型糖尿病胰岛素治疗进展().ppt

2型糖尿病的胰岛素治疗,概述,当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，在2000 年全球有糖尿病患者1.51 亿，而目前全球有糖尿病患者2.85 亿，按目前速度增长的话，估计到2030 年全球将有近5 亿人患糖尿病。,概述,2008 年，卫生部中日友好医院杨文英教授等调查结果显示，在中国20 岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。而糖尿病前期的比例高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。,概述,糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010 年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005 到2015 年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。,糖尿病的诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平 糖尿病 mmol/L(mg/dl)* 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多 尿和不明原因的体重下降）加 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间， 11.1(200) 一天中任意时间的血糖）或 2）空腹血糖（空腹状态指至少8 小时 7.0(126) 没有进食热量）或 3）葡萄糖负荷后2 小时血糖 11.1(200) 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT *只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)； IGT：2 小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。,糖尿病的分型,1、1 型糖尿病 a)免疫介导 b)特发性 2、2 型糖尿病 3、其他特殊类型糖尿病 a) 胰岛B细胞功能遗传性缺陷，b)胰岛素作用遗传 性缺陷，c)胰腺外分泌疾病，d)内分泌病，e)药物和化学品所致糖尿病，f)感染所致，g)不常见的免疫介导糖尿病，h）其他与糖尿病相关的遗传综合征 4、妊娠期糖尿病（GDM） 包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,2型糖尿病为什么要用胰岛素治疗？,糖尿病已成为严重影响国人健康与生活的最重要的慢性非传染性疾病之一，但我国控制状况不容乐观，纵向比较血糖控制情况无显著改善。2011年公布现状调查显示，85口服药联合胰岛素治疗的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制未达标（7.0%），糖尿病相关治疗费用中约80用于并发症治疗。,2型糖尿病为什么要用胰岛素治疗？,众所周知，T2DM患者胰岛细胞功能随病程进展逐渐恶化。因此，为取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最终需胰岛素治疗。然而，由于社会、经济和心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此，规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理、提高医护人员的临床实践水平具有重要意义。,胰岛细胞的种类,细胞种类 占胰岛细 分泌物 胞的比例 A细胞 （） 20% 胰高血糖素 B细胞 （ ） 75% 胰岛素、C肽、胰岛素原 D细胞（） 3-5% 生长抑素、少量胃泌素 F细胞（pp） 小于2% 胰多肽,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用释放入血液； 基础分泌量：24单位，进餐分泌量：24单位； 增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动； 细胞的胰岛素分泌主要由葡萄糖介导。,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞受到葡萄糖刺激，在0.5-1分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后下降。 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢而持久的分泌峰，位于刺激后30分钟左右。,影响胰岛素分泌的因素,营养物 葡萄糖：有效刺激阅浓度：4mmol/L,最佳反应浓度范围：5.5-17mmol/L； 氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。 