白。治疗不及时，可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。,2019,-,67,甲沟炎、指头炎,治疗原则： 甲沟炎：早期热敷、理疗、外用药物，脓肿形成后切开引流，若为甲下脓肿，应拔甲。 指头炎：早期抬高患肢、理疗或热敷，一旦出现指头明显肿胀和跳痛，应及时切开减压和引流。 全身治疗：使用抗生素，止痛。,2019,-,68,急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎,定义： 急性化脓性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性化脓性感染，常因直接刺伤所致，腱鞘炎蔓延至手掌的滑液囊可引起化脓性滑囊炎。 致病菌多为金黄色葡萄球菌。,2019,-,69,急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎,临床表现 急性腱鞘炎：患指半屈曲状；明显肿胀、疼痛，皮肤张力增加；伸指运动或触及肌腱处加剧疼痛；整个腱鞘有压痛。 急性滑囊炎：桡侧滑囊炎继发于拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇指中节及大鱼际肿胀压痛。尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎，表现为小指及环指半屈状，小指和小鱼际处肿胀压痛。,2019,-,70,急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎,治疗原则： 急性化脓性腱鞘炎：早期非手术治疗，无效及时切开引流，防止发生肌腱缺血、坏死。 滑囊炎：一旦确诊，立即切开引流。 抗生素全身治疗。,2019,-,71,手掌深部间隙感染,定义：手掌深部间隙分为尺侧的掌中间隙和桡侧的鱼际间隙，均在屈肌腱的深面，两个间隙可因手掌深部刺伤或手指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。 临床表现： 1.掌中间隙感染：掌心凹陷消失，局部隆起，皮肤紧张，压痛明显，手背组织疏松肿胀明显，中指、环指、小指半屈状，被动伸直时疼痛加重。 2.鱼际间隙感染：患处剧痛，大鱼际和拇指指蹼明显肿胀、压痛；拇指外展略屈，食指半屈，拇指不能对掌，掌心凹存在。,2019,-,72,手掌深部间隙感染,治疗原则 局部：早期制动、理疗，及早切开引流。 全身：抗生素治疗，加强支持疗法。,2019,-,73,第四节 全身感染,全身性感染(systematicinfection)是指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症(sepsis)和菌血症 (bacteremia)。 脓毒症是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称；此基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。,2019,-,74,【病因】,全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染如大面积烧伤创面的感染、急性弥漫性腹膜炎等。 致病菌数量多、毒力强和(或)机体抵抗力低是引起全身性感染的主要因素。 常见细菌有革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、无芽孢厌氧菌、真菌等,2019,-,75,【病理生理】,致病菌侵入机体并繁殖，产生多种酶与毒素，激活凝血、补体、激肽系统和巨噬细胞等，导致炎症介质（包括:肿瘤坏死因子、白细胞介素-1.6.8和氧自由基）生成，引起血管扩张和通透性增加，引发局部和全身炎症反应。局部出现红、肿、热、痛, 全身出现全身炎症反应综合征，最终引起微循环障碍，器官灌注不足，感染性休克和多器官功能障碍。,2019,-,76,【临床表现】,全身性感染的共性表现： （一）病人突发寒战、高热(可达4041)或体温不升；起病急、病情重、发展快。 （二）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。 （三）烦躁或神志淡漠、谵妄甚至昏迷。 （四）心率加快、脉搏细速，呼吸急促，严重者呼吸困难。,2019,-,77,【临床表现】,（五）代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒。 （六）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍或衰竭、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑。 （七）可有原发感染病灶的表现 （八）血常规：WBC N（2030109/L） （九）血细菌或真菌培养和药物敏感试验 (在病人寒战高热时采血，更易发现致病菌)。,1 T急重快，2胃头面汗，3神4心呼5代6克7原发,2019,-,78,【处理原则】,（一）处理原发感染灶（清除坏死组织和异物、充分引流脓肿等）。 （二）应用抗菌药 根据感染特点、脓液性状或细菌培养及药物敏感试验结果，尽早、足量、联合应用两种以上的抗菌药。 （三）支持治疗 高能量、高蛋白质和主维生素的易消化饮食，必要时提供肠内外营养支持，少量多次输新鲜血及输液，以纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡。 （四）对症治疗 （ 高热、抗休克及糖尿病等）,2019,-,79,【护理评估】,（一）健康史及相关因素（一般情况、感染的发生情况、既往有无免疫缺陷、营养不良病史） （二）身体状况（局部感染征、全身感染征、WBC N等） （三）心理和社会支持状况（焦虑、恐惧等）,2019,-,80,【护理诊断问题】 【护理目标】,（一）体温过高 病人体温恢复正常 （二）潜在并发症 病人未发生并发症， （休克、水电紊乱） 或并发症发生后能及 时发现、处理和护理 （三）焦虑 病人自述焦虑程度减 轻或缓解,2019,-,81,【护理措施】,（一）防治感染，维持正常体温 1、密切观察：注意病人的体温、脉搏变化及原发感染灶的处理效果等。 2、加强静脉留置导管的护理：严格无菌操作，避免并发导管性感染。 3、根据医嘱及时、准确应用抗生素。 4、加强营养支持： 5、维持正常体温：高热病人，给予物理降温或按医嘱应用降温药。 6、及时做血培养及药敏试验：（寒战高热时，采集血，阳性率高）,2019,-,82,【护理措施】,（二）观察和防治并发症 1、感染性休克：密切观察病情，积极配合抢救（包括置病人于合适的体位、建立输液通道、输液和应用抗菌素等）。 2、水电解质代谢紊乱：注意观察脱水表现，定时监测血电解质水平，遵医嘱及时补充水和电解质。 （三）心理护理 关心和体贴病人。多交流，解释和安慰，缓解其焦虑情绪。 （四）其他 提供病人安静、舒适的休息环境，保证病人充分休息和睡眠。,2019,-,83,【护理评价】,（一）病人体温是否维持正常。 （二）病人是否发生感染性休克等并发症，或并发症发生后被及时发现和处理。 （三）病人是否自述焦虑程度减轻或缓解。,2019,-,84,【健康教育】,（一）注意个人卫生。 （二）积极治疗糖尿病、氮质血症等全身性疾病。 （三）加强营养、锻炼身体，提高机体抵抗力。,2019,-,85,第四节特异性感染 一、破 伤 风,破伤风(tetanus)又名强直症,是由破伤风梭菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。,2019,-,86,新生儿破伤风是破伤风的一种类型，约占破伤风病例总数的80，90的病例集中在新生儿出生半个月内发病。 它是由于用不洁的器械切断脐带或用破伤风芽胞严重污染的敷料覆盖脐带时感染所致。,2019,-,87,破伤风是一种临床凶险的疾病，在未进行人工自动免疫和被动免疫前，病死率几乎达100，实施预防接种后病死率仍保持在较高水平。 新生儿破伤风的病死率是相当高的，在发展中国家未经治疗者病死率可高达100，抢救治疗后的病死率仍高达70左右。 2003年我国因NNT死亡398例，是继狂犬病、病毒性肝炎、结核病后死亡数居第4位的传染病。,2019,-,88,【病因】,破伤风杆菌是G+厌氧梭状芽胞杆菌，分布广，芽胞广泛分布于土壤和人畜粪便中。施过肥的土壤可能含有大量的芽胞。感染常见于各种创伤，如断脐、手术、穿鼻、产后感染等，在临诊上有1/3-2/5的病例查不到伤口，可能是创伤已愈合或可能经子宫，消化道粘膜损伤感染,不易发现。人类普遍对其缺乏自然免疫力，且病后产生免疫力极为微弱，可第2次患破伤风。,2019,-,89,繁殖体：,芽 胞：,对热、普通消毒剂敏感，在有氧的环境下不能发育。,对热和大多数防腐剂有很强的抵抗力，高压蒸气120需10 min，煮沸需3060 min才能被杀灭，对石炭酸和其他化学药品也有一定的抵抗力，但对碘的水溶液及中性（或弱碱性）戊二醛液敏感，在短时间内芽胞即被杀死。在日光和空气中可生存18天，如不经日光直接照射，在土壤中可生存数十年。,2019,-,90,【病理】,生命力强伤口（小而深）无氧生长繁殖产生外毒素(高神经亲和力）入血（附合于血清球蛋白）脊髓前角灰质和运动核使抑制性递质不能释放致骨骼肌强直收缩和阵发性痉挛。