课件：白血病临概.ppt

白血病,leukemia,概念,是原发于造血系统的恶性肿瘤。 其特点是在骨髓和其他造血组织（脾、胸腺和淋巴结）中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官，而正常造血功能受抑制，外周血出现幼稚细胞 。 临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等表现,白血病细胞,是一类恶性克隆性增生的造血干细胞。细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段,流行病学情况,发病率(我国) ：2.76/10万 恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。 急性慢性(5.5:1) 男性发病率高于女性（1.81：1）,分类,1根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为： 急性白血病AL和慢性白血病CL 2根据主要受累的细胞系列： 急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病ALL 急性非淋巴细胞白血病ANLL 慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病CML 慢性淋巴细胞白血病CLL 慢性单核细胞白血病CMOL 特殊类型：毛细胞白血病、浆细胞白血病等,病因和发病机制,（一）生物因素 主要是病毒和免疫功能异常。 成人T细胞白血病可由人类T淋巴细胞病毒-1型（HTLV-1）所致。 部分免疫功能异常者白血病危险度会增加 。,人类白血病的病因尚未完全清楚,（二）物理因素 包括X射线、r射线等电离辐射。 1、放射工作者发生白血病最早报道于1911年。 2、1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。 3、广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多为AL和CML。 4、对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。,病因和发病机制,（三）化学因素 1、多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。 2、药物：氯霉素、保泰松 乙双吗啉（乙双吗啉是一种免疫抑制剂，能抑制DNA的合成，很容易引发白血病，是一种极强烈的致白血病的细胞毒药物，用于恶性淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌等。对放疗有增效作用，与放疗合用效果更佳。 ） 烷化剂和拓扑异构酶II抑制剂 化学物质所致的白血病以AML为多,病因和发病机制,（四）遗传因素 1、家族性白血病约占白血病的7/1000. 2、单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为1/5。 3、如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高1520倍。,病因和发病机制,病因和发病机制,（五）其他血液病 某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。,急性白血病 acute leukemia AL,定 义,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。,流行病学,我国AL比CL多见（约5.5：1） 成人以ANLL多，儿童以ALL多。,FAB分 类:按形态和生化特征,MICM分型,光镜下形态的观察+组化对细胞识别的能力有限， 少数病例也难以准确分型， 因此需采用单抗及染色体分析， 有助于白血病分型， 为判断预后及指导治疗有意义。如 t (15、17)染色体异常约见于90%以上M3,故为M3特有的异常。急淋t(8、14)易位，预后差。,临 床 表 现,临床表现,多数起病急，起病形式多样。 一、正常骨髓造血功能受抑表现： （一）发热和感染 是最常见的死亡原因之一，部位：以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。 机制：WBC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。,感染（急白）,临床表现,（二）出血 发生率 67%75%； 死亡率38%44%。 部位：皮肤、阴道、鼻腔、口腔、眼底、颅内。 机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易致DIC；（4）抗凝物质增多。,临床表现,（三）贫血 症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促 机理： 1）白血病抑制；（2）无效红细胞生成；（3）溶血；（4）失血；（5） 抗代谢药物应用。,肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。 淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结） 多见于急淋,肝脾淋巴结浸润,骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。 胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值,骨骼、关节浸润,粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。,眼部,可有牙龈增生、肿胀 皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等 多见于急非淋M4和M5。,口腔、皮肤浸润,原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭 表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。 是白血病髓外复发的主要根源 CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。,表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源。,睾丸浸润,一、外周血象,WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数1.0 109/L为白细胞不增多性白血病。 血涂片分类检查:可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。 病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的病人血小板低于60109/L，晚期血小板往往极度减少。,增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常； 原始细胞占骨髓有核细胞 30%可确诊； 低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%； Auer小体仅见于ANLL，常见于M3。,二、骨髓象,M1 Auer rod,三、细胞化学协助形态学鉴别各类白血病,四、免疫学检查,流式细胞术,免疫组化术,四、免疫学检查,五、染色体和基因改变 白血病常伴染色体和基因改变。,白血病常见的染色体异常和受累基因,Cytogenetic findings,六 、生化改变及其它 尿酸 ， DIC时有凝血异常。 CNSL时，脑压，脑脊液中WBC ，蛋白质，涂片见白血病细胞。,诊断与鉴别诊断,一、诊断： 根据临床表现，血象和髓象特点一般均能诊断，有条件应做MICM检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。,鉴别诊断,不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以骨髓象来鉴别 一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。,鉴别诊断,二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。,鉴别诊断 三、类白血病反应：有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高，甚至达到急性白血病的诊断标准。需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。,治 疗,过去将急白“判为不治之症”，近20多年来，由于新的药物不断发现，以及新的治疗方法的开展，疗效有很大提高。成人的急非淋完全缓解率可达6085%，5年生存率可达3040%， 有个别的存活可长达10多年。目前治疗主要包括几个方面：联合化疗； 支持治疗；脑膜白血病防治；造血干细胞移植HSCT 。 根据患者情况选择并设计最佳、完整、系统的方案治疗，适合HSCT者应抽血做HLA配型。,二、抗白血病治疗 （一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得完全缓解（CR），化疗是主要方法。,普遍采用的诱导缓解方案,AML:DA（3+7）柔红霉素+阿糖胞苷方案 ALL:VP方案长春新碱+泼尼松为基本方案 M3：维A酸和三氧化二砷 中枢神经系统白血病的防治：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行甲氨蝶呤鞘内注射治疗或脑一脊髓放疗。,CR的概念： 白血病的症状与体征消失； 外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞； BM中，原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%； 红系及巨核系列正常； 无髓外白血病。,2、缓解后治疗： 目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和造血干细胞移植（HSCT）。 化疗方法是： 用原诱导方案巩固24个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗34年和12年 急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服,造血干细胞移植HSCT ： 造血干细胞被描述为具有自我更新能力和分化发育为各系血细胞潜能的组织特异性干细胞，它们是由各个不同发育阶段，具有极强异质性和潜在可塑性的细胞群体所构成。,泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉输注移植入受体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。,（HSCT）,造血干细胞移植的临床种类,造血干细胞移植 （HSCT）,外周血干细胞移植 （PBSCT）,造血干细胞移植的基本步骤,1)移植前预处理:使用超大剂量的放疗或化疗，最大限度地消灭体内残存的肿瘤细胞，同时抑制患者免疫系统，使供者造血干细胞能顺利植入 2)采集干细胞:根据供者造血干细胞来源不同，可采集供者骨髓，或外周血干细胞，或脐带血干细胞作为移植的“种子” 3)植入患者体内:将正常的造血干细胞通过患者静脉输入体内，造血干细胞能自动定居在患者骨髓内，利用造血干细胞具有不断自我复制和分化的能力来重建患者造血功能，通常需要12月的时间，免疫功能的恢复需长达6月1年的时间,造血干细胞移植的国内进展,主要进展有三方面：,一、造血干细胞的来源除了骨 髓以外，外周血与脐带血已经稳步上升。,二、配型不合一半相合的移植正 在迅速增多。,三、移植的预处理方案已有不断改进不但使移植的疗效提高，而且使受者的年龄上限亦由岁提高到岁。,预后 不治疗则生存3月，经现代方法治疗不 少患者可CR以致长期存活。 1-9岁ALL且WBC50109/