课件：第二章保持气道通畅.ppt

第二章 保持气道通畅 Keep Respiratory Tract Unstoppable Department of Emergency Medicine Tangdu Hospital Fourth Military Medical University,第四军医大学唐都医院急诊科 曹义战,保持气道通畅的重要性,呼吸道受阻,引起呼吸困难/甚至停止,身体组织缺氧,呼吸及心脏停止,10Sec意识丧失,30Sec呼吸停止,60Sec瞳孔散大,4Min无氧代谢停止,5Min脑内ATP枯竭,6Min脑神经不可逆病理变化,常见的气道阻塞原因,（1） 舌根下坠，主要发生于昏迷病员 （2） 呼吸道异物、分泌物或血液 （3） 喉痉挛、系损伤、呼吸道分泌物等对上呼吸道的刺激引起 （4） 支气管痉挛，大多为分泌物或误吸的胃液引起,第一节手法开放气道,记住：开放气道三部法 头后仰-张口-托下颌,一、头后抑（backward tilt of head）一手放在病人前额向下用力，另一手置于颈后向上用力，通过一上一下的有力配合，使头后仰，口微张。 颈部有损伤时，头不能过份后仰，也不能左右转动，如必须转动，应保持头、颈、胸在一轴线上。,昏迷而有自主呼吸的，可采用稳定侧卧位（continuous lateral recumbent position）来保持气道通畅。,开放气道，清除呼吸道异物，保持呼吸道持续畅通。开放气道的徒手方法有：1.仰头举颏法：一手置于前额使头后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨的颏部，将下颌抬举起来；2.仰头抬颈法：一手置于前额使头后仰，另一手置于病人的颈后，将颈部托起。注意：开放气道是一个持续状态，在整个复苏中应时刻注意；有口内异物（包括分泌物）时应及时手法清除。,二、试作正压通气,头后仰完成后，应试作正压通气、观察胸廓抬动情况，以评估气道开放的程度。 常通过口对口、 口对辅助通气 器械，慢慢吹 张肺。,意识丧失的病人开放气道,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置,呼吸道异物判断,无法说话、用力咳嗽或者哭 微弱、无效的咳嗽 吸气时发出高频的声音或者沒有声音 嘴唇皮肤青紫,第二节 手法清理气道,在头后仰或三步法开放气道后，仍不能有效地进行正压通气，如吹气有阻力或胸廓不能抬起，此时就应考虑气道内可能有异物或分泌物堵塞，另外，当清醒病人突然不能讲话，不能咳嗽，有窘迫、窒息症状时，也应考虑气道突然堵塞的可能，需立即进行手法气道清理。,一、强迫开口 （一）双指交叉法 适用于牙关中度松弛病人，操作者位于病人头顶侧或一侧，两食指从病人口角处插入口腔内顶住下牙齿，两拇指与食指交叉顶住上牙齿，利用这一交叉力打开口腔，便于对气道进行清理。,（二）齿后插入法 对牙关紧闭者可用。操作进可用一食指从病人口角处手入，经颊部与牙齿间进入口腔，一直伸到最后上下臼齿之间，将口张开。,三）舌一下颌上提法 用于牙关完全松弛的病人。操作者拇指伸入病员的口咽部，抬起舌根。,二、拍背法,（一）如病人尚清醒，发现有气道堵塞，则鼓励其深呼吸或咳嗽，置头低位，利用重力将异物或分泌物排出，或令病人张口，操作者用手指将异物扣出。如上述方法效果不佳，可使病人立位，操作者一手将病人颈部扶住，另一手在病人背部，两肩胛连线处，连续拍击4-5次，然后，双手按压病员的腹部或胸部4次，以帮助呼吸道内异物或分泌物排出。,二）如病人已昏迷不醒，则先将其置于俯侧位，头尽量向下，操作者膝部顶住病人腹部以保持体位，在病员背部两肩胛间连线拍击3-5次，接着让病人仰卧，按压腹部或胸部3-5次，如是反复多次。,（三）婴幼儿和小儿 拍背时使病人脸向下，操作者一手托住颏颈部，膝部顶住其腹部，用另一手轻拍背部3-5次。,拍背法,哈姆立克法,推腹法,婴幼儿拍背法,婴幼儿压腹法,施以 5 次胸部快速推压,施以 5 次快速的背击,第三节 咽道通气法,用特殊管道，插入咽部使适用舌根前移，达到解除呼吸道阻塞的目的，实际上代替了气道开放三步法中的托下颌和张口2个步骤，适用于昏迷病人，避免长时间托下颌的疲劳。 