神经系统 植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增加，血糖增高；副交感神经（迷走神经）兴奋，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增加，血糖下降； 中枢神经 神经肽,影响胰岛素分泌的因素,内分泌激素 胰岛激素：胰高血糖素、生长抑素； 胃肠激素：胰泌素、胃泌素、胆囊收缩素、胃抑肽 其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等 药物，如离子通道活性剂： 钾离子通道激动剂（如降血压药）、钾离子通道抑制剂（如磺脲药）、钙离子通道抑制剂（如硝苯地平）、钙离子通道激动剂,影响胰岛素分泌的因素,其它 饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少； 运动：使外周组织对胰岛素敏感性增加，胰岛素分泌减少； 年龄：衰老使胰岛细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应减慢。,何时启动胰岛素治疗？,中华医学会糖尿病学分会在中国2型糖尿病防治指南（2010版）中对胰岛素治疗时机提出如下建议：当两种口服OAD联合治疗仍无法使血糖达标时，可启动胰岛素治疗；对于难以与1型糖尿病（T1DM）相鉴别，或出现无明显诱因体重下降的新诊断T2DM患者也可启动胰岛素治疗。此外，对于OAD和基础胰岛素联合治疗者，若血糖控制不达标，也可启动强化胰岛素治疗方案，如餐时+基础胰岛素一日多次注射或胰岛素泵治疗等。,何时启动胰岛素治疗？,2011年中华医学会内分泌学分会发表的成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识较详细地阐述了胰岛素治疗的合理时机，建议合并以下情况的T2DM患者启动胰岛素治疗：急性并发症或严重慢性并发症；应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；严重合并症，肝肾功能不全；妊娠期间。下列情况适用于胰岛素单药治疗，亦可与OAD相结合：新诊断T2DM，糖化血红蛋白（HbA1c）9.0%且糖尿病症状明显；采用有效的生活方式干预及两种或两种以上OAD次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c7.0）；病程中出现无确切诱因体重下降。,何时启动胰岛素治疗？,早期短程胰岛素强化治疗:让胰岛细胞充分“休息”。 与服用OAD相比，早期短程胰岛素强化治疗能更好地恢复和维持胰岛细胞功能，使更多患者获得长期血糖控制。 中山大学附属第一医院对于新诊断T2DM患者，尤其是血糖明显升高（FBG11.1mmol/L）患者，可首先使用短期胰岛素强化治疗，使胰岛细胞得以充分“休息”，最大限度地挽救剩余细胞功能。,胰岛素分类,自1921年人类首次成功提取胰岛素以来，经历80多年从早期动物胰岛素到生物合成人胰岛素，从普通结晶胰岛素到单组分胰岛素，直到现在的人胰岛素类似物。据不完全统计，国内外有各种胰岛素制剂40余种。从不同角度可将胰岛素分为以下几类。,胰岛素分类,按胰岛素来源分类： 1、动物胰岛素：包括猪胰岛素和牛胰岛素。目前临床常用的为猪胰岛素，是从猪胰腺提取并纯化，其分子结构与人胰岛素仅有1个氨基酸的差别； 2、人胰岛素：如诺和灵30R、重和灵； 3、胰岛素类似物：在结构上与胰岛素存在细小差异，可模拟正常人胰岛素的生理作用，但不改变免疫原性。按作用方式不同分为3大类： 1）模拟餐时峰值胰岛素的类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素等； 2）双时相胰岛素类似物：优泌乐25R、诺和锐30R； 3）模拟基础胰岛素的类似物：甘精胰岛素、地特胰岛素。,胰岛素分类,按作用时间胰岛素分为： 超短效胰岛素：目前常用制剂包括门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐 ）。其特点是吸收速度快，起效迅速（10-20分钟），作用持续时间短（最大作用时间为注射后13小时，降糖作用持续35小时 ）。所以它的作用主要是用来替代餐时胰岛素的，能更加有效地控制餐后血糖。需要注意的是，用药10分钟内必须进食，否则会出现低血糖。 短效胰岛素：包括动物来源的普通胰岛素，重组人胰岛素：诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、万苏林。属于目前最常用的剂型。主要作用也是用来替代餐时胰岛素的，一般半小时内起效，作用高峰2-4小时，作用持续时间大约5-8小时。它一般需要餐前30分钟皮下注射。其缺点是餐前30分钟用药不易把握，血糖波动较大。,胰岛素分类,按作用时间胰岛素分为： 中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素，指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中，包括动物来源的低精蛋白锌胰岛素；重组人胰岛素：诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、万苏林N。