课件：控制损伤外科.ppt

损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS,创伤是中青年人群的主要致死因素，在非战时，交通事故伤、高空坠落伤等非常多见，常导致严重的多发伤。按照统计依次为四肢损伤、颅脑损伤、腹部损伤、胸部损伤等。如何有效控制多发伤的原发损伤，遏制其恶性进展，提高就治成功率，需要具备一套规范化的处理方法和治疗手段。损伤控制外科技术的提出，为此提供了指南。,一、损伤控制外科的基本理论及观点,所谓损伤控制外科（damage control）一词，最早出自于美国海军，指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力，原指能使受伤的船只安全到达目的地所采取的临时性措施，这些措施有别于正规的修理。严重创伤的患者，身体处于应激状态，原发性的损伤以及身体内环境代谢的紊乱可加重机体损伤，使患者器官代偿能力达到极限。而立即进行的一次性的大规模修复手术，很可能使患者身体不堪重负，成为压垮患者的“最后一根稻草”。,Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡，仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。,此后损伤控制外科（damage control aurgery,DCS）理念初具雏形。随后的大样本临床研究发现，许多严重创伤患者往往死于致死三联征（低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒），而非死于创伤本身，早期贯彻DCS理念，仅行简单控制手术制止出血等问题能够大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理论，并归纳总结出DCS三大基本步骤：（1）施行简单化手术，简化解决相应问题；（2）复苏治疗纠正致死性三联征，稳定患者内环境；（3）有计划地实施精确手术，修复损伤。,二、严重创伤后病理生理改变,各种不同的严重创伤都会引起伤者一系列的应激反应，导致伤者全身各系统器官的复杂变化。Kashuk等提出“血液恶性循环”理论，即患者的生理状况是螺旋状恶化，这一恶性循环的特点是低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三联征（致死性三联征）。致死性三联征将进一步加重大脑缺血缺氧，提升颅内压，加快病情恶性化得进程，终将会导致患者生理机能耗尽而临床死亡。,2.1低体温（1）严重的创伤失血，体液大量丢失；（2）大量快速补液，输入过多低温液体；（3）机体体温调节功能受损等因素均可造成低温状态。低温是严重创伤和继复苏后不可避免的病理改变。低体温指体温35C，可导致全身细胞代谢障碍、严重酸中毒、致死性心律失常、心排出量减低、血管阻力增加、氧离解曲线左移和凝血障碍。,22凝血功能障碍 低体温状态可导致凝血因子、血小板及部分凝血酶等的合成减少，抑制部分凝血机制的进程，导致凝血功能的紊乱。体温每下降1C，凝血促凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（APTT）均显著延长。而且，大量输液后的稀释反应引起血小板及第、因子减少，与低体温呈现协同作用，加剧凝血障碍。在这种状态下，患者根本无条件耐受大规模长时间,的手术，否则将会导致难以控制的弥散性血管内凝血（DIC），以致患者术中或术后死亡，相比之下，行简单有效的较小规模手术能缩短手术时间、减少手术创伤造成的二次打击，可为患者赢得宝贵的喘息时间，为后续治疗或行确定性手术创造了条件。,2.3 代谢性酸中毒 创伤应激、失血、低氧、大量输血、酸性物质产生过多或HCO3-丢失过多，均可引起代谢性酸中毒，患者易发生心律失常、肾功能不全。当PH7.25时体内产生大量乳酸堆积，导致乳酸代谢中毒。研究表明血乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性，24h内乳酸降低者的存活率为100%，而48小时降低者存活率仅为14%。长时间的确定性手术无疑会进一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。,三、DCS在神外领域的应用背景及范围,虽然并非所有的患者都适应DCS，在条件允许情况下，一次性为患者修复损伤解决问题仍是必要的。