课件：血流感染实验室诊断新方法.pptx

二 血流感染与诊断金标准,一 微生物与人体感染,三 全自动血培养技术与临床的联系,提 纲,一 微生物与人体感染,人类共生微生物（正常菌群）：宿主生命早期建立并持续终生，相互受益。,微生物与人体宿主的关系,病原菌： 能引起疾病的微生物,寄居位置改变、 免疫低下、 平衡失调等,共生微生物与病原菌都是人体广义的“感染微生物”，感染结果由微生物与人体之间相互作用的复杂结果来决定。,感染微生物毒力 因子的强弱,感染结局,人体特异性防御机制的强弱,错综复杂 的相互作用,严重感染： 大范围疾病体征,慢性感染： 病态体征或不表现病态,全部清除： 痊愈,三种 结局,事实上，只有很少的微生物能使人体致病！, 外毒素和内毒素： 外毒素是微生物对数生长期分泌的热稳定蛋白质，内毒素是革兰氏阴性菌外膜上毒性脂质部分，引起发热、发疹、恶心呕吐、多器官损害与衰竭等全身症状； 粘附：如肠致病性大肠杆菌； 动力：如细菌的鞭毛； 血清抗性：抗补体对脂多层的溶解，常引起全身性感染； 荚膜：抗吞噬，如新型隐球菌； 细胞内生存：抗吞噬，如鼠弓形体； 酶：能水解宿主细胞组织； 摄取铁的机制：产生溶血素，如流感嗜血杆菌； 抗原变异：引起宿主免疫交叉反应，自身免疫反应； ,了解一下微生物毒力因子, 初级防御： 完善的屏障体系（皮肤、粘膜、纤毛、粘液等）、皮肤脂肪酸积聚、PH高或低、氧张力、正常菌群营养和细胞膜结合位竞争、酶及酸等； 次级防御： 补体、溶菌酶、血液与淋巴液中噬菌素、吞噬细胞、抗体等体液免疫与细胞免疫； ,了解一下人体防御机制,微生物感染中，血流感染常造成严重的后果，死亡率达到32%-54%， 及早明确诊断，便于合理用药和分析提示预后,微生物与人体感染,二 血流感染与诊断金标准,血流感染,血败血症（septicemia） 菌血症(bacteremia） 脓毒血症（fyemia） 真菌血症（fungemia）,泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一类临床综合征。病程 中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速 呼吸急促、皮疹和神志改变等一系列临床症状，严重者可引 起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率较高。,血流感染流行病学资料,全球：1800万病例 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 每年治疗费用： 167亿美金美国 67亿美金欧洲 导致死亡病种排名第十位 每年导致大约40万人死亡 败血症在10年间增加了139 非心内ICU病区最常见的死亡病因 在130万病例中，有78万例发生在ICU病区 Crit Care Med 2001; 29: 1303-10,杀手,感染病原体统计数据,儿童感染,老年 70岁 休克 重大创伤 昏迷 既往抗生素史,机械通气 留置导管 免疫抑制药物 急性肾功能不全 延长ICU时间,血流感染易感因素,病原体因素：超级细菌、耐药菌株 病人因素：基人础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等 医源性因素： * 机体的天然屏医疗手段破坏障 * 镇静 * 各种侵入性镇痛药物对呼吸道感染的影响 * 抑酸剂 * 抗生素滥用操作 境因环素：ICU长期滞留,血流感染易感因素,院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌（90）、真菌、病毒、支原体、衣原体等 ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不动杆菌 金葡菌 真菌 不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌 长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加,血流感染常见病原体,血流感染常见病原体,感染源、感染途径： 外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染,血流感染病原体流行病学资料,革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌） 革兰氏阴性菌感染没有变化 厌氧菌/混合感染呈下降趋势 分枝杆菌血症呈上升趋势 儿科感染中凝固酶阴性葡萄球菌感染升高 医院获得性感染升高,ICU获得性感染,肺炎 47%,下呼吸道感染 18%,血流感染 12%,泌尿道感染 18%,其他 5%,欧洲ICU感染流行病学调查： 