术后并发症原因课件

冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,2019/4/11,2,当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条由心主动脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。,2019/4/11,3,导管到达冠状动脉入口后，将会注入显影剂，使血管在X光拍照下清晰显示出来。,2019/4/11,4,气球囊把血管撑开数次以使其复通。当导管进入阻塞部位后，将用充气球囊每充一次气都会比上一次稍多一些，以防过快的充气使血管破裂。,2019/4/11,5,阻塞部位复通后，会在复通部位放置金属支架，以防血管塌陷导致再次的阻塞,2019/4/11,6,PCI并发症危险因素,冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果： A型病变成功率- 85%，轻度危险 B型病变成功率- 60%-85%，中度危险 C型病变成功率- 60%，重度危险,2. 临床因素 高龄70岁； 女性； 伴心力衰竭，AMI，UAP；肾功衰； 左主干病变； 急诊PTCA； 既往实施PCI或CABG；,3.手术器械及技术因素： 器械选择不当 术中操作不当,冠状动脉并发症 穿刺血管并发症 其他非血管并发症,冠脉介入治疗的并发症,介入器械损伤 引导导管：易损伤冠脉口， 引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞， 球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞， 支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂， 联合抗血小板+抗凝，穿刺部位血管并发症增多，,产生机制,主要并发症： 死亡 AMI 急诊CABG,其他并发症： Slow flow, No flow 冠脉穿孔、心包填塞 大分支闭塞,应重视其预防，识别和紧急处理,冠状动脉并发症：,冠脉夹层,原因 技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急性闭塞 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞 球囊过大，损伤 病变因素： 长病变 (易损伤) 严重钙化 成角45 近端明显迂曲 严重偏心病变,夹层形态分类与预后,夹层类型 形态特征 急性闭塞率(%) A 撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1 B 冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3 C 造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10 D 螺旋型夹层 30 E 新的持续充盈缺损存在 39 F 远端血流慢，已濒临闭塞 69,临床表现（夹层濒临闭塞时）,严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低 严重心律失常Vf、心室停搏 严重低血压 -冠脉近端或起始部闭塞所致,紧急处理对因,引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架 引导钢丝损伤-先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架 球囊扩张损伤-立即植入支架（首选） 长时间球囊低压扩张已不用 灌注球囊特殊情况下使用 升压药，如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器,冠脉血栓形成,原因： 技术因素：肝素量不足，ACT250秒;PTCA致内膜损伤、撕裂； 病变因素：血栓性病变存在， 如AMI，UAP的病变。,模糊，不干净（haziness)； 充盈缺损； 迅速“长大”的充盈缺损。,治疗,机械方法（因常常合并有夹层） 球囊扩张 支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者） 药物溶栓（血栓量大时） 球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物 血小板GPb/a受体阻滞剂 对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板,预防,术前：ASA+波力维 术中：肝素足量，ACT300秒 术后：ASA+波力维 +肝素,冠脉痉挛,原因： 引导导管、钢丝的机械刺激 PTCA球囊或支架的刺激 病变处血管舒缩功能失调,治疗 NTG 0.2mg IC， 10-20ug i.v. 异搏定 0.2mg IC 合心爽 3-5mg IC,预防,术前：钙拮抗剂，NTG i.v. 术中：操作要轻柔 NTG 10-20ug 静脉输注 术后：钙拮抗剂，NTG i.v.,无血流现象,定义： 无血流 (No flow)现象：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象； 慢-血流(Slow flow)现象：指血流为TIMI II级,发生率为1-5。,机制： 旋磨碎屑栓塞 血栓病变血栓栓塞 气栓 微小动脉栓塞和/或痉挛 -微循环功能障碍有关 治疗： NTG、异搏定等 冠脉内推注动脉血(气栓时),冠脉破裂、穿孔,原因 CTO病变，硬钢丝穿出血管末梢 球囊、旋磨头和DCA等器械过大穿孔 CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂,表现,造影剂渗入心肌 造影剂外渗，进入局部心包腔 造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞： 血压持续下降 对升压药物无反应 心率增加,紧急处理,球囊封堵 IC少量鱼精蛋白、凝血酶 植入带膜支架 扩容、升压 心包穿刺引流 心包切开引流术 急诊心外科手术,预防,非CTO病变，首选软钢丝； 硬钢丝避免去远端末梢 CTO病变时，避免硬钢丝到血管末梢，随时注意钢丝远端 扩张CTO病变时，应确认在真腔内 球囊等器械避免选择过大,边支血管闭塞,定义： 指PCI过程中冠脉病变分支血管血流消失的现象。 X 线表现治疗部位分支血管无造影剂充盈。 分支闭塞较常见,小分支闭塞可无缺血症状,大分支闭塞则可引起严重的后果如AMI、急CABG或死亡。,大分支闭塞,原因：分叉病变植入支架 预防： 双钢丝技术保护分支 必要时，行Kissing Balloon法扩张 治疗：经支架送入钢丝，再扩张,穿刺血管并发症,夹层 血栓形成或栓塞 出血、血肿,穿刺部位出血 表现：出血 假性动脉瘤 血肿 动静脉瘘 腹膜后出血或血肿 原因：穿刺部位过高、过低、血管损伤、 抗凝过度、压迫止血不当,2019/4/11,34,出血或血肿 原因 1）术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍 2）拔管后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过早下床。 