但临床中经常会遇到一些特殊情况或者一些特殊类型的患者，无法或无条件一次性为患者解决问题，或患者本身无条件来承受大型正规手术所带来的二次打击，因此，在此类情况下，贯彻DCS理念对患者实施紧急救治，意义非凡。,3.1 手术条件欠缺 众所周知，脑细胞非常脆弱，其耐受低氧能力极差，短时间内就可造成脑细胞的不可逆损伤甚至死亡。对急诊开颅手术指正强烈或已脑疝形成的患者，需立即手术挽救患者生命。但在条件不允许，无法行正规开颅手术的情况下，可采取先行简化手术，如迅速开颅清除颅内部分血肿及颅内异物、去骨瓣减压、经颅钻孔置管引流等初步处理，暂时减轻颅内压，缓解脑受压的程度，解出危机生命的脑疝，为患者赢得宝贵的缓冲时间以转院治疗，救治与转运相结合，最大限度地挽救患者生命。,3.2 患者自身条件欠缺 部分严重多发伤患者的器官功能代偿能力已达到极限，虽有强烈手术指征，但患者已无耐受长时间麻醉及手术打击的能力，若冒然手术治疗可能导致患者术中或术后死亡。故要求临川医师在把握手术指征的同时亦需要选择合适的术式，减少手术创伤本身对患者的二次打击，降低患者死亡率。DCS在神经外领域对严重的多发伤救治中尚未形成统一的指南，笔者总结如下：,（1）判断伤情：找出危机生命的主要因素行优先处理，同时积极抗休克、体表活动性出血的止血、骨折的简单固定、血气胸的闭式引流等。（2）控制性手术：在患者机体无法耐受长时间常规开颅手术的情况下，可行控制性手术，如硬膜外及硬模下血肿患者，可快速开颅清除血肿并彻底止血，留置引流管，不需要追求血肿的完全清除；凹陷性颅骨骨折手术指征明显者可先行骨碎片清除，缓解脑受压及保护神经功能，二期再行颅骨修复；,广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症，同时请多科会诊，协同处理相关科室问题。,（4）精确性手术治疗：通过前期的损害控制及ICU复苏治疗，患者生命体征相对平稳，各器官的耐受潜能得到较大的提高，有耐受常规开颅手术或其他器官损伤修复手术的能力，在有必要的情况下，可行精确性修复手术治疗。,总而言之，临床救治的目的在于切断疾病的恶性循环进程、解除致死性高颅压及脑疝的威胁、最大限度地抢救患者生命及保留患者的神经功能。而DCS所倡导的前期实施简化手术，减缓二次手术对患者致命性打击的理念正好与临床危重患者的救治思维相符合，可提高救治成功率，值得临床应用推广。,四、严重腹部创伤的损伤控制性处理策略,严重的腹部创伤，一旦机体在低温、酸中毒和凝血障碍三者之间形成恶性循环，患者即处于生命极限状态，此时不能忍受长时间的确定性手术的能力，最后通过确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者的生命。,1 腹腔实质性脏器损伤 1.1肝脏损伤：绝大多数钝器伤导致的肝损伤都较轻（或级），因此此类病人暂不需要紧急手术，而只需要严密观察生命体征。非手术治疗包括CT引导下穿刺引流、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超过三分之二的严重肝损伤（、级）伴血流动力学不稳定的病人仍需要接受急诊剖腹止血。按照损伤控制外科的原则，手术的主要目的是为了止血，具体措施包括：肝周纱布填塞、pringle手法控制肝门三要件、较少使用的心房和腔静脉分流等。,在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手术野暴露良好的情况下做准确止血。如出血点隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫直接填塞，压迫止血。,在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手术野暴露良好的情况下做准确止血。如出血点隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫直接填塞，压迫止血。,1.3 胰腺损伤：胰腺损伤占腹部外伤的5%-7%，是否合并主胰管的损伤是决定胰腺损伤预后的主要因素。早期死亡的发生多与合并有腹部血管损伤有关，后期死亡多与脓毒症有关。按照损伤控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺损伤最主要的术式选择。在血流动力学不稳定、全身炎性反应很重的情况下，对胰腺损伤的病人行胰十二指肠切除是非常冒险的。很多病人不能耐受如此大的手术创伤，而在简单止血、放置有效引流管后回到ICU，积极纠正内环境紊乱，待生命体征得到改善后再行确定性手术治疗。