起效时间1.5-4小时，作用高峰时间6-10小时，作用持续约12-14小时。中效胰岛素最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给药，以控制空腹血糖。其缺点是有峰值而易于产生夜间低血糖，往往需要睡前加餐。 长效胰岛素：目前国内使用的是甘精胰岛素（来得时、长秀霖）、诺和平（地特胰岛素） ，具有长效、平稳、无峰值的特点，是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种。皮下注射起效时间为1.5小时，较中效胰岛素慢，有效作用时间达22小时左右，同时几乎没有峰值出现。最近FDA批准 Amylin制药公司每周注射一次的 胰岛素Bydureon。,胰岛素分类,另外，较为常用的预混胰岛素，指含有2种胰岛素的混合物，可同时具有短效和中效胰岛素的作用，包括目前常用的诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R、万苏林30R等。一般每日两次皮下注射，分别在早、晚餐前30分钟。诺和锐30（含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物），优泌乐25（25%赖脯胰岛素，含75%中效N）等一般每日两次皮下注射，注射后必须立即进餐。制剂中的短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后高血糖，中效成分持续缓慢释放，以替代基础胰岛素分泌。其优点是使用方便，注射次数相对少，缺点则包括了短效和中效胰岛素的所有不足;而且，由于是预混，因而必须配合更为固定的生活方式，否则易出现低血糖。,我院常用胰岛素种类及用法,普通胰岛素（胰岛素注射液） 赖脯胰岛素（优泌乐） 精蛋白生物合成人胰岛素混合液（诺和灵30R） 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合液（优泌乐25） 甘精胰岛素（来得时）,普通胰岛素（胰岛素注射液）,规格：瓶装400U/10 ml； 用法：一般每日三餐前30分钟，皮下注射，必要时临睡前加注射一次； 注射部位：三角肌、大腿外侧、腹部（脐的左、右、下方5厘米外）； 如血糖较高需要静脉滴注时，必须严格检测血糖变化，当血糖降到13.9mmol/L时停止输入。,精蛋白生物合成人胰岛素混合液（诺和灵30R）,规格：笔芯300U/3ml，装入诺和笔中使用； 主要成分：30%可溶性中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混合液； 用法：1、皮下注射：首选大腿外侧、腹部（脐的左、右、下方5厘米外），也可在三角肌、teng部，但本品绝对不能静脉注射； 2、餐前30分钟注射，一日2次； 3、使用前上下缓慢摇动至少10次，如笔芯中药液少于12U时应更换笔芯； 4、注射完毕后停留6秒钟拔出针头； 5、每次注射后卸下针头，否则当温度变化时有药液溢出，同时空气进入笔芯。 贮存：未使用的产品应冷藏在2-8的冰箱内，不可冷冻，已使用的可放在30 的冰箱内，不超过6周。,甘精胰岛素,规格：一次性注射笔，300U/支； 用法：1、皮下注射：首选大腿外侧、腹部（脐的左、右、下方5厘米外），也可在三角肌、teng部，但本品绝对不能静脉注射； 2、每日1次，最好选择晚上临睡前； 3、使用前上下缓慢摇动至少10次，如笔芯中药液少于12U时应更换笔芯； 4、注射完毕后停留6秒钟拔出针头； 5、每次注射后卸下针头，否则当温度变化时有药液溢出，同时空气进入笔芯。 贮存：未使用的产品应冷藏在2-8的冰箱内，不可冷冻，已使用的可放在30 的冰箱内，不超过6周。,早期启用甘精胰岛素疗效确切,2011年12月4-8日，IDF在阿联酋迪拜召开世界糖尿病会议，进一步证实早期应用甘精胰岛素治疗的疗效和安全性。 在二甲双胍控制不佳患者中，早期单用甘精胰岛素可以有效控制血糖水平，且不增加低血糖事件，应用剂量较小。 前瞻性、观察性研究病例1438例，36%病程短于5年，96.6%加用甘精胰岛素，年龄65.6岁，体重指数30.8kg/m2，HbA1c8.69%，FBG181.7mg/dl，二甲双胍剂量1840mg/日，随访6个月。在治疗3个月和6月后， HbA1c水平下降至7.82%和7.39% ，FBG水平下降至7.99mmol/L和7.24mmol/L。基线时甘精胰岛素平均日用量14.2U，在治疗3个月和6月时增加至19.4U和21.4U。应用甘精胰岛素病例中仅1例发生严重低血糖事件。 因此，在二甲双胍基础上加用甘精胰岛素治疗安全有效。,胰岛素泵持续注射,胰岛素泵是由电脑芯片控制的胰岛素精细输注系统，通过参数设置可精细调节各个时段的基础率（精确到0.5小时）以及餐前输注量，并能对餐前输注量的输注模式和输注波形进行调节，能叫完善地模拟生理胰岛素分泌的模式。 优点： 1、避免反复穿刺，减轻病人痛苦； 2、持续间断自动给药，模拟人体胰岛素分泌，平稳控制血糖； 3、低血糖发生率低； 4、适用于强化治疗、围手术期高血糖病人的治疗。 