课件：反流性食道炎20140817.ppt

反流性食道炎,定义、病因、病理 临床表现、常见并发症 诊断、治疗 护理,概述,定义：是由于食管下端括约肌功能失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，胃液中的盐酸、胃蛋白酶、或十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜充血、水肿、甚至糜烂等炎性改变的疾病。 好发部位在食管中下段，以下段为最多。发病年龄以4060岁为最常见。 临床表现以胸骨后或剑突下烧灼感、烧灼样疼痛、吞咽困难、反酸为主症。,病因,食管或胃手术后：全胃或胃大部切除、食管贲门切除、贲门形成术、迷走神经切断术后等，引起胃食管下端括约肌功能障碍，使胃液中的盐酸、胃蛋白酶、或十二指肠内容物、碱性胆汁、胰汁反流入食管，刺激食管粘膜。 食道裂空疝、贲门失弛缓症,病因,呕吐物刺激：酸性呕吐物对食管粘膜的刺激性很大。十二指肠球部溃疡患者，由于胃窦痉挛及继发性幽门、十二指肠梗阻引起高酸性胃液反流；某些疾病引起长期反复呕吐，如胆道疾病、慢性胃炎、功能性呕吐、偏头痛等，使胃酸、胃蛋白酶反流入食管，导致食管粘膜屏障和食管下端括约肌的功能受损。,病因,饮食失当：有些食物可直接对食管粘膜有刺激性，如大量烟酒、过于辛辣食物、过热食物灼伤食管粘膜。另有些高脂饮食，如巧克力、咖啡、可口可乐等，可使胃酸分泌增加，在高胃酸的情况下，当食管下端括约肌功能不全时，易产生反流性食管炎。,病因,某些药物不良作用：有些药物既对食管粘膜有刺激，又可使食管下端括约肌张力功能降低，如茶碱类、抗胆碱能药物、受体阻滞剂、烟酸、黄体酮等，至使食管下端括约肌张力降低后，胃内容物易于反流。,病因,内在因素：某些胃肠道激素，如胰泌素、胰高血糖素、肠抑胃肽（GIP）、血管活性肽（DIP）等，均可使食管下端括约肌的张力降低。 此外妊娠、植物神经功能紊乱、成年人特发性食管下端括约肌功能不全，均可影响食管下端括约肌的正常关闭的张力，使胃内容物反流而发生病变。,病理变化,肉眼观察所见为食管粘膜充血、水肿、糜烂、脆而易出血，甚至浅表溃疡。随着病理变化的进展。 慢性食管炎粘膜糜烂后，可出现程度轻重不等的纤维化，使食管壁增厚而引起食管狭窄。 显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳突延伸至上皮的表面层，并有血管增生，固有层有中性粒细胞浸润。,临床表现,胸骨下烧灼感：胸骨下烧灼感又称反流性烧心，为本病的主要症状，多在食后1小时左右发生。由于屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿紧身外衣和围腰、头低位仰卧等姿势，均可诱发或加重烧心。亦可由于进食过程，或摄入茶、酒、咖啡、阿斯匹林等物而诱发。服制酸药后多可消失，过热或过酸之食物可使病情加重。如服制酸药的效果不著，提示为胃酸缺如，则烧灼感的原因主要由于胆汗反流所致。 烧灼感的轻重程序与病变的轻重有关，但严重食管炎有瘢痕形成者，可无或仅轻微烧灼感。,临床表现,反流至口咽部：每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧灼痛发生之前出现。 不 胸骨后或心窝部疼痛：疼痛可放射到后背、胸部、甚至耳后，如同心绞痛或胸膜炎，重者为剧烈性刺痛。如果反流性食管炎病人出现持续性胸骨后疼，甚至放射到颈部，提示为穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎。,临床表现,吞咽困难或呕吐：病程初期，由于炎症造成食管局限性痉挛，可发生间歇性咽下困难和呕吐；后期由于纤维瘢痕所致的食管狭窄，出现持续性吞咽困难和呕吐。当吞咽困难逐渐加重时，而烧心也逐渐减轻。在一般情况下，对较硬食物易出现持久性咽下困难，较大的食丸可嵌塞在狭窄段，产生突然的疼痛和吞咽受阻现象。,常见并发症,出血：严重食管炎患者，可因食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。 食管狭窄：慢性食管炎时粘膜糜烂后发生纤维化，继之发生食管瘢痕性狭窄。 慢性咽炎和慢性声带炎：由于反流性食管炎患者的酸性胃内容物经食道反流到喉部所致。,诊断依据, 胸骨后或剑突下烧灼性疼痛，多在进食辛、酸、脂肪食、酒类后出现。疼痛可放射至肩胛间区，胸骨两侧甚至两臂，服碱性药物后减轻。食后仰卧、躯干前屈或剧烈运动可有酸或苦味在胃内容物反流至食管上段甚至溢入口腔。并发食管粘膜水肿、管腔痉挛或疤痕狭窄时可出现咽下困难。部分患者有食管贲门部或胃手术史。,诊断依据,食管钡餐检查粘膜正常，或可见粘膜皱襞不规则、紊乱、增粗；重者有食管狭窄。部分患者可见钡剂从胃反流至食管。 食管滴酸试验阳性。 胃镜检查可见齿状线模糊，食管下端粘膜充血、水肿、糜烂、出血及溃疡。粘膜活检见鳞状上皮细胞层次减少，基底细胞明显增生，乳头延伸上皮表面，伴有血管增生等,反流性食管炎的洛杉矶分级,内镜下反流性食管炎 的Savery-Miller分类,级:一条纵行皱襞上见一处或多处糜烂,级:食管全周都有糜烂;,级:多条纵行皱襞上见多处糜烂,但病变未累及食管全周,级:可见食管溃疡、狭窄、缩短或Barrett食管,有的改良方案将Barrett食管单列为级。