课件：儿童外感病的思维理念与临证心悟.ppt

儿童外感病思维理念与临证心悟,成都中医药大学附属医院 常克,外感病的概念,中医概念 广义：感受外来之邪导致机体脏腑功能、阴阳气血失调的一类临床急性病证. 狭义：感受六淫之邪所致的外感表证。,病变特征,中医 经脉归类： 足太阳膀胱经： 伤寒论第1、2、3条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓”，“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者名曰伤寒”。 手太阴肺经 外感温热篇第1条 “温邪上受，首先犯肺” 温病条辨第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴。” 温病条辨太阴病提纲：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗囗渴，或不渴而咳，午后热甚者名曰温病。”,证候特征,1、手太阴肺卫证候：发热，无汗，或微恶风寒或不恶风寒，轻咳、清涕、鼻塞、喷嚏，舌红苔白或白黄，脉浮数，指纹青紫。 2、风热上攻毒聚咽喉证候：发热恶寒或不恶寒，咽喉疼痛，喉痒声嘶，吞咽不利，似有物阻；咽部红赤、喉核赤肿甚则溃脓；舌红苔薄黄、脉浮数或紫纹青紫风关。,3、足太阴膀胱经证候：发热恶寒，头痛身痛，颈项强，一身紧，有汗或无汗，舌红或淡，苔白或白黄，脉浮紧或数，指纹青紫。 4、三阳经见证：单纯发热，多见于夏季 5、肺气见证：以咳嗽为主证或兼喘证。 6、肺胃肠证候：在发热，清涕、鼻塞、喷嚏基础上 出现吐泻。,西医特点,1.概念: 感染病源微生物所致的呼吸道疾病. 2.范围：呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉、气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡）,3.常见病证： 急性上呼吸道感染 急性扁桃体炎 急性咽喉炎 咽结合膜炎 疱疹性咽峡炎 急性支气管炎 肺炎 胃肠型感冒,西医治疗（一）,抗生素应用指征 化脓性扁桃体炎 急性咽喉炎 急性支气管炎、支气管肺炎证实为细菌与支原体感染者。 末梢血白细胞总数达15X 109/L，中性85%；或白细胞总数达20X 109/L；或中性90%。,西医治疗（二）,抗生素的选择 青霉素类 半合成青霉素类 头孢菌素类 大环类脂类 抗生素的用药途径：口服、肌注、静脉。,西医治疗（三）,对症退热 物理疗法：酒精擦浴、冰袋、温浴。 物理兼药浴：中药外洗 药物处理：西药制剂、中药制剂。 防止并发症 预防惊厥与心衰 输液支持,小儿外感病证的一般传变规律,外来之邪受自口鼻，入手太阴肺经，顺传足太阴脾经；逆传厥阴肝经或心包经；终伤脾胃。一般情况下多为太阴手足传变。 在外邪中以温热类邪气由多 入侵途径多从口鼻 在手太阴阶段先表现现为肺卫证候，继现肺气证候；进入足太阴时表现痰热痰湿证，后期常见脾虚纳差证。总括为“热咳痰食”传变 在小儿外感病按六经、卫气营血、三焦传变者较少。,中医治疗（初期证治一）,太阴肺卫证候 证型一(肺卫失宣)主证：发热不恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，或咳或渴，舌淡红苔薄白，脉浮数，指纹浮紫 治法：辛凉解表，轻宣达邪。 方药：银翘散、桑菊饮。 方源：吴鞠通“太阴风温、温热但热不恶寒而喝者，辛凉平剂银翘散主之。”