10038例ICU患者有4501例发生感染(44.8%),Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,内科ICU常见感染的部位,心血管5%,眼耳鼻喉3%,肺炎30%,皮肤软组织3%,血流16%,尿路30%,胃肠道5%,下呼吸道6%,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,外科ICU常见感染的部位,心血管4%,眼耳鼻喉3%,肺炎33%,皮肤软组织3%,血流13%,尿路18%,胃肠道4%,手术切口15%,下呼吸道6%,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,ICU感染,但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45% ICU的医院感染率比一般病房高510倍 ICU的耐药菌分离率高，感染难治 ,血流感染诊断金标准 _ 正确的血培养,血流感染诊断方法,PCT 分子生物技术 荧光原位杂交技术,血流感染其他诊断方法,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: -菌血症、败血症、真菌血症等 -感染性心内膜炎 -临床不明原因感染 -假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜) -脉管导管相关性菌血症 -化脓性关节炎 -肺炎、脑炎 -分枝杆菌感染 ,血培养检测的意义,根据培养结果： 选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型 评价疗效及预后 正确采取感染控制措施 是否隔离 减少院内感染,血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。,血培养检测的意义,血液 腹腔液 腹膜透析液 滑液 ,血培养范围所有“无菌”体液标本,胸腔液 脑脊液 心包液 导管液 ,传统手工培养 不足：培养时间长；培养技术落后，阳性率低；结果判断不易（溶血？浑浊？）；盲种等开放式操作容易污染；易漏检和误检等； 全自动化培养 全面解决手工培养的所有问题！,血培养诊断方法,连续侦测、非浸入性检测技术 （最大限度的降低污染机会和操控人员被感染可能性）,全自动血培养是诊断血流感染最先进的方法！,全自动血培养技术 与临床的联系,全自动血培养检测原理,所有细菌呼吸产生能量 有氧呼吸 无氧呼吸 产生不同量CO2 被“3D” 传感膜捕捉 发 酵,细菌生长代谢与3D传感膜,“3D”传感技术,“3D”传感膜捕捉 三种代谢途径产生CO2,报阳性 （避免漏检）,该技术源于欧嘉隆公司，分为色原法和荧光法传感技术，现分别为梅里埃公司和BD公司所持有； 列入我国“863”计划内项目； “好培养”公司是我国唯一全面掌握色原法和荧光法技术的公司；,“3D”传感技术,四川好培养生物工程有限公司简介,四川好培养生物工程有限公司是由留学英美等国的中外学子和国内资深专家共同创建的中外高新技术合作企业。 注册于四川雅安国家农业科技园，专业从事探针、传感新技术与新材料在微生物领域的应用研究和产品开发。 公司总部和研发中心设在成都高新区生命科技园，技术转化与产品生产基地设在雅安国家农业科技园。,全自动3D血培养瓶系列,色原法,荧光法,优质的血培养瓶除能提高检出率外，还能给采血、运 送、实验室人员提供足够的安全防护！ 至少包括以下要素： “真正”的3D传感膜，全面捕捉CO2 ，避免漏检； “全封闭”式采血、运送及培养设计，保护医护人员自身安全； 优质富含生长因子的培养基； 精确配比的瓶内气体环境； 临床使用便捷，保存方便、材质优良、轻便不碎、便于开盖操作的瓶体设计； 全面中和抗生素等影响细菌生长的毒素，提高检出率；,优质血培养瓶六要素,优质血培养瓶要素 之一,真正“3D”传感膜，符合欧盟技术质量标准！,根据“血培养安全防护”要求： 血培养中的病原菌可能通过呼吸道或直接接触污染操作人员、实验室人员的皮肤、眼或者粘膜引起感染有实验室获得感染的风险,优质血培养瓶要素 之二,暴露的穿刺点,解决办法？,专利 ZL 201320313947.9 安全盖 密封环 取下安全盖 消毒内胶塞 挥干后采血 盖上安全盖 送检 、培养 注意：透明的安全头盖不要扔，采血完后全程盖上！,优质血培养瓶要素 之二,解决办法：安全头盖,优质培养基 按“细胞培养”要求配制； 无“抗”优质动物原料； 富含需氧菌、厌氧菌、真菌 生长因子；,优质血培养瓶要素 之三,精确配比的瓶内气体环境 需氧瓶：10%CO2+90%O2 厌氧瓶：10%CO2+90%N2,优质血培养瓶要素 之四,优质血培养瓶要素 之五,临床使用便捷性 室温保存，稳定保质期长； FDA认证的医药高分子材质瓶体，高强度、高透明度、高气密性、环保材质； “可旋盖”设计，便于阳性瓶放气及转种；,中抗需氧、厌氧、小儿瓶能全面中和吸附抗生素、补体等影响细菌生长的毒素 SPS: 0.35%含量的SPS能中和血液中的补体，提高检出率； 吸附剂能有效吸附移除血液中及培养基中潜在抗菌素，如残留抗生素、补体，溶菌酶，转铁蛋白，Gamma-球蛋白，过氧化物及高温高压消毒而产生的附产物。