方法：设置基础量和餐前大剂量。,如何选择胰岛素？,事实上，所有胰岛素均可归为餐时、基础和预混胰岛素中的一类，每种类型胰岛素都有相似的药代动力学特性。 餐时胰岛素包括常规人胰岛素和超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素），皮下注射后起效快，主要用于餐后高血糖。 基础胰岛素包括中效人胰岛素（精蛋白锌胰岛素）和长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素），主要控制空腹和餐前血糖。 预混胰岛素是一定比例的短效（超短效类似物）与中效胰岛素（或与精蛋白结合速效类似物）的混合剂。,如何选择胰岛素？,基础胰岛素联合一种或多种OAD； 预混胰岛素早、晚餐前注射； 餐时+基础胰岛素一日多次注射； 胰岛素泵治疗。,胰岛素剂量选择,初用胰岛素治疗剂量表 T1DM：新诊断：0.3-0.5U/kg d 蜜月期：0.3-0.4U/kg d 应急状态：0.6-1.0U/kg d T2DM：轻、中度病情： 0.5-0.8U/kg d 病情严重或应急状态： 1.0U/kg d,根据治疗方案不同来分配胰岛素剂量,每日多次胰岛素注射：3+1方案：20:20:20:40； 每日2次或3次预混胰岛素：早餐前占2/3，晚餐前占1/3； 基础胰岛素联合OAD：基础胰岛素0.2U/kg d开始，再根据血糖调整； 胰岛素泵治疗：基础和餐前大剂量各占50%。,根据餐前血糖水平调整胰岛素剂量,餐前血糖值mmol/L 餐前胰岛素剂量U 2.8 减4-6 2.8-3.9 减2-4 3.9-7.2 原剂量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-6 16.6-19.4 加8-10 餐前活动量增加 减1-2 餐前活动量减少 加1-2,糖尿病围手术期血糖控制管理,完整的术前评估、充足的营养支持 严密的术中、术后监测 防止急性代谢紊乱的发生 主张全用胰岛素控制血糖 择期手术血糖维持在710mmol/L范围内为宜,手术对糖尿病的影响,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、GLU利用 IR 加重糖代谢紊乱,手术对糖尿病的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解，择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 糖尿病酮症倾向,手术对糖尿病的影响,应激、失血、麻醉及术后用药可使处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加,糖尿病对手术的影响,糖尿病可增加对外科疾病的误诊率 DKA时有急腹症症状、血白细胞总数及中性粒细胞升高， 易与急腹症相混淆 老年糖尿病患者患急腹症时腹部体征可不明显，可能延误诊治 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,糖尿病对手术的影响,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 伤口愈合延迟，易裂开：蛋白质合成能力降低，组织修复能力减弱，伤口不易愈合 慢性血管并发症可因手术加重，手术危险和麻醉意外增加,胰岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,麻醉对糖尿病的影响,巴比妥类药物可与GLUT-1特异性结合，抑制GLUT-1，从而抑制葡萄糖透过血脑屏障 丁卡因（tetracaine）通过促使细胞浆内贮存Ca2+的释放（并非来源于内质网或线粒体），使胰岛B细胞内Ca2+增多、刺激胰岛素释放 一些吸入性麻醉剂可直接抑制胰岛素分泌 麻醉方式亦可对血糖造成影响,全身麻醉对糖代谢的干扰作用大于腰麻及硬膜外麻醉,J Member Biol 1999; 169(1): 45-53 Cell Calcium 1999; 25(1): 59-68,许多吸入性麻醉剂可抑制脑神经元突触膜上的Ca2+-ATP酶活性，兴奋磷脂甲基转换酶1的活性 氟烷麻醉剂可使肥胖患者的血浆胰岛素水平明显升高，但在大多数情况下，此药抑制外周组织对葡萄糖的利用，代谢清除率下降，胰岛素分泌减少,Anesthesiology 1995; 82(5): 1154-1159,麻醉对糖尿病的影响,Postoperative morbidity and mortality in CT surgery patients with and without diabetes,Schmeltz LR, et al. Diabetes Care 2007;30:823-828,Postoperative morbidity and mortality in patients undergoing CABG with and without diabetes,Schmeltz LR, et al. Diabetes Care 2007;30:823-828,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性： 有多大手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性： 低血糖风险使血糖控制欠佳,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，并发症多 手术时间90min和全麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,手术时机的选择,术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。