鼻咽通气法 口咽通气法,一、鼻咽通气法,用一根柔软的橡胶或塑料管道，外涂润滑液或麻醉液，鼻腔充分湿润后，从一侧鼻孔内插入，出后鼻孔后抵达咽喉部，按压胸部可见气流从导管内冲出，或从导管内吹气，见胸廓抬动证明位置正确。导管过深将进入食管或刺激喉部产生痉挛。本法适用于浅昏迷病人，插入后比较容易耐受，但插管技术要求高，鼻粘膜容易损伤出血造成新的阻塞。,二、口咽通气法,用一种特殊的通气管道经口插入，维持气道通畅。该管一般由塑料或橡胶制成，插管时，病人仰卧，强迫开口，将通气管插入口腔，置于舌体上面，凸面先向上，插入后再旋转180度，使凹面向上直达咽部，有气流冲出或吹气时胸廓抬起即为位置正确，插入过深反而阻塞气道，切忌粗暴强行插入，以免损伤牙齿、舌体及咽后壁 。,第四节 阻塞食管法气道通气,昏迷、呼吸停止而不能作气管插管的病人，可用阻塞食管法作气道通气。由于食管已被阻塞，可防止胃液反流。常用的阻塞导管为一个大口径的圆管，外套一个可移动的面罩，圆管的口径与气管导管相似，其远端为一个封闭的肓端，外有套囊，充气时可阻塞食管，圆管在相当于咽水平上有许多小孔，正压通气时，由于封闭肓羰的作用，食管受阻，不能进入食管及胃，于是经这些小孔进入气道。,阻塞食管法气道通气,插管时，先将面罩移向近端，病人仰卧位，头后仰，操作者一手持导管，一手提起病人的下颌，在舌背上顺势将导管插入食管，确定无误后将套囊充气，并把面罩紧压于病人口唇上，即可进行正压通气。,虽然，本法操作方便，成功率高，在肓视就能完成，但维持气道通畅的效能不大，又不能控制喉痉挛和进行气管内吸引，所以临床意义不如气管插管。它主要用于院外急救，作为单纯面罩通气的一种变更的方法，只适用成人，对16岁以下儿童，吞服腐蚀剂及有食管疾患的病人禁用。,第五节 喉罩,1983年由英国麻醉医师Brain研制的一种维持气道通畅的新方法，完整的喉罩由一根通气导管和一个硅酸卵圆形可充气罩二部分组成，两者间夹角30度，插入喉头后，向罩内注入适量空气即可形成闭封覆盖喉头，通过导管即能通气，本法操作简便，对咽喉及气管粘膜损伤小，又无心血管副作用，故已广泛应用于临床麻醉及危重病人抢救中的气道管理,喉罩在急救复苏中的应用,（一）保持气道通畅 喉罩的通气效果比面罩好，操作比气管插管方便，在保持气道通畅方面有一定优越性，特别是适用于颈部外伤，不宜作气管插管的病人。 （二）困难气管插管的辅助/替代手段,喉罩的并发症,（一）呼吸道梗阻 常见原因是位置不当，罩囊边缘或会厌覆盖于声门开口处，阻塞呼吸道，应立即拔出重插。 （二）反流和误吸 由于罩囊漏气或注气不足，使边缘不能有效密封咽喉部。,第六节 环甲膜穿刺通气,本法主要用于急救现场，当上呼吸道阻塞，尚有自主呼吸时，在手法开放气道的同时，为了争取抢救时机，可行紧急环甲膜穿刺通气。此措施常能达到起死回生的效果，是医护人员必须掌握的技术，也是心肺复苏培训的重要内容之一。最简单的方法是病人仰卧位，头尽量后仰，用一根粗注射针头-16号，刺向环甲膜进入气管腔，进入后即有气流冲出，随即，上呼吸道阻塞的症状改善或解除。环甲膜穿刺法只能作为临时应急措施，不能替代气管插管。,环甲膜穿刺通气 位置(1),环甲膜穿刺通气 位置(2),环甲膜穿刺通气 位置(3),第七节 气管内插管,通过特殊器械和方法将气管导管插入气管内是开放气道的一种有效措施，既可用于深昏迷病人，也可用于浅昏迷或清醒的病人。气管导管前端附有一个可充气的套囊用于封闭气管间隙防止漏气和胃内容物反流误吸。然而，气管插管需要一定的器械，是一门专业性很强的技术，特别是对浅昏迷、牙关紧闭及清醒病人，插管的难度更大。如操作不当容易损伤口、咽喉及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反而加重缺氧和气道阻塞。长时间保留气管导管需采取一些有效措施如镇静、安定、肌松等，否则易造成气管粘膜损伤。因此，气管插管不能作为开放气管的首选方法，应在手法开放的基础上或手法难以确保通畅的基础上进行。,气管插管的方法,早期给予气管插管 可改善心跳骤停患者的抢救成功率,美国华盛顿King County地区对1991至2003年期间的693名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组的研究。 试验组（从发病到气管插管的间隔不超过12分钟），存活率为46。 