2015重症感染与机械通气儿科呼吸支持策略ppt课件

学术专长：儿童急危重症医学 贵州省“千”层次创新型人才培养对象 遵义市“15851人才精英工程”第二层次人才 中国医师协会儿童重症医师分会第一届委员 中华医学会急诊医学分会第七届委员会儿科学组委员 中华医学会中国小儿急救医学第六届编辑委员会编委 贵州省儿童重症医学医疗质量控制中心副主任委员 中国中西医结合学会贵州省儿科中西医结合学分会副主任委员 中国医学救援协会儿科救援分会儿童意外伤害专业委员会常委 主持国家级课题：1 项;主持省部级课题：3 项;主持地厅级课题：6 项;参与全国多中心课题研究：2 项;发表论文（第一作者）：SCI 3篇， CSCD7篇，省级期刊 12 篇,黄波，儿科学博士，主任医师，硕士研究生导师,1,儿科呼吸支持策略,遵义市第一人民医院 儿科 黄波 2015-11-14,2,Contents,一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、 急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia ）概述 三、儿科呼吸支持策略,3,儿童呼吸功能不全 （ Respiratory Insufficiency，RIS） 呼吸衰竭 （ Respiratory Failure , RF） 急性呼吸窘迫综合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome , ARDS ） 是儿科呼吸专业/儿童ICU最常见/潜在危害极大的疾病。 正确识别及有效的呼吸支持策略处理是阻止其发生心肺衰竭、心脏停博的关键。,一、Summary Of RIS / RF /ARDS,4,是指由于呼吸中枢和（或）呼吸系统原 发或继发性病变，最后引起通气和（或） 换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和 排除CO2功能不能满足机体代谢的需要, 出现缺氧和（或）CO2潴留。,Definition Of RIS RF,5,6,泵衰竭 (pump failure)：由呼吸中枢和（或）周围性呼吸肌功能障碍导致，表现PaCO2升高，继之出现低O2血症，具有气管插管和机械通气的指征。- 中枢性呼吸衰竭 肺衰竭 (lung failure)：由肺部实质性病变所致，表现低O2血症，PaCO2开始正常或降低，选择不同的氧疗可缓解。部分继之因呼吸肌疲劳致PaCO2升高。此时需给予持续正压通气(CPAP)或气管插管机械通气。- 周围性呼吸衰竭,6,Classification Of RF,6,周围性呼吸衰竭：主要为呼吸困难,但呼吸节律整齐 早期：呼吸浅速； 后期：呼吸无力， 中枢性呼吸衰竭：主要为呼吸节律不齐； 早期：潮式呼吸： 后期：抽泣样、叹气样、毕欧呼吸 或者呼吸暂停,凡是呼吸减至8-10次/分提示呼吸衰竭严重；减至5-6次/分，则几分钟之内呼吸可停止！,Lung failure Pump failure 临床表现区别：,7,在海平面、大气压下，静息状态下吸入室内空气,新生儿和婴幼PaO260mmHg,SaO280% 和（或）PaCO2新生儿75mmHg，婴幼儿和儿童50mmHg,诊断为呼吸衰竭。 发绀型先天性心脏病患儿 PaO2 30mmHg，SaO255%,Clinical Diagnosis Of RIS RF,8,ARDS由心源性以外的各种肺内、肺外致病因 素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 肺内直接损伤因素:严重肺感染，胃内容物吸入，肺 挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等 肺外间接肺损伤因素：全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome ，SRIS）、 脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺 炎，中毒、大面积烧伤，大量输血，DIC等,Definition Of ARDS,9,顽固性低氧血症，呼吸窘迫; 胸部x线显示双肺弥漫性浸润影; 后期多并发多器官功能障碍综合症。 （ Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）,Clinical Manifestation Of ARDS,10,Difference Of RIS 、RF、 ARDS,11,2012年ARDS 柏林最新诊断标准,12,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义(2012),13,Contents,一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、 急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia ）概述 三、儿科呼吸支持策略,14,缺氧（hypoxia ）,定义： 指因组织细胞的氧气供应不足或用氧障碍，从而导致组织的代谢、功能和 形态结构发生异常变化的病理过程。