“太阴风温，但咳身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”,中医治疗（初期证治二）,加减：银翘散方中银花、连翘辛凉透表，薄荷、荆芥、淡豆鼓辛凉解表，兼以清热解毒;桔梗、牛蒡子、甘草清宣肺气，利咽化痰;竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津以止渴。发热甚者，加黄芩、石膏、大青叶清热; 咽喉肿痛者，加板蓝根、马勃、玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者，加知母、黄芩、贝母、杏仁清肺化痰。,中医治疗（初期证治三）,桑菊饮是辛凉轻剂，其解表清热的作用逊于银翘散，但清肺止咳的作用却又胜于银翘散。因此，本方所适应的温病表症较银翘散症热度较轻，咳嗽较重。方中用桑、菊、连翘、薄荷清凉透表、解热；杏仁、桔梗宣肺治咳；芦根、甘草清除里热。如见阳明经证，气粗而喘，燥在气分者，可加知母、石膏。,中医治疗（初期证治四）,应用体会：银翘散、桑菊饮为上焦肺卫证治的两个初始方剂。其中银翘散尤其常用，此方为吴鞠通在叶氏临证指南医案中精选而立。对以发热，鼻塞流涕，喷嚏，舌淡红、苔薄白，脉浮数，指纹浮紫为主温热证候疗效确切，有桴鼓之应之效，实为儿科外感病证第一方。而桑菊饮为辛凉轻剂，是为治疗风热咳嗽而设。但临床真以咳嗽为主症时其力量单薄，疗效不显，临床仅应用于喷嚏清涕，轻咳鼻痒，白晴红赤，眼屎泪多的一般风热证候，故应用机会远不如其它风热类方多。,中医治疗（初期证治五）,证型二热毒聚咽，乳蛾阻喉 主证：咽部红赤、喉核赤肿甚则溃脓；次证：发热不恶寒，咽痛声嘶，舌红苔薄黄、脉浮数或紫纹青紫风关。 治法：清热解毒，宣痹利咽。 方药：银翘马勃散、翘荷汤 方源：温病条辨：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。” 吴鞠通自注咽喉为肺系的主要门户，热毒闭在气分者即阻，闭在血分者，即痛也。气血壅滞，热毒腐血，甚可酿脓，自当清而解之。,中医治疗（初期证治六）,在以后的传变中邪热羁留，郁滞肺经，化燥化火，咽中不适为上焦温热类证的一个后期证型。吴鞠通在温病条辨概括为：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。” 吴鞠通也自释清窍不利者除咽痛喉肿外尚包括目赤，龈胀等上焦证候。故翘荷汤能解上焦温热燥气之毒。 加减：咳嗽甚者，加玄参、麦冬；声音嘶哑者，加海蝉散(胖大海、蝉蜕) ；口渴甚者，加花粉；苔黄热甚者，加黄芩；舌苔细腻兼夹湿邪者，加芦根、滑石；食欲减少者，加神曲、麦芽。,中医治疗（初期证治七）,应用体会：本方常用于小儿扁桃体炎后期，成人咽炎，妇女梅核气等，在此基础上加用热、痰、瘀、湿等的孰轻孰重进行加减，具有较好的疗效。,中医治疗（中期证治一）,太阴肺气闭塞证候: 主证：咳嗽；次证：发热已退或仍有低热、咳甚时伴喘促，舌红苔白黄， 脉浮数，指纹青紫，风关以上。 治法：辛凉透热，宣肺降气 。 方药：麻杏石甘汤,中医治疗（中期证治二）,方源：本方乃张仲景为太阳病中所列之方，伤寒论63条“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”；162条“下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。温病条辨也有治疗咳喘的条文，在下焦寒湿篇有：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之”， 加减:肺热重者，加黄芩、桑皮、鱼腥草等清肺泄热。若发热，加银花、连翘清热泄火。喘甚者，加葶苈子；哮甚者，加白芥子；痰多者，加贝母、海浮石；若咽喉红肿，加牛蒡子、射干、玄参、板蓝根等清热利咽。