对照组（从发病到气管插管的间隔超过12分钟）， 存活率为 23。,气管插管概念,将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠途径。,只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。,根据CPR2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,其作用有,任何体位下均能保持呼吸道通畅。 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸。 增加有效气体交换量。 消除气管、支气管内分 泌物或脓血。 防止呕吐物或返流物所 致误吸窒息的危险。 便于气管内给药。,气管插管分类,经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI） 经口气管插管（orotacheal intubition，OTI） 快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI） 给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物。,气管插管适应证（1）,1、因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑进行气管切开者。 2、不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内返流物或出血，随时有误吸危险者。 3、下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。,气管插管适应证（2）,4、存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等影响正常通气者。 5、病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械呼吸和治疗者。 6、各种全麻手术；,相对禁忌症,1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤； 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症,有关的解剖学知识,脑卒中患者气管插管标准,卒中患者可由于误吸或合并肺炎而出现呼吸衰竭。 气管插管标准： 昏迷：GCS8 不能自行清除分泌物 咳嗽或吞咽反射消失 由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻 呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2,PaCO2,RR,附属肌肉辅助呼吸,插管用品,喉镜 由镜片、镜柄两部分组成，镜片的形状有直形和弯形两种，规格有大、中、小3类； 牙垫 气管导管 导管芯,吸引器 简易呼吸器 套囊充气用注射器 吸氧设备 局麻药喷雾器 插管弯钳 开口器 胶布等,喉镜型号,成人选用34号， 48岁儿童选用2号， 婴幼儿（3岁以下） 选用1号,喉镜分类,类型包括 弯镜（macintosh） 直镜（miller）。 5岁以下的儿童选用直镜。,导管的准备,导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管 成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右； 成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为22cm左右。,插管前病人的准备,清除口鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。 取下义齿，以防插管时脱落坠入。 对于清醒合作的患者，向咽喉喷 雾局麻药行清醒插管。 对于神志不清、下颌不松、牙齿 紧闭者应给予镇静剂，如安定 10-20mg或硫喷妥钠150-300mg 静脉注射。若下颌不松可给予肌 肉松弛药，如琥珀酰胆碱1-2mg /kg。