,15,人体各器官的功能活动需要获得能量，能量的获得 需要营养物质的氧化分解，氧化分解需要氧的不断 供应；氧是维持人类生命所必需的物质，但人体内 氧 的贮备极少。 人体代谢所需的氧靠呼吸器官不断地从空气中摄取，并借助血液系统和循环系统的功能运往全身供器官 和组织利用。,氧气对人体的作用,16,氧气摄入和二氧化碳排出示意图,17,缺氧类型,根据病因和血氧变化的特点，分为四种类型：,18,O2,O2,O2,Hb,O2,O2,供氧过程,利用氧,1,低张性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,19,低张性缺氧（hypotonic hypoxia）,原因：,吸入气氧分压过低 肺通气、换气功能障碍 静脉血分流入动脉,血氧指标的变化：,PaO2 动脉血氧含量 SaO2 血氧容量正常或 皮肤粘膜,发绀,定义：以动脉血氧分压降低、血氧含量减少为基本特征,20,血液性缺氧（hemic hypoxia）,定义：血红蛋白含量减少，或血红蛋白性质改变，使血液携氧能力降 低或与血红蛋白结合的氧不易释出所致的缺氧。,原因： 血红蛋白含量减少 贫血 一氧化碳中毒 血红蛋白性质改变 血红蛋白与氧的亲和力异常增高,PaO2及SaO2 正常 血氧容、含量 皮肤粘膜,少发绀,樱桃红或鲜红色,棕褐色（肠源性发绀）,血氧指标的变化：,21,循环性缺氧（circulatory hypoxia）,定义： 由于组织血流量减少导致供氧量减少引起，又称为 低动力性缺氧。循环性缺氧还可分为缺血性缺氧 （由于动脉供血不足所致）和淤血性缺氧（由于静脉 回流受阻所致）。,原因：,全身性循环障碍 心衰、休克 局部性血液循环障碍 动脉硬化、血栓形成,血氧指标的变化：,PaO2 SaO2、血氧容量及血氧含量均正常，动静脉血氧含量差,紫绀,皮肤粘膜,22,组织性缺氧（histogenous hypoxia）,定义：组织、细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧,原因： 药物对线粒体氧化磷酸化的抑制、损伤； 维生素 B1 、 B2 、尼克酰胺是机体能量 代谢中辅酶的辅助因子，这些维生素缺乏 导致呼吸酶合成减少, 组织细胞对氧利用 和ATP生成发生障碍。,血氧指标的变化：,PaO2 、SaO2 、血氧容量及血氧含量均正常，动静脉血氧含量差 皮肤粘膜,红色或玫 瑰红,23,Contents,一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、 急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia ）概述 三、儿科呼吸支持策略,24,对大部分RIS 、RF、 ARDS患者实施阶梯呼吸支持策 略能成功的解决其对呼吸支持的要求。 策略A（第一步）：预防呼吸衰竭采取不需呼吸 机的呼吸支持(氧气疗法) 策略B （第二步）： 需要呼吸机的呼吸支持 机械通气(常频、高频) 体外膜肺氧合 ( Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）,Respiratory support strategies Of RIS 、RF、 ARDS,25,RIS 预防呼吸衰竭重要的步骤 治疗基础疾病 保持呼吸道通畅、正确体位，减少通气负荷；减少呼吸功 改善氧合(氧气疗法),阶梯呼吸支持 - 策略A,26,氧气疗法,是指通过简单的连接管道在常压下向气管内 增加氧浓度（FiO2），以提高动脉血氧分压 (PaO2)和血氧饱和度(SaO2)，从而纠正缺氧 的治疗方法 ，简称氧疗。,27,氧疗装置,28,普通吸氧方法； 鼻导管法 面罩法 头罩给氧法 特殊吸氧方法 - 持续气道正压 ( Continuous Positive Airway Pressure， CPAP),无创氧疗的方法,29,鼻导管法,优点： 使用方便 耐受良好 活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点： 吸入氧浓度在0.40以下，氧流量 6 L/pm时, FiO2不再增加 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起头痛或粘膜干燥 容易移位,鼻塞：简单、方便、价廉,30,缺点: 吸入氧浓度很难达到高0.50; FiO2也不恒定 影响进食、咳痰 可能导致皮肤刺激,简单面罩：无储气囊、有气孔,优点: 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.40 0.50,简单面罩法,31,头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一 个为出气孔，将氧气流量调整到5-8L/min，则吸入氧浓度可达50-60%。,头罩给氧法,32,头罩给氧法,注意点： 头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。