,我们在原有的方法上加用了冲洗与负压吸引，称之为“三明治”填塞法，取得了：（1）从返流冲洗液瓶中观察到止血的效果；（2）将渗出的血液、液体等引流到体外，减少了血肿 与感染的形成；（3）明显降低了感染的发生率，纱布填塞的时间可延长至5d以上；（4）由于生理盐水不断的滴入，纱布呈湿润状态有利于肉芽组织的形成，减少移除纱布时黏着的组织创面再次出血。,填塞止血除有直接压迫止血的优点外，还可以在出血暂时控制后，行选择性动脉造影，以明确止血点是否被控制或寻找出血部位进一步止血措施，如栓塞或再次手术对止血点作确定性处理。对合并有主胰管横断的病人，通常推荐行远端胰腺部分切除联合脾切除，而不是做复杂的胰肠吻合术，其原因在于近段剩余的胰腺实质足够能避免术后可能会出现的胰腺功能不足。,2 腹腔空腔脏器损伤 2.1对复合伤合并有结肠损伤的病员，按照损伤控制性外科的理念，行肠造口术、腹腔开放，控制腹腔感染，后将病人转至ICU行生理功能的纠正，最后行确定性手术。这一策略代表了目前严重结肠损伤后治疗的主流。Ott等回顾分析174例结肠损伤的病人其中58例接受肠造口术，另外116例行期肠吻合术，发现期肠吻合术导致高达27%吻合口瘘的发生。,2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染和出血。因此，较小的小肠损伤可用可吸收线快速修补破口。整个小肠多发性破裂或横断时，是行期肠切除吻合还是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议。,3 腹腔血管损伤 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面，血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手术做得再完美，对病人的预后都是无效的。,针对腹腔不可结扎的大血管，如腹主动脉、门静脉、肠系膜上动脉、髂外动静脉的损伤，按照损伤控制外科的原则，可在血管断端插入临时分流管，同时解决止血和维持远端肠管血供两个重要的难题。送到ICU，积极纠正内环境紊乱，待病情平稳后，再行确定性的血管吻合术，恢复解剖学的完整性。针对腹腔可结扎的血管，如髂内动静脉的损伤，可快速地通过外科结扎的方法来达到止血的目的。对肝后下腔静脉损伤，一般地为防血肿进一步增大，按照损伤控制外科的原则，首选肝周填塞纱布止血，待出血停止、生命体征得到纠正维持后再移除纱布。填塞无效时，可选用胸管或气管插管作心房-下腔静脉分流手术，其死亡率仍高达50%-80%。,五、损害控制外科技术在严重多发骨折中的应用,1、DCS纳入标准：酸中毒PH7.3；体温35.0C；凝血障碍凝血酶原时间（PT）16s，部分凝血酶时间（PTT）50s；复苏中血动力学不稳；内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；大量失血，预计输血超过10u。满足其中一项时均应采取DCS策略。,2、治疗 根据DCS的理论将损害控制分为3个时期：第1期：控制严重大出血，快速去除污染，简化手术。比如开放性骨折给予急诊清创，同时给予持续骨牵引。闭合骨折给予石膏或支具外固定或骨牵引或皮牵引。骨盆骨折大出血者采取了髂动脉切断术，骨盆严重不稳定者采取早期骨盆外固定支架术。血气胸者给予负压引流管引流。肝脾破裂者给予肝脾切除或非手术治疗。膀胱尿道损伤者实施膀胱造口，部分可以考虑后期后尿道重建。第2期：ICU的复苏与调整生理状态。主要调整凝血功能、酸中毒，维持患者的呼吸通畅。第3期：若生理条件允许，应该实施延期的骨折稳定性复位与内固定处理。总结为损害控制外科理念的3个阶段原则：第1：行应急简化手术；第2：ICU复苏恢复体能；第3：进行确定性手术。,3、DCS的适应症 有学者把多发伤临床状态分为4种：稳定的、临界的、不稳定的、濒死状态。其中稳定患者仍然适用早期全面处理（ETC）,而损害控制主要应用于不稳定及濒死状态患者。 Asemio等提出了术中判断是否采取DCS的标准：PH7.2；碱剩余（BD）15Meq/L；体温34C；含有少量血浆的血输注量4000ml；全血输注量5000ml；所有复苏补液量12000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCS策略。,4、损害控制外科技术的主要步骤 严重创伤患者的急救，应从事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重患者保温。患者到达急诊室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的患者，应静脉输入温热的液体和血液。