,插管前如患者呼吸不佳，缺氧严重或用肌松剂者，可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼吸再行气管插管。,经口气管插管分类和适应症,局部麻醉经口明视清醒气管插管 ：清醒合作病人 保留自主呼吸径口明视气管插管 病人不合作需给予镇静剂，下颌松弛者 。 打掉自主呼吸径口明视气管手管 ：病人不合作且牙齿紧闭者 。 肓探气管插管 ：喉镜不能显露声门者 手指深触引导气管插管 没有喉镜或喉镜不亮时，部分明视插管困难。,经口明视气管插管方法（1）,经口明视气管插管方法（2）,经鼻气管插管,主要适用于张口困难，下颌活动受限、颈部损伤，头不能后仰或口腔内损伤难以经口插管等情况，本法有一定难度，技术性强，对口鼻粘膜有一定损伤或出血者，可加重气道阻塞，因此不应作为首选。,经鼻气管插管方法,（1）选择通畅一侧的鼻孔，一般选择右侧较为方便，鼻孔内滴入少量1%麻黄素以收缩血管扩大鼻腔减少出血，再滴入1%利多卡因或地卡因数滴行表面麻醉。 （2）病人头稍后仰，枕部抬高。选择坚韧而有弹性的大小合适导管，带套囊或不带套囊，外涂少量润滑油由一侧鼻孔轻轻插入，导管的斜面对着鼻中隔，沿着鼻底部出鼻后孔。 （3）如病人不能张口，可行经鼻明视下插管，此时，操作者左手持喉镜暴露声门，右手拿插管钳置入口腔内夹住导管慢慢向气管内推进，同时，助手在口腔外帮助将导管送入。,如果30s内未完成插管，须暂停，面罩进行一段高浓度氧人工呼吸，再重新开始。,纤维支气管镜引导气管插管(1),纤维支气管镜是一种常用的诊断和治疗器械，随着应用范围的扩大，作为引导技术进行困难插管已成为一种常用方法。 从结构上看纤维支气管镜包括镜体、冷光源和附属设备3部分，镜体分为目镜、控制器和可曲插入部3部分。,纤维支气管镜引导气管插管(2),固定,注意事项,操作轻柔。 选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。 导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。,套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。 放置好手术体位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。 留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。 导管留置期间每 2-3 h 放气1次。,气管插管的并发症,（一）插管操作中产生的并发症 （二）插管成功后的并发症 （三）留置气管导管所致并发症 （四）气管拔管的并发症,插管操作中产生的并发症,口腔、舌、咽喉部损伤、血肿、牙齿脱落、杓状软骨脱位、喉头水肿等，常与操作粗鲁有关。,插管成功后的并发症（1）,插管后应立即作通气试验以判别是否真正插入气管内，如两肺听诊对称清晰，胸廓起伏均匀，腹部无膨隆，表示导管位置正确，插入一侧支气管内可造成另肺不胀，有时气管导管误入食管，通气试验时通过膈肌传导，胸廓也能起伏，所以要反复听诊，综合判断，才能确定。,插管成功后的并发症（2）,气管导管误入食管又不能及时发现是最严重的并发症。如病人无自主呼吸，几分钟就会导致缺氧，心搏骤停。所以，只有气管导管插入气管，才是真正的插管成功。,留置气管导管所致并发症（1）,留置时间超过8小时即称为长期置管，在置管过程中也会发生一些并发症，且留置时间愈长，并发症可能愈多。 1.气道阻塞 由于护理不当、分泌物、出血、痰痂等原因可造成气管导管阻塞，如不及时排除，可致病员缺氧，直至心搏骤停。,留置气管导管所致并发症（2）,2、一侧肺通气 气管导管插入过深或固定不牢向下滑入，使导管进入一侧支气管，由于解剖特征决定容易进入右侧支气管，短时间一侧肺通气不致造成严重后果，如长期不纠正还容易造成一侧肺不张、低氧血症。 3、导管脱管 主要发生在儿童或神志不清浅昏迷病人，应将导管妥善固定，如不合作或烦燥可适当应用镇静剂。,气管拔管的并发症（1）,1、喉痉挛 最常见的原因是分泌物刺激，因此拔管前要充分吸尽气管内及咽部的分泌物。一旦发生喉痉挛，重新插管难以成功，初期可通过面罩供氧，托起病人下颌使舌根离开咽后壁，常能纠正上呼吸道梗阻，如尚不能解除痉挛，可静注肌松剂，然后再作气管插管，或紧急作环甲膜穿刺给氧。