,优点： 不用在鼻腔内 插入导管，也 不必在面部固 定面罩，因此 小儿容易接受,33,普通吸氧方式； 鼻导管法 面罩法 头罩给氧法 特殊吸氧方法 - 持续气道正压 ( Continuous Positive Airway Pressure， CPAP),无创氧疗的方法,34,35,是指在病人有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内均人 为地施以一定程度的气道内正压力（无创、有创：呼 吸机不给病人打气）。 此方法可使呼吸道保持正压，避免肺泡闭合，使一部 分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高 血氧浓度。,持续气道正压给氧,35,持续气道正压氧疗示意图,36,对大部分RIS 、RF、 ARDS患者实施阶梯呼吸支持策 略能成功的解决其对呼吸支持的要求。 策略A（第一步）：预防呼吸衰竭采取不需呼吸 机的呼吸支持(氧气疗法) 策略B （第二步）： 需要呼吸机的呼吸支持 机械通气(常频、高频) 体外膜肺氧合 ( Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）,Respiratory support strategies Of RIS 、RF、 ARDS,37,38,指用机械通气装置（呼吸机）代替（控制）或者辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗等为目的的治疗措施。,机械通气（Mechanical Ventilation）,38,39,39,40,1、确定是否有机械通气指征 2、确定机械通气方式 3、设定机械通气模式及功能 4、机械通气参数设置 5、机械通气参数调节 6、机械通气的撤离,小儿机械通气的策略（步骤：上机六大步）,40,41,呼吸停止或呼吸暂停20秒或呼吸次数减至正常一半以下; 当吸入氧（FiO2）60%,或FiO2100%，Pao260mmHg(8kpa),上升速度10mmHg/h或 Paco2 70mmHg(9.3kpa); 氧分数 250(Pao2/FiO2) 。,1、确定是否有机械通气指征 - 快速判断方法,41,42,控制/辅助； 同步/非同步； 高频/常频。,2、确定机械通气方式,42,43,1、控制/辅助通气： 呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人 呼吸，称控制通气( Control Ventilation,CV）； 有自发呼吸需通气支持者，称辅助通气 （Assistant Ventilation, AV）。,43,44,控制通气方式(CMV） 压力控制通气（PCV） 容量控制通气（VCV）,44,吸气时预设潮气量，达标后即切换为呼气，容量有保证，压力不 保证。其对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷，而对阻力低的 肺泡则充气过度甚至发生高容积伤。应用于大儿童，肺损伤轻者！,容量控制通气（VCV）,45,压力控制机械通气（PCV） 吸气时预设吸气峰压和吸气时间，达到吸气峰压后压力不再升高，吸气继续（即形成吸气平台），直到预定的吸气时间达到后切换为呼气，压力有保证使高低阻力的肺泡均能得到适当的充气，而使肺内分流获得改善；应用于婴幼儿，肺损伤较重。,46,容量控制与压力控制比较,47,48,2、高频/常频： 高频通气是机械通气的一种形式，既应 用60次/分）实 现有效通气交换的机械通气方式。,48,49,50,高频与常规机械通气(CMV)比较 高频通气具有小潮气量、低气道压、低胸内压和呼气末加压呼吸效应，不使肺泡反复启闭，不产生减压力，使肺泡在持续扩张下保持有效通气和换气。,50,高频通气儿科临床应用指征,气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通 气无效的气漏） NRDS或ARDS 腹内压持续增高的疾病，如：NEC 有ECMO治疗的指征 CMV 治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍性疾病(DAD)和 细支气管疾病（SAD） 危重患儿呼吸支持的另一种选择,51,52,四、机械通气参数设置,机械通气参数的选择在呼吸机上进行：呼吸机版面包括控制部分、监视部分和报警部分。 机械通气参数的设置原则按照3N2L原则，即正常频率、正常潮气量（VT）、正常吸呼比(I:E)；低压力、低氧浓度。,52,2019/4/5,53,A.时间参数 1、通气频率（f,单位次/min） 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、VT的大小、死腔率、代谢率、PaCO2目标水平和患者自主呼吸能力等因素。机械通气频率的设置不应过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性PEEP。 儿童应选择接近小儿正常呼吸频率（新生儿30-40次/分；婴幼儿20-30次/分；年长儿16-20次/分）,53,2019/4/5,54,2、Ti（单位s），Te（单位s）,I:E: 呼吸机一般只调节Ti，新生儿0.5-0.6s，婴幼儿 0.7-0.8s，年长儿 1.0-1.2s，成人 0.5-1.5s。 I：E是指一次自主呼吸或机械通气时的Ti与Te比，通常为1:1.5-1:2（50-67%）。