在复苏初期即应决定做DCS，较在术中才决定采取这一方案要好。在临床实践中需要掌握应用DCS的适应症。,严重损伤后机体病理生理改变的基础就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任务。对四肢开放性骨折、颅脑损伤可以首先加压包扎故帝国，明确出血点者，给予结扎止血；对于腹腔脏器损伤，发现有大出血可以应用填塞止血、肝气囊导管填塞等方法。,简化术后进入ICU，重症监护这一步骤是整个抢救过程的重点，当出血和污染控制后，患者被送入ICU继续复苏和监护，应重点针对致命三联征（即低体温、凝血功能障碍和酸中毒）进行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。相对于凝血功能障碍和严重酸中毒，体温的尽早恢复显得更为重要。应从救治起始时开始，包括术中都应重视保温。因为正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链反应的关键，只有中心体温超过35C，才可能出现正常的凝血功能。临床上常常选择乳酸水平2.5mmol/L、碱剩余4mmol/L、中心体温35.0C、凝血酶原时间国际标准化比值（INP）1.25，作为复苏的终点。,确定性手术复苏是为了提高二次手术的存活率，但复苏时间难以确定。Johnson等认为，在第一次救命手术后24-48h的“窗口期”是实施第2次计划性手术的最佳时机。因为患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MOSD）尚未形成，在此时进行确定性手术可有效地降低术后患者的病死率。确定性手术主要目的是四肢骨折的内固定手术，去除外固定、实施血管、神经重建等。,六、多学科协作，提高血流动力学不稳定骨盆骨折的救治水平 血流动力学不稳定骨盆骨折的死亡率可高达10%-40%，随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，其处理充满挑战，也存在着争议。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制问题，而70%以上的此类病人有动脉损伤出血而且往往难以处理。处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队，处理的流程包括了诊断性评估、液体复苏策略、无创性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部评估和腹膜外填塞、无损伤血管钳钳夹、经皮穿腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗、损害控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤等关键性决定等内容。,七、严重胸外伤治疗分析、,1、严重挫伤、肺爆震伤、连枷胸和ARDS患者应立即行气管插管或气管切开，以呼吸机辅助治疗；呼吸机使用指征：PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg；呼吸频率35次/分或10次/分；严重呼吸肌损伤；重度肺挫伤；严重肺泡通气不足；FiO2300。,2、开放性损伤一旦明确已达胸腔，应立即行剖胸探查； 3、对耐受手术的连枷胸患者，早期行肋骨切开内固定术，可有效减少ARDS的发生和呼吸积极支持治疗时间；外科内固定指征：肋骨骨折合并胸腔内重要神经、血管、脏器损伤，需要急诊剖胸探查者；明显反常呼吸，呼吸循环不稳定者；无法忍受的剧烈胸痛或顽固性胸痛者；分离移位骨折难以愈合者；胸壁软化区面积120cm。,4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一经明确，应积极进行手术修补或纵膈引流术，以避免因纵膈感染而导致的病情加重，失去手术机会； 5、合并截瘫患者多出现咳嗽无力、肺运动减弱等，应尽快早行气管切开，以利于呼出呼吸道分泌物，预防或控制肺部感染； 6、对严重复合伤患者，乌斯它丁等药物的应用对重要器官的保护和功能恢复有益。同时，建立健全的多学科协作机制，才能达到对重症胸外伤迅速、准确、全面的诊断和治疗，提高抢救成功率。,损伤控制性外科强调提高存活率的措施应优于增加死亡率的措施，控制的是过多的、非必需的手术操作对机体所造成创伤，并且快速止血和控制感染比恢复解剖的完整更重要，允许简略性手术、重视重症