,优质血培养瓶要素 之六,采用优质的血培养瓶,基础,规范的临床标本采集 (采集时间、 采 血 量、 组 合),关键,提高检出率,血培养临床操作规范,参考标准： 中华人民共和国卫生行业标准 临床微生物实验室血培养操作规范 20120424报批 起草单位：中国科学院北京协和医院 卫生部临检中心 香港医院管理局玛丽医院,参考资料：,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低( 36) 白细胞增多（ 10.0*109/L,特别是“核左移”时），粒细胞减少（ 3.0*109/L ） 休克，寒颤，僵直 皮肤粘膜出血、昏迷、多器官衰竭、血压降低 C反应蛋白、降钙素原（PCT）、1,3-D-葡萄糖升高 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染) 心率异常加快、呼吸频率加快等生命体征改变,采血指征,推荐在寒战或高热高峰前后采集 用抗菌药物之前采集,采血时间,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,采血量,采血量是影响结果的关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml 新生儿0.5ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 血液与培养基比为1:51:10,血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,采血量,注意： “双瓶双侧”原则； 每位患者采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本，血量不足和只做一瓶的，很难解释所得结果；,采血顺序,血量充足患者：先采厌氧瓶，后采需氧瓶 血量不足患者：先足量采需氧瓶，后采厌氧瓶,采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,采血间隔时间,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,血培养采集,消毒 一步法：0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30s（不适用于小于2个月的新生儿），或70%异丙醇消毒后自然干燥。 三步法：75%酒精消毒待干30s1-2%碘酊30s或10%碘伏60s，划圈直径3cm以上75%酒精脱碘或75%酒精消毒62s，挥干不可接触。 采集组合（双侧双瓶原则） 混匀 送检,关于采血的一些问题,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI 3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？为什么？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌 4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？为什么？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,血培养的采集：无菌操作,洗手、皮肤充分消毒 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3%,降低血培养污染率,操作注意事项,皮肤、内胶塞消毒要充分挥发干； 使用前检查培养瓶是否打开过，是否过期； 正确采集血量后，混匀； 及时送检上机，切勿冷藏或冷冻； 注意安全防护，避免获得性感染； 采血：不宜从静脉导管或静脉留置口取血；若从导管设施取血，必需同时静脉取血，以求对比和解释；不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗；不主张换针头入瓶。,一般细菌培养 5d 真菌培养 14d 分枝杆菌 42d 特殊病例需与临床沟通延长培养时间 如新型隐球菌等需大于5d，多数酵母菌5d内可检出。,培养时间,阳性报告 一级报告（初步报告）：报告临床阳性并涂片 二级报告（补充报告）：初步鉴定结果和直接药敏 三级报告（终报告）：菌种名称和标准药敏结果 阴性报告 “血培养经xx天培养阴性” 72h阴性可先初步阴性报告,报告,采血量少：总血量少，采血困难，血液中细菌浓度较高，总采血量不应超过患者总血量的1%； 一般只用需氧瓶，高危情况也考虑用厌氧瓶； 消毒：2个月以下的用70%异丙醇，2个月以上可参考成人的皮肤消毒,儿童血培养,大多为持续性菌血症。 急性心内膜炎应立即进行血培养，用药前30min内做2-3套。 亚急性心内膜炎每隔30min到1h采集一套血培养，进行3套血培养，如果24h内3套全阴性，建议加做一套。,感染性心内膜炎血培养,另专题讨论,导管相关血流感染（CRBSI）,真菌血症与创伤性或消化道溃疡、广谱抗生素应用，静脉营养、插管和免疫抑制有关。 血培养最常见酵母菌是白念珠菌、光滑念珠菌等，多数能在2-5d检出，某些需要更长时间。双相真菌需要4周时间。,真菌血症,影响培养基PH值和CO2分压改变的因素也会引起高敏感度的传感膜变化而报阳。 采血量过多，血中携带CO2和血细胞代谢加强，导致假阳性； 白血病人； 酸碱失衡病人； ,假阳性分析,假阴性分析,仪器报告阳性的标本，但常规转种