处理 1）术前术后做好宣教，以取得患者配合 2）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。 3）拔管后4-6 h术肢伸直制动，卧床24 h，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。,腹膜后出血或血肿 危险、失血量大，不易被发现 多有失血性休克 需紧急输血 治疗：扩容升压输血压迫止血 （或外科修补） 预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要 过高,假性动脉瘤 拔管后13天形成 瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾向， 有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音 原因：1）穿刺口压迫移位 2）患者提早移动术肢，导致加压器或弹力绷带移位所致。3）穿刺部位偏低，不易压迫止血 拔管止血不当,2019/4/11,37,处理 1）术前后强调术肢伸直制动的重要性，以取得患者的重视与配合 2）术后术肢伸直制动4-6 h，卧床24 h。 3）听诊有无血管杂音，血管超声下看有无活动性出血 4）予加压器或弹力绷带重新加压包扎24 h并延长卧床时间。 5）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。,2019/4/11,38,动静脉瘘 原因：同时穿破动脉或静脉造成瘘管。 处理 1） 严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况 2） 血管超声下定位瘘口位置，重新加压。本例患者经重新予加压器加压60h，卧床72h后动静脉瘘治愈，血管超声示瘘口封闭。,其他非血管并发症,低血压 冠脉急性闭塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 肾功能损害 支架脱落 过敏反应,冠脉急性闭塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞,术中、术后低血压 应予高度重视,产生机制 低血容量：与禁食水、造影剂利尿和术中失血 有关 血管扩张：血管扩张剂的应用如NTG过量和 血管迷走反射等 严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血肿和急性肺栓塞,心包填塞,心包填塞在冠脉造影术中少见,但在心脏和冠脉介入治疗中不少见,约占0.5-1。主要是由于僵硬的导管、钢丝对心房、室壁和冠脉损伤、穿孔所致。表现为进行性低血压(9060mmHg),心动过速且对扩容和升压药(多巴胺)起始有反应,后来反应差。床旁超声多普勒检查发现大量心包积液征有确诊价值。 治疗: 一旦发现应立即行心包穿刺引流,或请外科行心包切开引流。 预防: 在于操作轻柔和技术熟练,贵在早期发现(术后低血压时都应想到此并发症)和及时处理。,急性肺栓塞,急性肺栓塞作为冠脉造影后的并发症可能不少见, 典型的临床表现是首次下床特别是入厕排便后突发心悸、气短或晕厥,测血压降低(后可升高),心率快,可有紫绀。ECG可见典型的SIQIIITIII或右束支传导阻滞。冠造后并发急性肺栓塞的机制可能是在原有深静脉血栓的基础上卧床,加压包扎局部影响了静脉回流,有新鲜血栓形成,在解除包扎后,特别是下地行走或入厕大便用力后静脉内血栓脱落引发肺栓塞； 治疗:一旦发现并确诊为急性肺栓塞,应立即给予溶栓治疗，成功率高。 预防: 关键在于穿刺部位加压包扎切忌过紧,并避免直接压迫静脉；对过去有过深静脉炎史或有过肺栓塞史患者,应改从经挠动脉途径行冠状动脉造影和介入。,2019/4/11,44,拔管综合征 表现 心动过缓，回心血量减少，发生休克，血压迅速下降，心率迅速减慢，如抢救不及时可造成死亡。 护理 1) 注意拔管前给患者做好解释，缓解其紧张情绪。 2)拔管时密切观察患者生命体征及神志变化,准备好急救药品及物品。,血管迷走反射,血管迷走反射(Vasovagal reaction)最为常见,约占3-5。表现为血压降低(9060mmHg),心率进行性减慢(80-70-60-50-40或以下)、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。 紧急处理：阿托品静注；多巴胺静注, ；快速补液, 抬高双下肢；多巴胺维持静滴。 预防：1、消除患者的紧张和焦虑,并给予镇静剂如安定10mg肌注；2、穿刺血管应充分局麻,无疼痛刺激；3、拔管前应充分扩容,充分局麻无痛,同时行心电、血压监测；4、拔管后1-2小时内特别是10分钟内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化,以及时发现和处理血管迷走反射。,肾功能损害,肾功能损害是较为常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约5的患者有一过性Cr升高1mg/dl.这主要是造影剂的肾毒性作用所致,其机制尚不清楚,可能与血管收缩功能紊乱、肾小球对蛋白的通透性增加和肾小管损害或堵塞有关。 冠造后肾衰的另一个少见原因是胆固醇性肾栓塞,发生率约0.15,多见于严重动脉粥样硬化的患者,常伴有外周动脉栓塞的证据(如皮肤紫色的淤斑,腹痛、足痛和足趾末端发紫), 肾功能损害往往发展缓慢,多在术后数周到数月。肾活检可确诊,治疗是支持性的。,2019/4/11,47,造影剂肾病预防及护理： 1术前健康宣教 向病人及家属介绍PCI的相关知识，以获得其积极配合。 2 术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，以1ml/(kg.h)的速度静脉输注，持续至造影后24h。 3造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。 4 观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理。,支架脱落,原因：病变未充分扩张时植入支架 病变弯曲或支架过硬 支架与球囊未紧贴 支架后撤被引导管卡脱 处理：取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出 用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架 伸进球囊，原位植入 再植入一支架将其压扁 预防：病变充分扩张再植入支架 直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架 支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落,导管打折、折断和打结特点,原因：血管过分迂曲，前送、旋转阻力大 导管前送和旋转过度 导管质量差 操作动作过粗 处理：打折解折后拉出 折断套圈套出或手术取出 打结解结、手术 预防：操作轻柔，遇阻力时切忌强行前送和旋转 限制导管重复应用次数,过敏反应,冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。 对过敏体质的患者，术前联合使用激素(强的松20mg