I：E调节要考虑呼吸和循环两方面因素，既要使吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不增加心脏循环的负担。,54,2019/4/5,55,B.容量参数 1. 潮气量（Tidal volume，VT）: VT的设置是机械通气时首先要考虑的问题。 容量控制通气时，VT 的目标是保证足够的通气，并使患者保持较为舒适。 呼出气VT较呼吸机设置的VT更为精确，VT 6-8ml/kg是儿童最常用 的范围，呼吸机使用年份较长，加之小婴儿一般使用不带囊的气 道插管，此时漏气再所难免，考虑到机械死腔或漏气因素，可将 VT提高到10-15ml/kg。,55,2019/4/5,56,C.压力参数 1、吸气峰压（Peak inspiratory pressure，PIP；单位cmH2o ） 该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定; 新生儿肺内轻度病变15-18 cmH2o;重度病变20-25 cmH2o 儿童肺内轻度病变20-25 cmH2o; 中度病变25-30 cmH2o ;重度病变30cmH2o,56,2019/4/5,57,D.吸入氧浓度（Fraction of inspired oxygen， FiO2） 机械通气开始时，FiO2 可选为100%，以防止任何可能出现的低氧 血症，机械通气过程中，应根据PaO2测定结果来调节吸氧浓度。 长期吸入高浓度氧对肺有毒性反应。因此，通气治疗时的FIO2进 可能的低，应设置使PaO2为新生儿60-90mmHg，而婴幼儿98mmHg。 PaO298mmHg在早产儿会引起眼晶体后增生。,57,2019/4/5,58,通常FiO2 为100%时，吸入时间不应超过30分钟； 为 80%时，吸入时间不应超过12小时； 低于55%时可以长期吸入。,58,2019/4/5,59,五、机械通气参数的调节,机械通气30min后，应根据PaO2、PaCO2和pH值，进一步调整机械通气参数。后根据病情每4-8小时监测血气。,59,60,ARDS患儿呼吸支持策略,ARDS患儿往往表现为顽固的低 氧血症，常规的机械通气策略常 常难以奏效，需要采取特殊的机 械通气策略。,61,小潮气量通气 (Low Tidal Volume) 最佳PEEP选择 允许性高碳酸血症 (PHC) 高频通气 肺复张手法（RM） 俯卧位通气（PV） 液体通气,肺保护性通气策略,62,ARDS患儿广泛存在肺不张和肺水肿，使肺脏的有效充气容积明显减少，肺内的各不同区域之间存在顺应性差别 常规潮气量（10-12ml/Kg）通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，必然使萎陷重的肺区域通气量少，而损伤较轻的肺区域产生过度扩张，导致或加重肺损伤 低潮气量通气策略：潮气量设定6-8ml/Kg，以避免VALI的发生。,小潮气量通气 (Low Tidal Volume),63,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,ARDS net: 小潮气量通气,64,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.007,39.8%,31%,ARDS net: 小潮气量通气病死率的比较,65,ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的容积损伤中具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。 PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减小因剪切力造成的肺损伤。,最佳PEEP选择,66,Amato M, et al. N Engl J Med. 1998.,PEEP: ARDS患者预后,67,Barbas V, Carmen Silvia C. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution. Crit Care Med 2003; 31(4) Supplement: S265-S271,PEEP: ARDS患者预后,68,如何选择最佳PEEP,过低 - 肺泡再度塌陷 过高 - 肺泡过度膨胀 - 肺损伤,69,PEEP一般设定方法： ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择，有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式。,70,根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP！静态肺顺应性曲线法准确可靠，曲线低位转折点不易获得！,71,PEEP的设置无固定数值。在实际应用时，应选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。 儿童一般从低水平（ PEEP 3-5cmH2O, FiO2 0.3-0.5）开始，逐渐