,糖尿病患者术前的血糖管理 治疗方案不变,对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好手术时间小于1小时、局麻、不需禁食、术后进食不受影响 方法： 术前口服降糖药准备，长半衰期药术前13 天停用，改用短半衰期药 短半衰期药手术当天早晨停用 术前可用短效胰岛素或胰岛素类似物准备 手术当天早晨有进食者皮下注射量减少1323 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,中大型手术患者降糖方案 胰岛素应用,指手术时间1小时以上，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食，术后影响迸食。 原口服降糖药者至少在术前3 天改为胰岛素 (可为短效胰岛素或预混中短效胰岛素) 但禁食期间停止餐前皮下注射胰岛素。 以胰岛素作为围手术期控制血糖的主要方法,术中血糖管理,静脉滴注安全、稳定，易调节剂量 双通道的方法，即一通道为胰岛素输注泵持续恒量输入胰岛素，另一通道为含葡萄糖的营养支持，开始每小时测血糖一次，调整输入的胰岛素浓度和速度，血糖稳定后改为每2h测一次。 胰岛素泵,胰岛素泵(CSII),CSII的优势: 使用速效胰岛素，吸收稳定性好 可避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化 不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 血糖调节更快、更好 病人生活更加方便,术中CSII,手术时间2小时者，术中每2h监测血糖，如为心脏等高风险手术予测血糖Q1h； 如为禁食手术，总量减为术前量的1/2-2/3； 手术时间长者，术中予5%GS静滴； 术中血糖控制：5.0-11.0mmol/L,麻醉选择,应根据手术需要具体决定，要尽量避免使用对糖代谢有干扰的麻醉药（如交感神经兴奋剂、抑制剂、乙醚、氯丙嗪、强力镇痛剂等） 吸入性麻醉剂如氟烷、氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠等对血糖干扰小，较为安全 术前用吗啡、阿托品，硫喷妥钠加氧化亚氮（笑气）及氧气吸入的混合麻醉，必要时加用肌肉松弛剂可满足于多种大中型手术的需要,术中血糖管理,50 u RI + 49.5ml of 0.9%saline mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6,术后血糖管理,大中型手术: 术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,术后血糖管理,在静滴胰岛素中，根据血糖水平调整胰岛素浓度和剂量，在输液状态下使血糖维持在710mmo/L，否则血糖会有波动，低血糖和酮症酸中毒这两个极端情况可能发生。应因人而异摸索不同患者、不同时间(白天和晚上)葡萄糖和胰岛素的比例 当患者能逐渐进食时，胰岛素的需要量可能增加，随进食量变化，胰岛素需要量也随之变化，当完全恢复术前进食量时，胰岛素也逐渐恢复原方案和剂量,术后血糖管理,当改为皮下注射时，初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量 可用“三短一长” ，三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰岛素,术后需要重症监护或机械通气的患者： 血糖大于10.0mmol/L者，通过持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。,中国2型糖尿病防治指南（2010版，讨论稿）,每日糖类(碳水化合物)摄入量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK可按241混合葡萄糖( g)和短效胰岛素(U) 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,维持水、电解质平衡，保证足够营养,加用抗生素 有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,防止感染,特殊情况下的围手术期处理,心脏手术 实施体外循环的心脏手术患者需要更大剂量的胰岛素方可有效控制血糖。 为减少血糖波动,最好选择胰岛素持续静脉输注方案,并密切观察血糖的变化。 术后,可以