同时影响交感，引起大汗，心率增快，血压不稳。,破伤风 杆菌,痉挛毒素,溶血毒素,起致病作用 生物毒素中毒性最强的毒素之一， 2.5ng/Kg剂量即可致死。,2019,-,91,【临床表现】,分三期：潜伏期、前驱期和发作期。 （一）潜伏期 一般为78天，个别病人可于伤后12天发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿断脐后7天发生，常称“七日风” （二）前驱期 无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续12日。,2019,-,92,【临床表现】,（三）发作期 病程4周，前一周最危险， 典型症状为： 、抽搐：咀嚼肌面表情肌项肌胸肌背腹肌四肢肌呼吸肌。病人呈现：牙关紧闭苦笑面容颈项强直角弓反张、板状腹上肢屈曲、下肢伸直遇刺激可引起全身肌群抽搐。 、低热 一般38C0左右，合并感染可增高。 、大汗淋漓 重者紫绀、口吐白沫、呼吸急促等。 、神志始终清楚 。,2019,-,93,2019,-,94,-,【临床表现】,轻者每日数次，重者可频繁发作。 患者十分痛苦和惊恐，致体力衰竭，呼吸、谈话及吞咽障碍等。 常因喉痉挛窒息或肺炎而死亡。,2019,-,96,【并发症】,（一）窒息（主要死亡原因） （二）肺不张与肺部感染 （三）脱水、酸中毒 （四）循环衰竭 （五）其他（尿潴留、肌断裂、骨折等）,2019,-,97,【处理原则】,（一）清除毒素来源 彻底的清创术。清除坏死组织和异物，并用3过氧化氢溶液冲洗。伤口完全敝开，并充分引流。 （二）中和游离毒素 1、注射TAT：目的是中和游离毒素， 一般用量为25万U，肌内或加入5葡萄糖溶液5001000ml缓慢静脉滴注。 2、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG）：剂量为30006000U。一般只用一次。,2019,-,98,【处理原则】,（三）控制并解除肌痉挛（降低死亡率的关键措施） 、地西泮 1020mg/kg/日分48次静滴，使其处于浅睡眠状，病好后逐步减量。 、苯巴比妥 0.1g肌注 23次/日。 、10水合氯醛 15ml口服或30ml灌肠。 、冬眠号 量加入10葡萄糖液中滴。 、硫喷妥纳 0.5g加注射用水20ml 慢静注至抽搐停止。 、新生儿破伤风时慎用镇静解痉药，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。,2019,-,99,【处理原则】,（四）防治并发症 1、防治呼吸道并发症：保持呼吸道通畅，有效清除呼吸道分泌物，预防窒息、肺不张、肺部感染等。对于抽搐频繁，药物不易控制者，尽早行气管切开术，必要时行人工辅助呼吸。 2、防治水电解质代谢紊乱和营养不良： 补充水和电解质以纠水和电解质代谢失衡、给予TPN营养支持 3、防治感染：青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效。有其他混合感染者，则选用相对应的敏感抗菌药。,2019,-,100,【护理评估】,（一）健康史与相关因素（受伤史、发病情况、了解破伤风预防接种史等）。 （二）身体状况 1、局部：有无损伤、刺伤、扎伤或骨折等，损伤的部位、范围，有无红肿、污染等。新生儿应注意脐带残端有无红肿等感染现象。 2、全身：注意病人有无呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症。 （三）心理和社会支持状况,2019,-,101,【护理诊断问题】 【护理目标】,1、有窒息的危险 病人呼吸道通畅，呼 吸平稳 2、有体液不足的危险 病人体液维持平衡， 生命体征及尿量正常。 3、有受伤的危险 病人未发生坠床、舌 咬伤及骨折等意外伤害4、尿潴留 病人能正常排尿。 5、营养失调（低） 病人营养摄人能满足机 体代谢需要，恢复饮食,2019,-,102,【护理措施】,（一）保持呼吸道通畅 1、急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸人装置、急救药品和物品准备等。 2、有效排出呼吸道分泌物：吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧。 3、饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。 4、加强观察：详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等，以便及时调整药量，控制痉挛发作。,2019,-,103,【护理措施】,（二）维持体液平衡：保持输液通畅，抽搐发作时，防