,气管拔管的并发症（2）,2、误吸 常发生饱胃病人，或长期置管后喉头反射能力下降，为防止发生应待病人完全清醒后才拔管，在拔管前先插胃管并尽可能吸尽胃内容物。发生误吸应尽快吸引，必要时重新插管后再吸引。 3、喉头水肿 插管中损伤、气管导管刺激、感染等原因均可引起喉头或声门水肿，拔管后逐渐发生呼吸困难，留置时间与水肿的发生无直接关系。一旦出现喉水肿，即应用镇静、安定、局部地塞米松、抗生素溶液喷雾，如严重水肿者应立即作气管切开。,最严重的并发症,气管导管误入食管，又不能及时发现是最严重的并发症 ！,第八节 气管切开插管(1),一）、适应症： 1.需要长时间使用呼吸机者。 2.已行气管插管，但仍不能顺利排除支气管内分泌物者。 3.因上呼吸道阻塞、狭窄、头面部、颈部外伤等，无法进行经口、鼻气管插管者。 4.已行气管插管一段时间，病人自觉难受，并且仍需呼吸机治疗者。 5.某些手术的前置手术。,气管切开插管(2),二）优点： 1. 明显减少无效腔，因而减少呼吸功能的消耗。 2. 气切导管短，口腔大，气流阻力小。 3. 便于吸除气管、支气管内分泌物。 4.患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进食便于营养，水分的补充。 5.患者容易耐受，可保持数月或数年，口腔护理容易。,气管切开插管(3),三）缺点 1、 创伤较大，可发生切口出血或感染。 2、 需特殊护理，经常更换敷料。 3、 操作复杂，不适用于紧急抢救。 痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄 。,气管切开插管(4),气管切开插管(5),气管切开插管(6),气管切开插管(7),气管切开插管(8),气管切开插管(9),气管切开插管(10),气管切开插管(11),气管切开插管(12),气管切开插管(13),气管切开插管(13),气管切开插管(14),气管切开术后并发症： 1.皮下气肿 2.纵隔气肿 3.气胸 4.出血 5.拔管困难,气管插管适应证（1）,1、因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑进行气管切开者。 2、不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内返流物或出血，随时有误吸危险者。 3、下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。,气管插管适应证（2）,4、存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等影响正常通气者。 5、病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械呼吸和治疗者。 6、各种全麻手术。,插管操作中产生的并发症,口腔、舌、咽喉部损伤、血肿、牙齿脱落、杓状软骨脱位、喉头水肿等，常与操作粗鲁有关。,插管成功后的并发症,插管后应立即作通气试验以判别是否真正插入气管内，如两肺听诊对称清晰，胸廓起伏均匀，腹部无膨隆，表示导管位置正确，插入一侧支气管内可造成另肺不胀，有时气管导管误入食管，通气试验时通过膈肌传导，胸廓也能起伏，所以要反复听诊，综合判断，才能确定，气管导管误入食管又不能及时发现是最严重的并发症。如病人无自主呼吸，几分钟就会导致缺氧，心搏骤停。所以，只有气管导管插入气管，才是真正的插管成功。,留置气管导管所致并发症（1）,留置时间超过8小时即称为长期置管，在置管过程中也会发生一些并发症，且留置时间愈长，并发症可能愈多。 1、气道阻塞 由于护理不当、分泌物、出血、痰痂等原因可造成气管导管阻塞，如不及时排除，可致病员缺氧，直至心搏骤停。,留置气管导管所致并发症（2）,2、一侧肺通气 气管导管插入过深或固定不牢向下滑入，使导管进入一侧支气管，由于解剖特征决定容易进入右侧支气管，短时间一侧肺通气不致造成严重后果，如长期不纠正还容易造成一侧肺不张、低氧血症。 3、导管脱管 主要发生在儿童或神志不清浅昏迷病人，应将导管妥善固定，如不合作或烦燥可适当应用镇静剂。,气管拔管的并发症