,治疗,1. 治疗目的：减轻或消除症状；防治并发症；预防复发。 2. 一般治疗：嘱患者抬高床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。餐后直立，避免负重和穿紧身衣；少食多餐，忌辛辣、刺激食物，戒烟酒。,治疗,3. 药物治疗：PPI口服：如奥美拉唑20mg bid，疗程8周，维持量每日1020mg，至少6个月；H2受体阻制剂（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药：西沙必利10mg tid或qd，并维持治疗。 根据临床分级，轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。,治疗,4外科治疗：内科正规治疗无效或有并发症者可考虑外科手术治疗。 5. 内镜下治疗：内镜缝合术,Barrett食管,各种原因如慢性反流性食管炎引起的食管下段粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代时,称为Barrett食管炎。 Barrett食管与食管腺癌的发生密切相关（约50的食管腺癌由Barrett食管演化进展而来），是食管腺癌的癌前病变。 大约5-10的胃食管反流病患者会发展成Barrett食管，2-5的Barrett食管患者可发展成食管腺癌，Barrett食管发生癌变的危险是正常人的30-150倍。,Barrett食管病理,Barrett食管，多见于慢性返流性食管炎。胃食管交界处上方有胃黏膜上皮（柱状上皮）。左为柱状上皮，右为鳞状上皮。图示典型的Barrett食管黏膜，因有肠上皮化生（柱状上皮内也可见杯状细胞。）,pas染色示barrett食管假幽门腺化生与肠上皮化生。,Barrett食管病理,胃镜显示Barrett食管食管下段的黏膜红斑，也可见孤立的正常灰白色的食管鳞状上皮。,胃镜检查结合镜下取活检是Barrett食管的确诊手段。所以，对于具有反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等胃食管反流病症状的病人，应尽早行胃镜检查。 在治疗上，除了针对胃食管反流病的治疗方法外（纠正反流后部分Barrett食管可以逆转），还可以考虑胃镜下局部治疗。 Barrett食管患者应定期（612个月）接受胃镜检查随访其治疗效果和进展。 对内科治疗无效的患者可以考虑手术治疗。,护理诊断,1慢性疼痛 与胃食管反流致食管炎有关。 2知识缺乏 缺乏有关胃食管反流病病因及预防保健知识 。,护理措施,（一）慢性疼痛 1心理疏导 疼痛发作时可以通过转移注意力，稳定病人的情绪，消除病人恐惧焦虑、忧郁等心理，使病人情绪放松，增强对疼痛的耐受性。,2遵医嘱用药 （1）促胃肠动力药：可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。如莫沙必利、多潘立酮（吗丁啉）等。这类药物疗效有限且不确定，只用于轻症患者或作为与抑酸药合用的辅助治疗。,（2）抑酸药 抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施。,（二）健康教育 1介绍相关知识 如发病原因、临床表现、处理措施及预后，使病人及家属对疾病有正确认识，积极配合医护人员控制疾病。,2改变生活方式 抬高床头1520左右可减少卧位及夜间的反流。睡觉时右侧卧位能使全身肌肉松弛，呼吸舒畅，还能使心脏、肺脏和胃肠的生理功能降到最低限度，这时心脏不受压迫，肺脏呼吸自然，能保证身体在睡眠状态下所需要的氧气。另外，从人体的解剖角度看，胃大弯以及十二指肠、小肠通向大肠的出口都在身体的左侧，因此，右侧卧位也不会压迫这些器官。由于胃的出口(胃幽门)也在左下方，故有助于胃的内容物的排出，有利于消化道内食物由上到下的顺畅运行。故胃溃疡、十二指肠溃疡、各种胃炎和消化功能障碍等患者最好采取右侧卧位。 尽量减少引起腹压增高的因素：如紧束腰带、餐后负重劳动、弯腰等，故衣着应宽松，不穿紧身衣，肥胖者应减轻体重。 因餐后易致反流，应避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。 戒烟禁酒。,3饮食指导 患者应规律进餐，忌饱餐，避免进食使LES压降低的食物：如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。对有食管炎、食管溃疡的病人应避免粗糙及刺激性食物。,4用药指导 维持治疗是预防胃食管反流病复发的重要方法，即有症状时用药，症状消失时停药。质子泵抑制剂是维持治疗效果最好的药物，教会病人识别药物的不良反应，不得随意停药或换药。避免应用使LES压降低的药物及使胃排空延迟的药物。,5随时就诊 病人如出现呕血、黑便等异常情况时应及时就诊，以免延误病情。,本病易反复发作，病程较长，不少病人改变生活方式可使病情得到改善，护士应耐心细致地做好健康教育，使病人坚持配合治疗，调整和改变不良