若咳甚痰多者加枇杷叶、前胡、瓜蒌、葶苈子等清热化痰止咳。,中医治疗（中期证治三）,应用体会：关于麻杏石甘汤的方义，很多人都会认为是寒邪入里化热属寒包火证，其实它应为辛凉解表，宣肺降逆之透热降气之剂。麻黄辛温解表用量小，石膏辛寒折热用量大，麻黄的辛温在石膏强大的辛寒作用之下改变成了辛凉而发挥解表作用；麻黄宣肺，杏仁降肺因而本方有宣肺降气的功效。故麻杏石甘汤在治疗以咳嗽为突出症状的上焦风热证时疗效极佳，临床上已成为代替桑菊饮治疗儿科咳嗽有效经方。,中医治疗（中期证治四）,太阴的肺气郁热证候 经麻杏石甘汤的辛宣清泄后，温热表邪得以透解，但肺热伏经不一定能清除，因而常表现出热郁太阴的肺气郁热证候 。 主证：咳嗽；次证：发热已退、咳势已解，咳嗽痰粘，早晚尢甚；晨起或活动咳甚，唇红，舌红，咽红，鼻孔红（谓之“四红”，苔白或黄， 脉平或数。 治法：清肺解郁，泻热通腑。 方药：泻白散类方,中医治疗（中期证治五）,方源：小儿药证直诀：“泻白散又名泻肺散治小儿肺盛，气急喘嗽。此为肺火郁结，窒塞不降，上气喘急者之良方。桑白地骨，情泄郁热，润肺之燥，以复其顺降之常，惟内热上扰，燥渴舌绛者为宜，”“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，散肺泻白散”。 李时珍评介泻白散：“此泻肺诸方之准绳也。” 吴昆医方考曰“肺苦气上逆，故喘满；上焦有火，故气急，此丹溪所谓气有余便是火也。桑白皮味甘而寒，甘能固元气之不足，寒能泻肺气之有余；佐以地骨之泻肾者，实则泻其子也；佐以甘草之健脾者，虚则补其母也。” 吴鞠通谓此方若兼一毫外感即不可用，否则咳嗽永无愈期。王孟英亦云“若肺不伤于热而伤于风寒者，诚有如鞠通所谓，必将邪气恋定而渐成劳怯矣。”,中医治疗（中期证治六）,临证心悟 若兼痰火者加黛蛤伤清泻痰热-泻白青丸；兼大肠热者加秦皮土苓-三皮汤； 肺热伤阴者加用麦冬、知母，花粉，五味子-加减泻白散。,中医治疗（中期证治七）,太阴痰湿（热）证 主证：咳嗽痰多；次证：痰色白或黄、清稀量多或黄稠量少或喉中痰鸣，漉漉有声，纳呆少食，舌淡苔白或白黄，脉滑，指纹滞紫。 治法：燥湿或清热化痰 方药：六安煎、三子养亲汤、苏沉九宝汤 新制六安煎、清金化痰汤、千金苇茎汤、十味温胆汤、蒙石滚痰丸等,中医治疗（中期证治八）,方源：热象不重的痰湿证使用六安煎，本方为景岳全书.新方八阵所载之方：“脾胃之痰, 有虚有实, 凡脾土湿胜, 或饮食过度, 别无虚证而生痰者, 此乃脾家本病, 但去其湿滞而痰自清, 宜六安煎,”“痰饮之邪宜化痰, 如温胆汤, 六安煎,” “痰气不清, 上焦多滞者, 宜六安煎” 介于小儿阳尚有余的体质特点，热易于痰合或痰湿化热，临证时又以痰热证候多见，临证遣方时习用我院已故名老中医胡伯安以景岳六安煎变化而来的新制六安煎，即六安煎中的陈皮变化化红，京半夏易法半夏，白芥子改葶苈子，余药不变遂成。,中医治疗（中期证治九）,加减：湿邪甚而兼脾虚者，加白术；咳甚加紫苑、冬花降气化痰。痰多选加制南星、旋覆花、牙皂燥湿祛痰。夹食者加神曲、麦芽、山楂消食运脾。胸闷不适，纳呆食少者，加苏梗、藿梗宽中理气。 应用体会：六安煎方用半夏、陈皮燥湿理气化痰，茯苓、甘草调脾运湿，常加杏仁降气止咳，葶苈子泻肺化痰、白芥子 温化寒痰。,中医治疗（后期证治一）,太阴脾虚证 主证：纳差；次证：或食而不化或大便溏薄或大便干结数日一行，多汗乏力、舌质淡苔白少，脉细弱，指纹淡红。 治法：益气健脾，调畅气机 方药：六君子汤 人参五味子汤 方源：张景岳 景岳全书 ：“若脾气微虚, 不能制湿, 或不能运化而为痰者, 其证必食减神倦, 或兼痞闷等证, 宜六君子汤”，“若饮食少思, 肢体倦怠, 此脾胃虚弱也, 六君子汤”，“若但以脾胃土虚, 不能生金, 而邪不能解, 宜六君子汤以补脾肺。”“故凡肺受邪不能输化, 而小便短少, 皮肤渐肿, 欬嗽日增者, 宜用六君子汤以补脾肺”,中医治疗（后期证治二）,“留得一分津液，存得一分生机”认真读完外感温热论温病条辨等名著，其宗旨即为去热存阴。因此在本辨证体系中后期润太阴之阴是小儿温热病复本治疗的重要环节。陈复正幼幼集成：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。只宜补脾为主，人参五味子汤 。”“人参五味子汤，治久嗽脾虚，中气怯弱，面白唇白，此神方也。 加减：大便溏泻者，加扁豆、苡仁；食少不化者，加砂仁、神曲；兼有胸痞腹胀者，加厚朴、木香；痰多者，加半夏、陈皮、胆南星化痰。咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增强润肺止咳之力。阳虚四肢欠温，加附子、干姜。,中医治疗（后期证治三）,应用体会：小儿咳嗽久而不愈，反复发作。临床治疗见平素体弱者，应当考虑脾肺气虚，卫外不固之虚证，六君子汤健脾益气而获奇效。另六君子汤治疗哮喘缓解期亦多取效。治疗可在六君子汤基础方酌情加入化痰药、导滞药、调肝药等。,中医治疗（逆证一）,邪陷厥阴证 主证：突发抽风；次证：高热不退、身体灼热，神志不清、两目上窜、面色发青，甚则肢冷脉伏，舌红苔黄，脉细数。 治法：平肝熄风，清心开窍 方药：羚角钩藤汤 。 方源：俞根初通俗伤寒论：“羚角钩藤汤，凉熄肝风法。” 何秀山重订通俗伤寒论：“肝藏血而主筋，凡肝风上翔，症必头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则狂乱痉厥，与夫孕妇子痫，产后惊风，病皆危险。“喻羚角钩藤汤为“凉肝熄风，增液舒筋之良方”。,中医治疗（逆证二）,加减：若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、竹沥等豁痰开窍；高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。 应用体会：中医学认为，小儿“肝常有余”、“肝主风”，故常见热极生风而致惊厥。羚角钩藤汤能凉肝息风、增液舒筋，主治肝热生风。故能控制小儿高热惊厥发作。临床羚角钩藤汤治疗病毒性脑炎，收到良好疗效。,中医治疗（逆证三）,邪入心包证 主证：神识昏蒙；次证：发热不退，咳嗽频作，突发心悸、大汗淋漓、四肢厥冷，口唇 青紫、四肢不温，呼吸微弱，舌紫暗苔白，脉微欲绝。 治法：温补心阳，救逆固脱 方药：参附汤,中医治疗（逆证四）,方源：参附汤之出处,最早见于宋严用和的济生方或济生续。济生续方,谓:“治真阳不足,上气喘急,自汗盗汗,气短头晕,但是阳虚气弱之证,并宜服之。人参半两,附子(炮,去皮脐) 一两。上 咀,分作三服,水三盏,生姜十片,煎至八分,去滓,食前温服(玉机微义同)。 ”薛己正体类要：“ 参附汤 沧金疮、杖疮。失血过多，或脓瘀大泄，阳随阴走，上气喘急，自汗盗汗，气短头晕等症。”“一肚腹作痛，若下后，手足俱冷，昏愦出汗，阳气虚寒也，急用参附汤。吐泻手足惧冷，指甲青者，脾肾虚寒之甚也，急用大剂参附汤。口噤手撒，遗尿痰盛，唇青体冷者，虚极之坏症也，急投大剂参附汤，多有得生者。”,中医治疗（逆证五）,加减：若气阴两竭，宜加用生脉散，以育阴潜阳救逆。若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下癥块等血瘀较著，可酌加红花、丹参、当归等活血化瘀之品，以